PERENCENAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) 3 MINGGU
NO STANDAR/ELEMEN PENILAIAN
1 7.1.2 EP 5
2 7.1.2 EP 6
3 8.1.2 EP 4
4 8.1.2 EP 8
5 8.1.2 EP 10
6 8.1.2 EP 11
7 8.1.3 EP 3
8 8.1.4 EP 1-2 dan EP 4
9 8.1.6 EP 3
10 8.1.6 EP 4
LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PJ KET
Tersedianya Banner tentang
Menyediakan informasi tentang kerjasama dengan
Pembuatan Banner Informasi tentang Fasilitas Rujukan Rumah sakit Rujukan dan Data Juni 2017 BAB VII
fasilitas rujukan lain
Rumah Sakit Rujukan
Menyediakan informasi tentang bentuk kerjasama
Pembuatan MOU Kerjasama dengan Fasilitas Rujukan Tersedianya MOU Kerjasama Juni 2017 Kepala Tata Usaha
dengan fasilitas rujukan lain
Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu Pelaksanaan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil Bukti Hasil evaluasi dan tindak
Juni 2017 PJ UKP
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium lanjut hasil evaluasi
Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat
Bukti monitoring penggunaan
pelindung diri dan pelaksanaan prosedur Pelaksanaan monitoring penggunaan APD dan tindak lanjutnya Juni 2017 Tim PPI
APD dan tindak lanjutnya
kesehatan dan keselamatan kerja
Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
Membuat SOP Pengeloalaan reagen Adanya SOP Pengeloalaan reagen Juni 2017 PJ Laboratorium
laboratorium
Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap Ada SOP Pengelolaan Limbah dan
Membuat SOP Pengelolaan limbah dan melakukan monev
pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan Bukti monitoring dan tindak lanjut Juni 2017 PJ Kesling
terhadap pengelolaan limbah
prosedur terhadap pengelolaan limbah
Adanya Bukti Hasil pemantauan
Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka Dilakukan pemantauan pelaporan hasil pemerikasaan
pelaporan hasil pemeriksaan Juni 2017 PJ Laboratorium
waktu guna memenuhi kebutuhan pasien laboratorium
laboratorium
Adanya SOP Pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium yg kritis
Adanya prosedur pelaporan hasil lab kritis yang
Membuat SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang serta adanya bukti pertemuan
didalamnya jg ditetapkan nilai ambang kritis dan Juni 2017 PJ laboratorium
kritis, untuk menentukan kriteria hasil
kepada siapa hasil tersebut harus di laporkan
lab kritis dan bukti pelaporan lab
kritis
Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium Mewajibkan lab yang bekerja sama untuk mencantumkan Laporan hasil pemeriksaan
Juni 2017 Kepala LAB
luar harus mencantumkan rentang nilai rentang nilai (lihat pada dokumen PKS) laboratorium luar
Bukti pelaksanaan dan Hasil
Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala
Dilakukan evaluasi rentang nilai evaluasi rentang nilai dan tindak Juni 2017 PJ Laboratorium
seperlunya
lanjut
 Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada bukti pelaporan pelaksanaan
Meninjau ulang SOP pelaporan program keselamatan dan SOP
11 8.1.8 EP 3 pengelola program keselamatan di Puskesmas program keselamatan pelayanan Juni 2017 PJ Laboratorium
pelaporan insiden keselamatan pasien di laboratorium,.
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila terjadi lab
insiden keselamatan

Adanya pedoman dan SK

pelayanan farmasi, yang
Menyusun pedoman dan SK pelayanan farmasi, yang didalamnya didalamnya memuat metoda untuk
Terdapat metode yang digunakan untuk menilai
memuat metoda untuk menilai, mengendalikan penyediaan dan menilai, mengendalikan
12 8.2.1 EP 1 dan mengendalikan penyediaan dan penggunaan Juni 2017 PJ Farmasi
penggunaan obat. Dan meninjau ulang SOP penilaian dan penyediaan dan penggunaan obat
obat
pengendalian penyediaan dan penggunaan obat dan SOP penilaian dan
pengendalian penyediaan dan
penggunaan obat

Hasil evaluasi dan tindak lanjut

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan Meninjau ulang SOP Evaluasi dan Tindak lanjut ketersediaan
13 8.2.1 EP 7 ketersediaan obat terhadap Juni 2017 PJ Farmasi
obat dibandingkan dengan formularium obat terhadap formularium
formularium

