PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PETUNG

JL.NEGARA KM.18 KEC.PENAJAM KODE POS 76144 TELP.0543 - 5232949

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : /PKM-pt/TU/SKD/111/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter pada puskesmas petungkecamatan penajam ad
adalah Dokter yang berkedudukan pada pusat kesehatan masyarakat petung kecamatan
penajam pasir utara ,dalam menjalankan kewajiban dengan mengangkat sumpah yang
diucapkan sewaktu menerima jabatan ,menerangkan bahwa saya telah memeriksa seorang:

Nama : Nurul Yatimah, Amd. Keb

Tempat Tgl Lahir : Abung, 15 Februari 1976
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bidan Puskesmas Petung
Alamat` : Petung Rt.07 Kec. Penajam
Permintaan : Yang bersangkutan
Dengan surat tanggal :-----
Nomor : ---
Selanjut berpendapat pada hari ini yang diperiksa :CUKUP SEHAT
TIDAK SEHAT
Untuk :

PERSYARATAN PERPANJANGAN SIM

Yang termaasuk dalam klase :Tanpa klasifikasi dari lampiran A.Ikeuringsreglement.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.
Catatan :
1.Surat keterangan ini hanya Dikeluarkan : Petung
Berlaku selama 3(tiga( bulan Pada tanggal :23 Januari 2013
2.Golongan darah B
3 Coret yang tidak perlu Dokter yang memeriksa,
 Tinggi badan :156 cm
 Berat badan : 65 kg
Tekanan darah :120/80mmhg

dr. Debi Septiawati

Nip. 197909072010012007
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PETUNG

JL.NEGARA KM.18 KEC.PENAJAM KODE POS 76144 TELP.0543 - 5232949

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : /PKM-pt/TU/SKD/111/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter pada puskesmas petungkecamatan penajam ad
adalah Dokter yang berkedudukan pada pusat kesehatan masyarakat petung kecamatan
penajam pasir utara ,dalam menjalankan kewajiban dengan mengangkat sumpah yang
diucapkan sewaktu menerima jabatan ,menerangkan bahwa saya telah memeriksa seorang:

Nama : LULUK ILMAKHUN

Tempat Tgl Lahir : Jember,07-07-1994
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat` : Giripurwa Rt 008 Desa Giripurwa
Permintaan : Yang bersangkutan
Dengan surat tanggal :-----
Nomor : ---
Selanjut berpendapat pada hari ini yang diperiksa :CUKUP SEHAT
TIDAK SEHAT
Untuk :

MEMBUAT SIM
Yang termaasuk dalam klase :Tanpa klasifikasi dari lampiran A.Ikeuringsreglement.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.
Catatan :
1.Surat keterangan ini hanya Dikeluarkan : Petung
Berlaku selama 3(tiga( bulan Pada tanggal : 3 April 2013
2.Golongan darah B
3 Coret yang tidak perlu Dokter yang memeriksa,
 Tinggi badan :139 cm
 Berat badan : 40 kg
Tekanan darah :110/70mmhg

dr. Debi Septiawati

Nip. 197909072010012007
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PETUNG

JL.NEGARA KM.18 KEC.PENAJAM KODE POS 76144 TELP.0543 - 5232949

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : /PKM-pt/TU/SKD/111/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter pada puskesmas petungkecamatan penajam ad
adalah Dokter yang berkedudukan pada pusat kesehatan masyarakat petung kecamatan
penajam pasir utara ,dalam menjalankan kewajiban dengan mengangkat sumpah yang
diucapkan sewaktu menerima jabatan ,menerangkan bahwa saya telah memeriksa seorang:

Nama : Sudarmadi
Tempat Tgl Lahir : Tulung agung,02-05-1972
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat` : Petung Rt 007 kelurahan Petung
Permintaan : Yang bersangkutan
Dengan surat tanggal :-----
Nomor : ---
Selanjut berpendapat pada hari ini yang diperiksa :CUKUP SEHAT
TIDAK SEHAT
Untuk :

MEMBUAT SIM
Yang termaasuk dalam klase :Tanpa klasifikasi dari lampiran A.Ikeuringsreglement.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.
Catatan :
1.Surat keterangan ini hanya Dikeluarkan : Petung
Berlaku selama 3(tiga( bulan Pada tanggal : 3 April 2013
2.Golongan darah B
3 Coret yang tidak perlu Dokter yang memeriksa,
 Tinggi badan :160 cm
 Berat badan : 60 kg
Tekanan darah :120/80mmhg

dr. Debi Septiawati

Nip. 197909072010012007
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PETUNG

JL.NEGARA KM.18 KEC.PENAJAM KODE POS 76144 TELP.0543 - 5232949

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : /PKM-pt/TU/SKD/111/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter pada puskesmas petungkecamatan penajam ad
adalah Dokter yang berkedudukan pada pusat kesehatan masyarakat petung kecamatan
penajam pasir utara ,dalam menjalankan kewajiban dengan mengangkat sumpah yang
diucapkan sewaktu menerima jabatan ,menerangkan bahwa saya telah memeriksa seorang:

Nama : Misyono
Tempat Tgl Lahir : Jember,07-07-1967
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat` : Giripurwa Rt 008 Desa Giripurwa
Permintaan : Yang bersangkutan
Dengan surat tanggal :-----
Nomor : ---
Selanjut berpendapat pada hari ini yang diperiksa :CUKUP SEHAT
TIDAK SEHAT
Untuk :

MEMBUAT SIM
Yang termaasuk dalam klase :Tanpa klasifikasi dari lampiran A.Ikeuringsreglement.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.
Catatan :
1.Surat keterangan ini hanya Dikeluarkan : Petung
Berlaku selama 3(tiga( bulan Pada tanggal : 3 April 2013
2.Golongan darah B
3 Coret yang tidak perlu Dokter yang memeriksa,
 Tinggi badan :152 cm
 Berat badan : 50 kg
Tekanan darah :110/70mmhg

dr. Debi Septiawati

Nip. 197909072010012007
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PETUNG

JL.NEGARA KM.18 KEC.PENAJAM KODE POS 76144 TELP.0543 - 5232949

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : /PKM-pt/TU/SKD/111/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter pada puskesmas petungkecamatan penajam ad
adalah Dokter yang berkedudukan pada pusat kesehatan masyarakat petung kecamatan
penajam pasir utara ,dalam menjalankan kewajiban dengan mengangkat sumpah yang
diucapkan sewaktu menerima jabatan ,menerangkan bahwa saya telah memeriksa seorang:

Nama : Sumini
Tempat Tgl Lahir : Blitar,10-071976
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat` : Petung R T 07 kelurahan Petung
Permintaan : Yang bersangkutan
Dengan surat tanggal :-----
Nomor : ---
Selanjut berpendapat pada hari ini yang diperiksa :CUKUP SEHAT
TIDAK SEHAT
Untuk :

MEMBUAT SIM
Yang termaasuk dalam klase :Tanpa klasifikasi dari lampiran A.Ikeuringsreglement.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.
Catatan :
1.Surat keterangan ini hanya Dikeluarkan : Petung
Berlaku selama 3(tiga( bulan Pada tanggal : 3 April 2013
2.Golongan darah B
3 Coret yang tidak perlu Dokter yang memeriksa,
 Tinggi badan :155 cm
 Berat badan : 50 kg
Tekanan darah :110/70mmhg

dr. Debi Septiawati

Nip. 197909072010012007