PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : / /PKM.SOP/

/2019
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD
DENI ARTIKA, SKM
PUSKESMAS
NIP. 198401042005012004
KELEKAR
1. Pengertian Kajian awal pasien dalam catatan medik adalah proses pendokumentasian
informasi yang didapat dari pasien
2.Tujuan Sebagai acuan penetapan langkah-langkah untuk:
a. Sebagai pedoman kerja petugas pemberi pelayanan dalam melakukan
pengkajian awal pasien di Puskesmas Kelekar
b. Mengidentifikasi informasi pasien yang harus dicatat dalam rekam medis
(RM)
3.Kebijakan SK Kepala Puskesmas UPTD Puskesmas kelekar

Nomor : / /PKM-SK/ /2019 tentang Kebijakan Pelayanan Klinis mulai dari

Pendaftaran sampai dengan Pemulangan dan Rujukan
4.Refrensi Undang – undang no 36 tahun 2009 tentang kesehatan

5.Prosedur /
langkah – a. Petugas mengecek biodata rekam medis pasien yang bersangkutan
langkah b. Petugas menanyakan keluhan utama pasien
c. Petugas melakukan anamnesis
d. Petugas melakukan pemeriksaan fisik mengukur tekanan darah dan suhu
menghitung nadi, respirasi rate
e. Petugas menyarankan pemeriksaan laboratorium jika perlu
f. Petugas menyimpulkan diagnosis
g. Petugas menulis terapi
h. Petugas menganalisis tujuan terapi
i. Petugas melakukan penyuluhan kesehatan berdasarkan diagnosa yang
disimpulkan
j. Petugas membubuhi paraf petugas pada rekam medis
6.Bagan alir

7.Hal-hal yang Petugas melaksanakan sesuai dengan SOP

perlu
diperhatikan
8.Unit terkait Poli umum, Poli Lansia, Poli Anak,Poli KIA, Poli Imunisasi, Poli Gigi, Poli
MTBS, Poli Gizi.
9.Dokumen 1.Rekam Medis
terkait 2.Register Pendaftaran

10. Rekaman
Histori No. Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan
Perubahan
 PELAYANAN MEDIS

No. Dokumen : / /PKM.SOP/

/2019
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD
DENI ARTIKA, SKM
PUSKESMAS
NIP. 198401042005012004
KELEKAR
1. Pengertian Pelayanan medis adalah proses pemberian pelayanan kepada pasien sesuai
dengan masalah kesehatan yang dihadapi pasien.
2.Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah petugas untuk melakukan
pelayanan medis.

3.Kebijakan SK Kepala Puskesmas UPTD Puskesmas Kelekar

Nomor : / /PKM-SK/ /2019 tentang Kebijakan Pelayanan Klinis mulai dari

Pendaftaran sampai dengan Pemulangan dan Rujukan
4.Refrensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2015 Tentang Pusat kesehatan
Masyarakat
5.Prosedur / 1. Perawat menerima Medical record pasien
langkah – 2. Perawat memanggil pasien sesuai urutan/antrian
langkah 3. Perawat mencocokan identitas pasie
4. Perawat melakukan pengukuran tanda-tanda vital,bila perlu TB dan BB
5. Dokter melakukan anamnesis
6. Dokter melakukan pemeriksaan fisik
7. Dokter merekomendasikan pemeriksaan penunjang bila diperlukan
8. Dokter memberikan terapi sesuai diagnosis
9. Dokter memberikan terapi sesuai diagnosis.
10. Perawat memberikan rujukan bila tidak mampu di tangani ke Rumah
Sakit
11. Perawat membuatkan surat keterangan sakit untuk pasien yang
memerlukan
12. Dokter memberikan rujukan internal
13. Dokter menulis dan memberikan resep
14. Perawat menuliskan lengkap pemerikasaan dalam buku medical record
pasien
6.Bagan Alir
7.Hal-hal yang 1. Petugas melaksanakan sesuai dengan SOP
perlu 2. Status pasien jangan sampai salah

diperhatikan
8. Unit Terkait Poli Umum, Poli Lansia, Poli MTBS, Poli KIA/KB, Poli Imunisasi,Poli Gigi
9.Dokumen 1.Buku Medical record
Terkait
10.Rekaman
Histori No. Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan
Perubahan
 ASUHAN KEPERAWATAN

No. Dokumen : / /PKM.SOP/

/2019
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD
DENI ARTIKA, SKM
PUSKESMAS
NIP. 198401042005012004
KELEKAR
1. Pengertian Asuhan keperawatan adalah proses atau rangkaian kegiatan pada praktik
keperawatan yang diberikan secara langsung kepada pasien di berbagai
tatanan pelayanan kesehatan.
2.Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan asuhan
keperawatan.