Bukti Hasil evaluasi dan tindak

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian Meninjau ulangi SOP Evaluasi dan Tindak lanjut kesesuaian
14 8.2.1 EP 8 lanjut kesesuain peresepan thd Juni 2017 PJ Farmasi
peresepan dengan formularium. peresepan terhadap formularium
formularium

Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika

Meninjau ulang SOP Pengawasan dan pengendalian Narkotika bukti pelaporan penggunaan obat
15 8.2.2 EP 9 dan obat-obatan lain yang berbahaya diawasi dan Juni 2017 PJ Farmasi
dan psikotropika psiktropika dan narkotikaka
dikendalikan secara ketat

Ada Pedoman, SK dan SOP

Terdapat persyaratan penyimpanan obat dan Penyusunan Pedoman, SK, dan SOP penyimpanan obat yang
16 8.2.3 EP 1-2 Penyimpanan obat, petugas Juni 2017 PJ Farmasi
Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan didalamnya memuat persyaratan penyimpanan obat
menyimpan obat sesuai prosedur

Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek
17 8.2.3 EP 5-6
yang tidak diharapkan dan menjelaskan petunjuk
tentang penyimpanan obat di rumah
Penyampaian informasi mengenai kemungkinan terjadinya efek Ada SOP pemberian PIO, Ada
samping obat atau efek yg tidak diharapkan dan informasi bukti penyampaian PIO, ada
Juni 2017 PJ Farmasi
penyimpanan obat dirumah, pembuatan leaflet ttg cara laeflet cara penyimpanan obat di
penyimpanan obat di rumah rumah

Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan bukti penanganan obat

18 8.2.3 EP 8 Meninjau ulang SOP Pengelolaan obat rusak dan kadaluwarsa Juni 2017 PJ Farmasi
dan prosedur. kadaluwaras/rusak

Bukti tindak lanjut terhdap

Kejadian efek samping obat dan KTD PJ Farmasi & Tim
19 8.2.4 EP 4 Menindaklanjuti kejadian efek samping obat dan KTD kejadian efek samping obat dan Juni 2017
ditindaklanjuti dan didokumentasikan PMKP
KTD

Adanya bukti dokumen Pelaporan

Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan Mencatat setiap kejadian kesalahan pemberian obat dan KNC
20 8.2.5 EP 2 kesalahan pemberian obat dan Juni 2017 PJ Farmasi
tepat waktu menggunakan prosedur baku serta segera melaporkan kejadian tersebut kepada TIM PMKP
KNC
 Melakukan evaluasi dan meminimalisirkan
21 8.2.5 EP 4
kesalahan untuk terulang kembali
Adanya penilaian dan tindak lanjut kelengkapan
22 8.4.4 EP 2
dan ketepatan isi rekam medis
Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau
23 8.5.1 EP 1
secara rutin.
Adanya Pmantauan Instalasi listrik, kualitas air,
24 8.5.1 EP 2
ventilasi, gas dan sistem lain yang digunakan
Adanya Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
25 8.5.1 EP 5
perbaikan alat.
Adanya dokumentasi pelaksanaan, hasil dan
26 8.5.1 EP 6 tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan yang telah dilakukan.
Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian
27 8.5.2 EP 2
dan pembuangan limbah berbahaya
Adanya pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
28 8.5.2 EP 3-4 terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya
Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
29 8.6.1 EP 4
petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat dipenuhi
Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan
Menyediakan informasi mengenai pendidikan dan pelatihan bagi
30 8.7.3 EP 1 dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang
tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
memberikan pelayanan klinis
Melakukan RCA Ada bukti RCA Juni 2017 Tim PMKP
bukti pelaksanaan penilaian
Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan kelengkapan dan ketepatan isi
Juni 2017 PJ Rekam Medis
ketepatan isi rekam medis rekam medis, hasil dan tindak
lanjut penilaian
Bukti pelaksanaan pemantauan
lingkungan fisik puskesmas, Bukti
Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara rutin. Juni 2017
pelaksanaan pemantauan
lingkungan fisik puskesmas
ada Program/jadual pemantauan
Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang sistem utilitas/prasarana. SOP
digunakan dipantau secara periodik oleh petugas yang diberi pemantauan, Bukti pelaksanaan Juni 2017
tanggung jawab pemantauan sistem
utilitas/prasarana
ada program /jadual pemeliharaan
Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat alat, hasil Pelaksanaan inspeksi,
Juni 2017
dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai prosedur
Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut Dokumen pelaksanaan
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah pemantauan pemeliharaan dan Juni 2017
dilakukan. perbaikan
ada SK, Panduan, dan SOP
pembuatan SK, Panduan, dan SOP pengendalian dan
pengendalian dan pembuangan Juni 2017
pembuangan limbah berbahaya
limbah berbahaya
Bukti pelaksanaan penangana
limbah berbahaya. Bukti
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pemantauan, evaluasi dan tindak
pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan Juni 2017
lanjut terhadap pelaksanaan
berbahaya
kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya
Terpenuhinya persyaratan-
persyaratan fisik, tehnis, maupun
Meninjau ulang SOP tentang penanganan bantuan peralatan Juni 2017
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi bantuan peralatan
Adanya bukti penyediaan
informasi tentang peluang Juni 2017 Admen
pendidikan dan pelatihan
 Dilakukan pengumpulan indikator mutu klinis Ada capaian indikator mutu klinis
31 9.1.1 EP 3 Koordinasi PJ PMKP dengan PJ Unit Juni 2017 PJ PMKP
setiap bulan dan analisanya dan analisa dari PJ unit

Penegasan kewajiban melakukan monitoring dan

Adanya pembahsan evaluasi dan
evaluasi bg pemberi layanan klinis untuk
32 9.1.1 EP 4 Dibahas dalam pra minilok tindak lanjut terhadap hasil Juni 2017 PJ PMKP
kemudian bersama-sama melakukan evaluasi dan
capaian mutu
membahas RTL

Sosialisasi tentang KNC, KPC, KTC, KTD ke seluruh pegawai Adanya identifikasi dan pelaporan
33 9.1.1 EP 5 Membuat laporan insiden tiap unit Juni 2017 PJ PMKP
puskesmas insiden dari setiap unit

Setiap insiden bisa

Mewajibkan tiap unit melaporkan insiden setiap tercatat/terlaporkan kemudian
34 9.1.1 EP 7-10 Membiasakan diri/melatih peka terhadap insiden Juni 2017 PJ PMKP
bulan dianalisa dan ditindaklanjuti
dengan tepat

Pemahaman budaya mutu dan

35 9.1.2 EP 1-2 Sosialisasi budaya mutu dan keselamatan pasien Koordinasi saat mini lokakarya 'Juni 2017 PJ PMKP
keselamatan pasien

Penegasan kembali bahwa hasil monitoring dianalisis, dievalusi

36 9.1.3 EP 3 Monitoring kinerja dan mutu setiap bulan Adanya RUK untuk PMKP Juni 2017 PJ PMKP
dan ditindaklanjuti

37 9.2.1 EP 1 Sosialisasi area prioritas Pertemuan penetapan area prioritas Penetapan area prioritas Juni 2017 PJ PMKP

Pemahaman tentang PMKP dan

38 9.2.1 EP 2-3 Merencanakan pelatihan PMKP Mengikuti pelatihan pmkp Juni 2017 Kepala Puskesmas
disosialisasikan

39 9.2.1 EP 6-7 Menyampaian PDCA tiap unit Menyampaian PDCA tiap unit PDCA tiap unit perbulan Juni 2017 PJ PMKP

PDCA tiap unit perbulan

40 9.3.1 EP 3 Menyampaian PDCA tiap unit Menyampaian PDCA tiap unit menyangkut penilaian pasien, dx Juni 2017 PJ PMKP
penunjang, antibiotik, nosokomial
 Hasil penilaian sasaran
41 9.3.1 EP 4 Sosialisasi sasaran keselamatan pasien Menyampaiakan di minilokarya Juni 2017 PJ PMKP
keselamatan pasien

PJ UKP dan PJ
42 9.3.2 EP 2 Pelaporan hasil kinerja dan mutu setiap bulan Pelaporan hasil PKP sesuai DO Hasil PKP Juni 2017
PMKP

Pelaporan mutu layanan klinis dan sasaran Capaian mutu dan sasaran
43 9.3.3 EP 1-3 keselamatan pasien dilakukan per bulan, Menyampaiakan saat minilok keselamatan pasien dilakukan Juni 2017 PJ PMKP
didokumentasikan dan dianalisis PDCA dan didokumentasikan

Adanya tim PMKP yang berfungsi

dengan baik sesuai uraian tugas.
Pembinaan PJ PMKP dan PJ mutu oleh Kepala
44 9.4.1 EP 2 dan 4 Dalam minilokarya Tim PMKP memahami tupoksi Juni 2017 Kepala Puskesmas
Puskesmas
dan mempunyai rencana kerja
serta melaksanakannya