3.Kebijakan SK Kepala Puskesmas UPTD Puskesmas Kelekar

Nomor : / /PKM-SK/ /2018 tentang Kebijakan Pelayanan Klinis mulai dari

Pendaftaran sampai dengan Pemulangan dan Rujukan
4.Refrensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas

5. Prosedur 1. Petugas mempersilakan pasien masuk.

langkah – 2. Pemeriksa melakukan pengkajian dan pemeriksaan fisik yang dibutuhkan
langkah pasien.
3. Pemeriksa menentukan diagnosis keperawatan.
4. Pemeriksa melakukan tindakan keperawatan yang dibutuhkan oleh pasien.
5. Pemeriksa menjelaskan kepada pasien tentang penyakit, pencegahan dan
perawatan penyakitnya.
6. Pemeriksa melakukan evaluasi keperawatan sesuai tindakan yang
dilakukan.
7. Petugas merencanakan kolaborasi dengan petugas lainnya bila dibutuhkan
untuk penanganan pasien secara komprehensif.
8. Pemeriksa mempersilakan pasien untuk melanjutkan pemeriksaan dan
pengobatan dokter, dan atau konsultasi ke petugas lain bila dibutuhkan
kolaborasi.
9. Pemeriksa mencatat semua hasil pemeriksaan ke dalam rekam medis
6.Bagan Alir
7.Hal-hal yang 1. Petugas melaksanakan sesuai dengan SOP
perlu
diperhatikan
8.Unit Terkait Poli Umum, Poli Lansia, Poli MTBS, Poli KIA/ KB, Poli Imunisasi.
9.Dokumen 1.Rekam Medis
Terkait
10.Rekaman
Histori No. Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan
Perubahan
 KAJIAN AWAL YANG MEMUAT INFORMASI
YANG HARUS DIPEROLEH SELAMA PROSES
PENGKAJIAN
No. Dokumen : / /PKM.SOP/
/2019
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD
DENI ARTIKA, SKM
PUSKESMAS
NIP. 198401042005012004
KELEKAR
1. Pengertian Kajian awal yang memuat informasi yang harus diperoleh selama proses
pengkajian adalah suatu proses untuk mendapatkan informasi mengenai
masalah kesehatan yang dialami pasien.
2.Tujuan Untuk menjamin kesinambungan pelayanan terhadap pasien dan mampu
mengetahui riwayat penyakit pasien dengan mudah

3.Kebijakan SK Kepala Puskesmas UPTD Puskesmas Kelekar

Nomor : / /PKM-SK/ /2019 tentang Kebijakan Pelayanan Klinis mulai dari

Pendaftaran sampai dengan Pemulangan dan Rujukan
4.Refrensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas

5. Prosedur 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut

langkah – 2. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk
langkah 3. Petugas menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan dengan
rekam medis pasien
4. Petugas menanyakan keluhan yg dirasakan pasien saat ini
5. Petugas menanyakan berapa lama keluhan dirasakan
6. Petugas menanyakan mengenai riwayat penyakit sebelumnya
7. Petugas menanyakan riwayat makanan dan aktifitas yang sebelum nya
dilakukan
8. Petugas menanyakan adakah riwayat keluarga yang mempunyai
riwayat penyakit yang sama dengan pasien dalam satu rumah
9. Petugas melakukan vital sign pada pasien
 10. Petugas menanyakan mengenai riwayat alergi obat
11. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign ke
rekam medis
12. Petugas menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksa
13. Dokter pemeriksa menanyakan identitas pasien sesuaikan dengn
rekam medis
14. Dokter menanyakan ulang dari anamnesa yg tertulis d rekam medis
15. Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik
16. Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam medis

6.Bagan Alir
7. Hal-hal yang Petugas melaksanakan sesuai dengan SOP
perlu
diperhatikan
8. Unit terkait Poli Umum, Poli Lansia, Poli Anak, Poli KIA/KB, Poli Imunisasi.
9.Dokumen 1.Rekam Medis
Terkait
10. Rekaman
Histori No. Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan
Perubahan
 TRIASE

No. Dokumen : / /PKM.SOP/

/2019
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD
DENI ARTIKA, SKM
PUSKESMAS
NIP. 198401042005012004
KELEKAR
1. Pengertian Triase adalah Memprioritaskan tindakan penanganan pasien sesuai dengan
tingkat kegawatan pasien
2.Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah agar pelaksanaan triase dalam
menangani pasien gawat darurat harus mengikuti langkah-langkah yang
tertuang dalam SOP

3.Kebijakan SK Kepala Puskesmas UPTD Puskesmas Kelekar

Nomor : / /PKM-SK/ /2019 tentang Kebijakan Pelayanan Klinis mulai dari

Pendaftaran sampai dengan Pemulangan dan Rujukan
4.Refrensi 1. Undang-undang Nomor : 36 Tahun 2009 tentang kesehaatan