Adanya monitoring dan analisis

Koordinasi pelaporan dan analisis capaian mutu capaian mutu klinis dan
45 9.4.2 EP 1-3 Disampaiakan dalam minilok Juni 2017 PJ PMKP
klinis dan keselamatan pasien keselamatan px DISERTAI bukti
analisis
 Terlaksananya rencana perbaikan
Sosialisasi rencana pembuatan rencana kerja peningkatan mutu yang sudah ada. Rencana tersebut
Melaksanakan perbaikan mutu dan keselamatan
46 9.4.2 EP 4-6 dan keselamatan pasien yang mempertimbangkan peluang dikerjakan mempertimbangkan Juni 2017 PJ PMKP
pasien yg sesuai dengan rencana
keberhasilan dan tersedianya sumber daya peluang keberhasilan dan
tersedianya sumber daya

Mengusulkan penanggung jawab untuk Ada penanggung jawab untuk

memamtau pelaksanaan perbaikan. PJ tersebut memantau rencana perbaikan dan
47 9.4.2 EP 7-8 Dalam minilokarya Juni 2017 PJ PMKP
memamntau dan melakukan analisis serta tindak melakukan analisis dan tindak
lanjut perbaikan lanjutnya dan disertai bukti

Monitoring dan evaluasi perbaikan

Monitoring dan evaluasi hasil perbaikan Kerjasama monitoring dan evaluasi perbaikan peningkatan mutu
48 9.4.3 EP 1-2 peningkatan mutu dan Juni 2017 PJ PMKP
peningkatan mutudan keselamatan dan keselamatan pasien
keselamatan pasien

Semua upaya perbaikan

49 9.4.3 EP 3-4 Sosialisasi tentang monev perbaikan Koordinasi di minilok ditindaklanjuti dan Juni 2017 PJ PMKP
didokumentasikan

Semua pemberi layanan klinis

mengetahui dan memahami
Sosialisasi hasil perbaikan peningkatan mutu dan
50 9.4.4 EP 2-3 Di minilok dan papan pengumuman perbaikan peningkatan mutu dan Juni 2017 PJ PMKP
keselamatan pasien
keselamatan px. Hasil sosialisasi
dievaluasi

NO STANDAR/ELEMEN PENILAIAN
1 7.1.3 EP 1
2 7.1.3 EP 2
3 7.1.3 EP 3
4 7.1.3 EP 6
5 7.1.3 EP 7
6 7.2.3 EP 1
7 7.3.1 EP 2
8 7.3.2 EP 2
9 7.3.2 EP 3
10 8.1.7 EP 2-4
PERENCENAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) 3 BULAN
LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PJ KET
Tersedianya SOP Penyampaian
Membuat SOP
Memberikan Informasi tentang Hak dan Hak dan Kewajiban Pelanggan
Kewajiban Pasien/Keluarga selama Proses
Juli 2017 BAB VII
Pendaftaran dengan Bahasa yang mudah Buku Hasil Monitoring
dipahami oleh Pasien/Keluarga Membuat Buku Monitoring Penyampaian Hak dan Kewajiban
sudah tercetak
SOP Penyampaian Hak dan
Kewajiban Pelanggan dan Buku
Memperhatikan Hak dan Kewajiban
Sosialisasi SOP Hasil Monitoring Penyampaian Juli 2017 BAB VII
Pasien/Keluarga selama Proses Pendaftaran
Hak dan Kewajiban sudah
disosialisasikan
Terdapat Bukti Tandatangan
Penyampaian Informasi Hak dan Kewajiban Pelanggan dicatat
Terdapat Bukti pasien memahami hak dan Pelanggan yang telah menerima
dalam Buku Hasil Monitoring Penyampaian Hak dan Kewajiban Juli 2017 BAB VII
kewajiban masing-masing informasi dan memahami informasi
untuk Setiap Pelanggan Kunjungan Baru
yang telah diberikan
Pembinaan disampaikan saat Mini
Melaksanakan Pembinaan terhadap Petugas
Lokakarya
Petugas agar bekerja dengan efisien, ramah,
Agustus 2017 BAB VII
dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan
Penambahan Resepsionis Pembentukan Tim Resepsionis
Mekanisme koordinasi petugas di ruang
pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait agar Buku Kendali Rekam Medis sudah
Membuat Buku Kendali Rekam Medis Agustus 2017 BAB VII
pasien/ keluarga pasien memperoleh tercetak
pelayanan
Membuat Pertemuan Revisi SOP Sudah tersedia September 2017
Melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi, dioptimalkan dengan ruang yang Sosialisasi SOP SOP Disosialisasikan September 2017 BAB VII
ada, atau bisa menggunakan Pita Triase
kepada pasien.
Monitoring Evaluasi Membuat Perencanaan sesuai SOP September 2017
Recall : Sosialisasi SOP SOP sudah disosialisasikan kembali
Memastikan Tim Interprofesi berfungsi
Septermber 2017 BAB VII
dengan baik
Monitoring Evaluasi Tercatat dalam Rekam Medis
Memastikan terdapat jaminan kualitas
peralatan dengan melakukan perawatan alat, Pengisian Form Perawatan dan
Membuat form checklist evaluasi perawatan dan kalibrasi alat September 2017 BAB VII
dan kalibrasi alat secara berkala pada seluruh Kalibrasi alat
alat di puskesmas
Peralatan dan sarana pelayanan yang Tersedianya bukti implementasi
digunakan menjamin keamanan pasien dan Kepatuhan pengisian form perawatan dan kalibrasi alat evaluasi perawatan dan kalibrasi September 2017 BAB VII
petugas alat
Adanya kalibrasi atau validasi instrumen/alat
ukur tepat waktu dan oleh pihak yang Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat waktu Bukti pelaksanaan kalibrasi dan
kompeten sesuai prosedur dan dan oleh pihak yang kompeten sesuai prosedur dan catatan validasi instrumen, Bukti September 2017 PJ Laboratorium
didokumentasikan serta dilakukan perbaikan didokumentasikan pelaksanaan perbaikan
jika ada penyimpangan
 Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan
Ada pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan obat oleh
11 8.2.2 EP 6 dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan Bukti pelaksanaan pengawasan Agustus 2017 Dinkes Kab Kediri
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
Kabupaten/Kota secara teratur

dilakukan pengumpulan indikator mutu ada capaian indikator mutu klinis

12 9.1.1 EP 3 koordinasi PJ PMKP dengan PJ Unit September 2017 PJ PMKP
klinis setiap bulan dan analisanya dan analisa dari PJ unit

penegasan kewajiban melakukan monitoring

dan evaluasi bg pemberi layanan klinis untuk adanya evaluasi dan tindak lanjut
13 9.1.1 EP 4 dibahas dalam pra minilok September 2017 PJ PMKP
kemudian bersama-sama melakukan evaluasi terhadap hasil capaian mutu
dan membahas RTL

adanya identifikasi dan pelaporan

14 9.1.1 EP 5 membuat laporan insiden tiap unit pengumpulan laporn insiden setiap unit September 2017 PJ PMKP
insiden dari setiap unit

setiap insiden bisa

mewajibkan tiap unit melaporkan insiden tercatat/terlaporkan kemudian
15 9.1.1 EP 7-10 membiasakan diri/melatih peka terhadap insiden September 2017 PJ PMKP
setiap bulan dianalisa dan ditindaklanjuti dengan
tepat

sosialisasi budaya mutu dan keselamatan pemahaman budaya mutu dan

16 9.1.2 EP 1-2 koordinasi saat mini lokakarya September 2017 PJ PMKP
pasien keselamatan pasien

adanya RUK untuk PMKP yang

17 9.1.3 EP 3 monitoring kinerja dan mutu setiap bulan hasil monitoring dianalisis, dievalusi dan ditindaklanjuti merupakan evaluasi dari tindak September 2017 PJ PMKP
lanjut yg lalu

18 9.2.1 EP 1 sosialisasi area prioritas memperbaiki FMEA FMEA September 2017 PJ PMKP

pemahaman tentang PMKP dan

19 9.2.1 EP 2-3 merencanakan pelatihan PMKP mengikuti pelatihan pmkp September 2017 Kepala Puskesmas
disosialisasikan

menyampaian PDCA tiap unit dan PDCA tiap unit perbulan dan
20 9.2.1 EP 6-7 laporan PDCA tiap unitdan evaluasinya September 2017 PJ PMKP
evaluasinya evaluasinya

PDCA tiap unit perbulan

21 9.3.1 EP 3 PDCA tiap unit hasil PDCA tiap unit menyangkut penilaian pasien, dx September 2017 PJ PMKP
penunjang, antibiotik, nosokomial

hasil penilaian sasaran keselamatan

22 9.3.1 EP 4 laporan capaian sasaran keselamatan pasien PDCA sasaran keselamatan px pasien dan PDCA nya serta September 2017 PJ PMKP
evaluasi tindak lanjutnya

pelaporan hasil PKP sesuai DO disetai analisa dan tindak lanjutnya PJ UKP dan PJ
23 9.3.2 EP 2 pelaporan hasil kinerja dan mutu setiap bulan hasil PKP September 2017
(PDCA) PMKP