2.Perraturan Menteri Kesehatan Nomor 1483 Tahun 2010 tentang

standar pelayanan Kedokteran

3.Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 856 Tahun 2009 tentang

Pelayanan gawat darurat
5. langkah – 1. Petugas menerima penderita yang datang ke UGD,
langkah 2. Petugas mengajukan informed concern (penandatangan persetujuan
tindakan) olehkeluarga pasien.
3. Diruang triase dilakukan anamneses,
4. Petugas memeriksa dengan singkat,
5. Petugas memeriksa dengan cepat (selintas) untuk menentukan derajat
kegawatannya. Oleh dokter/paramedis yang terlatih,
6. Petugas membedakan pasien menurut kegawatannya dengan member
kode warna :
 a. Hijau adalah warna untuk penderita tidakgawat dan tidak darurat.
Misalnya :Penderita Common Cold, gastritis, abses
b. Kuning adalah warna untuk penderita yang darurat tidak gawat dan
gawat tidak darurat, Misalnya :luka sayat dangkal
c. Merah adalah warna untuk penderita gawat darurat (pasien dengan
kondisi mengancam). Misalnya :Frakturterbuka, trauma kepala,
Penderita stroke trombosis, lukabakar, Appendicacuta , CVA, AMI,
asma bronchial dll
d. Hitam adalah warna untuk penderita yang telah meninggal dunia

7. Petugas membuat prioritas pelayanan dengan urutan warna : merah,

kuning, hijau, hitam
8. Pada waktu jam kerja penderita dengan warna kuning dikirimke BP / rawat
jalan Unit terkait Poliklinik, Ruang perawatan,
9. Petugas mendokumentasikan identitas pasien,hasil pemeriksaan,tindakan
yang telah dilakukan,evaluasi tindakan,
Petugas merencanakan tindakan selanjutnya,
6.Bagan Alir
7. Hal-hal yang Petugas melaksanakan sesuai dengan SOP
perlu
diperhatikan
8. Unit terkait Rawat jalan
9.Dokumen
terkait
10.Rekaman
Histori No. Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan
Perubahan
 RUJUKAN PASIEN EMERGENCY

No. Dokumen : / /PKM.SOP/

/2019
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD
DENI ARTIKA, SKM
PUSKESMAS
NIP. 198401042005012004
KELEKAR
1. Pengertian Rujukan pasien emergency adalah melaksanakan rujukan pasien emergency
yang tidak bisa ditangani di puskesmas dapat segera dirujuk untuk
mendapatkan pelayanan lebih lanjut
2.Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah pelaksanaan rujukan pasien
emergency dari proses stabilisasi sampai dirujuk ke pelayanan yang
mempunyai kemampuan lebih tinggi harus mengikuti langkah-langkah yang
tertuang dalam SOP

3.Kebijakan SK Kepala Puskesmas UPTD Puskesmas Kelekar

Nomor : / /PKM-SK/ /2019 tentang Kebijakan Pelayanan Klinis mulai dari

Pendaftaran sampai dengan Pemulangan dan Rujukan
4.Refrensi 1. Undang-undang Nomor : 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan menteri kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang
sisi tim rujukan
3. Keputusan menteri kesehatan Nomor 856 Tahun 2009 tentang
Pelayanan gawat darurat
5. langkah – 1. Petugas IGD menerima pasien
langkah 2. Petugas memeriksa kesadaran pasien (GCS)
3. Apabila sadar petugas menganamnesa pasien,apabila tidak sadar
langsung alloanamnesa terhadap keluarga pasen dan cek A (Airway),B
(Breathing),C ( Circulation).
4. Petugas memeriksa vital sign pasien
5. Petugas mengkonsulkan kepada dokter yang jaga
6. Dokter jaga memerksa pasien , melakukan pemeriksaan fisik
7. Dokter menemukan tanda tanda kegawatan
 8.
9. Dokter memberian advice kepada petugas igd untuk menstabilkan pasien
dengan advice pemberian obat obatan emergency dahulu ataupun alat
bantu pernafasan,pemberian cairan infus

10. Dokter menyampaikan informed consent tentang kondisi pasien kepada

keluarga pasien dan menyampaikan kalau pasien perlu dirujuk ke rumah
sakit karena kondisi pasien yang gawat ,perlu
11. penanganan segera.
12. Dokter memberikan form informed consent untuk ditanda tangani keluarga
pasien tentang persetujuan rujuk dan dilakukan tindakan medis
13. Dokter membuatkan surat rujukan
14. Sambil menunggu pasien stabil,petugas IGD memberitahukan kepada
petugas ambulance untuk menyIapkan ambulance
15. Petugas IGD menelepon rs rujukan menanyakan apakah ada tempat
kosong untuk pasien tersebut untuk dikirim ke rs tersebut.
16. Petugas IGD dengan membawa perlengkapan emergency merujuk pasien
dengan ambulance ke rumah sakit rujukan

6.Hal-hal yang Petugas melaksanakan sesuai dengan SOP

perlu
diperhatikan
7.Unit terkait IGD, VK