pelaporan mutu layanan klinis dan sasaran capaian mutu dan sasaran
24 9.3.3 EP 1-3 keselamatan pasien dilakukan per bulan, pengumpulan data capaian mutu dan keselamatan pasien keselamatan pasien dilakukan September 2017 PJ PMKP
didokumentasikan dan dianalisis PDCA dan didokumentasikan

adanya tim PMKP yang berfungsi

dengan baik sesuai uraian tugas.
pembinaan PJ PMKP dan PJ mutu oleh
25 9.4.1 EP 2 dan 4 PJ PMKP melaksanakan rencana kerja Tim PMKP memahami tupoksi dan September 2017 Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas
mempunyai rencana kerja serta
melaksanakannya
 adanya monitoring dan analisis
pelaporan dan analisis capaian mutu klinis capaian mutu klinis dan
26 9.4.2 EP 1-3 disampaiakan dalam minilok September 2017 PJ PMKP
dan keselamatan pasien keselamatan px DISERTAI bukti
analisis

Rencana perbaikan mutu dan

keselamatan pasien yg
membuat rencana perbaikan mutu dan
mengusulkan kepada kepala puskesmas rencana perbaikan dan mempertimbangkan peluang
27 9.4.2 EP 4-6 keselamatan pasien yg sesuai dengan peluang September 2017 PJ PMKP
mengusulkan penanggung jawabnya keberhasilan dan adanya sumber
keberhasilan dan ketersediaan tenaga
daya yg ada. Rencana tersebuat
disertai penanggung jawabnya.

mengusulkan penanggung jawab untuk ada penanggung jawab untuk

memamtau pelaksanaan perbaikan. PJ memantau rencana perbaikan dan
28 9.4.2 EP 7-8 dalam minilokarya September 2017 PJ PMKP
tersebut memamntau dan melakukan analisis melakukan analisis dan tindak
serta tindak lanjut perbaikan lanjutnya dan disertai bukti

monitoring dan evaluasi perbaikan

monitoring dan evaluasi hasil perbaikan kerjasama monitoring dan evaluasi perbaikan peningkatan mutu
29 9.4.3 EP 1-2 peningkatan mutu dan keselamatan September 2017 PJ PMKP
peningkatan mutudan keselamatan dan keselamatan pasien
pasien

semua upaya perbaikan

30 9.4.3 EP 3-4 sosialisasi tentang monev perbaikan koordinasi di minilok ditindaklanjuti dan September 2017 PJ PMKP
didokumentasikan

semua pemberi layanan klinis

mengetahui dan memahami
sosialisasi hasil perbaikan peningkatan mutu
31 9.4.4 EP 2-3 di minilok dan papan pengumuman perbaikan peningkatan mutu dan Januari 2017 PJ PMKP
dan keselamatan pasien
keselamatan px. Hasil sosialisasi
dievaluasi
 PERENCENAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) 3 TAHUN

NO STANDAR/ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PJ KET

Memberikan Informasi tentang Hak dan

Kewajiban Pasien/Keluarga selama Proses Penijauan ulang SOP Penyampaian Informasi Hak dan Tersedianya SOP Penyampaian
1 7.1.3 EP 1 Juli 2018 BAB VII
Pendaftaran dengan Bahasa yang mudah Kewajiban Informasi Hak dan Kewajiban
dipahami oleh Pasien/Keluarga

Tersedianya SOP
Membuat SOP Mengidentifikasi Hambatan Januari 2018
Pelayanan

Koordinasi Pimpinan dan staf Puskesmas SOP Mengidentifikasi Hambatan

mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, Sosialisasi SOP Januari 2018
Pelayanan sudah disosialisasikan
2 7.1.5 EP 1 kebiasaan, dan penghalang yang paling Ketua UKP
sering terjadi pada masyarakat yang
dilayani Form data hambatan sudah
Membuat Form Data Hambatan Januari 2018
tercetak

Tersedianya SOP
Penijauan ulang SOP Mengidentifikasi Hambatan Pelayanan Mengidentifikasi Hambatan Januari 2019
Pelayanan

Melakukan upaya tindak lanjut untuk

7.1.5 EP 2 mengatasi atau membatasi hambatan pada Tersedianya bukti implementasi
3 Kepatuhan Pengisian Form Data Hambatan Januari 2018 BAB VII
waktu pasien membutuhkan pelayanan di evaluasi hambatan pelayanan
Puskesmas.

Membuat PDCA dari Data Hambatan Pelayanan yang ada Tersedianya PDCA
Melaksanakan upaya tindaklanjut dari hasil
4 7.1.5 EP 3 Februari 2018 BAB VII
evaluasi hambatan pelayanan
Penyampaian PDCA tiap Bulan dalam Lokakarya bulanan Laporan PDCA dan Evaluasinya

Melaksanakan proses triase untuk

memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
5 7.2.3 EP 1 emergensi, dioptimalkan dengan ruang yang Penijauan ulang SOP Triase Tersedianya SOP Triase Januari 2019 BAB VII
ada, atau bisa menggunakan Pita Triase
kepada pasien.

Memastikan Tim Interprofesi berfungsi

6 7.3.1 EP 2 Peninjauan ulang SOP Tim Interprofesi Tersedianya SOP Tim Interprofesi Januari 2019 BAB VII
dengan baik

Petugas yang terkait dalam pelayanan klinis

mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut
SOP sudah disosialisasikan
7 7.4.1 EP 2 serta menerapkan dalam penyusunan Recall : Sosialisasi SOP Januari 2018 Ketua UKP
kembali
rencana terapi dan/atau rencana layanan
terpadu

Membuat Pertemuan Revisi SOP Sudah tersedia Januari 2018

SOPAudit Klinis sudah

Sosialisasi SOP Januari 2018
disosialisasikan

Membuat Perencanaan sesuai

Monitoring Evaluasi Januari 2018
SOP
Melaksanakan evaluasi kesesuaian
pelaksanaan rencana terapi dan/atau
8 7.4.1 EP 3 Form Monitoring Audit Klinis Audit Klinis
rencana asuhan dengan kebijakan dan Membuat Form Monitoring Audit Klinis Januari 2018
sudah tercetak
prosedur

Membuat Hasil Pencapaian

Dilaksanakannya Audit Klinis setiap Semester Indikator Audit Klinis yang telah Juni 2018
ditentukan

Penijauan ulang SOP Audit Klinis Tersedianya SOP Audit Klinis Januari 2019

Membuat PDCA dari Hasil Pencapaian Indikator Audit Klinis Tersedianya PDCA
Melakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
9 7.4.1 EP 4 Agustus 2018 Audit Klinis
dengan kebijakan dan prosedur dengan
metode yang lain, tidak hanya pertemuan.
Penyampaian PDCA tiap Bulan dalam Lokakarya bulanan Laporan PDCA dan Evaluasinya

Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Sosialisasi Hasil Pencapaian Indikator Audit Klinis dan Perbaikan masalah sudah
10 7.4.1 EP 5 Agustus 2018 Audit Klinis
dan hasil tindak lanjut. Dilakukan Perbaikan masalah yang ditemukan disosialisasikan
 Menyusun rencana layanan dengan
11 7.4.2 EP 1 Sosialisasi Peran Pasien dalam mengambil Keputusan medis Sudah dilakukan sosialisasi Agustus 2018 Audit Klinis
melibatkan pasien

Melakukan penyusunan Rencana layanan

Menyertakan tandatangan pasien di setiap KIE yang telah Terdapat Tanda tangan pasien
12 7.4.2 EP 2 untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan Agustus 2018 BAB VII
diberikan dalam Rekam Medis
yang ingin dicapai

Menyusun rencana layanan yang

mempertimbangkan kebutuhan biologis, Tersedianya Form Kajian awal
13 7.4.2 EP 3 Membuat Form Kajian Awal Klinis Agustus 2018 BAB VII
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai klinis
budaya pasien

Membuat Pertemuan Revisi Rekam Medis Januari 2019

Terdapat tahapan waktu yang jelas untuk
14 7.4.3 EP 2 BAB VII
menyusun rencana layanan Form Rekam medis telah
Sosialisasi Rekam Medis Januari 2019
disosialisasikan

Melaksanakan rencana layanan dengan

Melakukan pelaksanaan asuhan yang dicatat dalam rekam Terdapat asuhan yang ditulis
15 7.4.3 EP 3 mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan Januari 2019 BAB VII
medis dalam rekam medis
sumber daya manusia

Terdapat tulisan dalam Rekam Medis Pengisian Form Kajian Awal

16 7.4.3 EP 4 Identifikasi Risiko pada Kajian awal klinis September 2018 BAB VII
terkait Risiko yang mungkin terjadi Klinis

Tersedianya bukti implementasi

Mendokumentasikan Rencana layanan
17 7.4.3 EP 6 Pengisian Form Kajian awal klinis kajian awal klinis dalam Rekam September 2018 BAB VII
dalam Rekam medis
medis

Melakukan KIE kepada pasien secara KIE kepada pasien dicatat dalam
18 7.4.3 EP 7 Penyampaian KIE kepada Pasien Agustus 2018 BAB VII
lengkap Rekam medis

Membuat PDCA dari Hasil evaluasi kelengkapan Informed

Tersedianya PDCA
consent
Melakukan evaluasi dan tindak lanjut
19 7.4.4 EP 5 September 2018 BAB VII
terhadap pelaksanaan informed consent.
Penyampaian PDCA tiap Bulan dalam Lokakarya bulanan Laporan PDCA dan Evaluasinya

Proses rujukan secara langsung dimonitor

20 7.5.4 EP 1 Membuat Panduan Rujukan Tersedianya panduan rujukan November 2018 BAB VII
oleh staf yang kompeten.

Perubahan rencana layanan dilakukan Melakukan pelaksanaan monitoring perkembangan pasien dan Bukti monitoring tercatat dalam
21 7.6.1 EP 6 November 2018 BAB VII
berdasarkan perkembangan pasien. rencana layanan yang akan diberikan Form Observasi Rujukan

Perubahan hasil monitoring dicatat dalam Bukti monitoring tercatat dalam

22 7.6.1 EP 7 Monitoring evaluasi perkembangan pasien November 2018 BAB VII
rekam medis Form Observasi Rujukan

Pemantauan dan penilaian terhadap layanan Membuat Hasil Pencapaian

23 7.6.4 EP 2 klinis dilakukan secara kuantitatif maupun Monitoring terhadap Indikator Layanan Klinis Indikator Layanan Klinis yang Januari 2018 BAB VII
kualitatif thd semua indikator telah ditentukan

Membuat PDCA dari Hasil Pencapaian Indikator Layanan

Tersedianya PDCA
Klinis
Melakukan analisis terhadap indikator yang
24 7.6.4 EP 4 Januari 2018 BAB VII
dikumpulkan
Penyampaian PDCA tiap Bulan dalam Lokakarya bulanan Laporan PDCA dan Evaluasinya

Memperlihatkan bukti terkait proses Terdapat Perbaikan dari

25 7.6.4 EP 5 Tersedianya PDCA Januari 2018 BAB VII
perbaikan layanan klinis permasalahan layanan klinis
 Menindaklanjuti Keluhan pasien/keluarga
26 7.6.5 EP 3 Membuat PDCA dari Hasil Keluhan Pasien/Keluarga Tersedianya PDCA September 2017 BAB VII
pasien

Melakukan dokumentasi tentang keluhan

27 7.6.5 EP 4 dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga Mendokumentasikan Umpan balik dari Hasil Perbaikan masalah Terdapat Bukti Dokumentasi Oktober 2017 BAB VII
pasien.

Dokter atau dokter gigi yang akan

Bukti catatan dalam Rekam medis
melakukan pembedahan minor
28 7.7.2 EP 2 Melakukan Kajian sebelum melakukan tindakan pembedahan Lembar Observasi Ruang Januari 2018
merencanakan asuhan pembedahan
Tindakan
berdasarkan hasil kajian.

Bukti catatan dalam Rekam medis

Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
29 7.7.2 EP 6 Menuliskan catatan operasi Lembar Observasi Ruang Januari 2018
rekam medis
Tindakan

Melakukan monitoring Status fisiologi

Bukti catatan dalam Rekam medis
pasien secara terus menerus selama dan Melakukan monitoring kepada pasien setelah melakukan
30 7.7.2 EP 7 Lembar Observasi Ruang Januari 2018
segera setelah pembedahan dan dituliskan tindakan pembedahan
Tindakan
dalam rekam medis

Buku Monitoring Penyampaian

Diupayakan Dilakukan penilaian terhadap
efektivitas penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
31 7.8.1 EP 4
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Membuat Buku Monitoring Penyampaian Informasi Januari 2018
Informasi sudah tercetak
BAB VII
Terdapat Bukti Tandatangan
Penyampaian Informasi dicatat dalam Buku Monitoring Pelanggan yang telah menerima
Februari 2018
Penyampaian Informasi informasi dan memahami
informasi yang telah diberikan

Adanya bukti monitoring

Dilkaukan pemantauan secara berkala Melakukan monitoring kepatuhan terhadap prosedur pelayanan kepatuhan terhadap prosedur
32 8.1.2 EP 3 Januari 2018 Tim Audit
terhadap prosedur pelayanan lab lab dan menindaklanjutinya pelayanan lab dan tindak
lanjutnya

Bukti monitoring pemeriksaan

hasil lab kritis, tindak lanjut
adanya monitoring pelaksanaan pelaporan PJ Laboratorium
33 8.1.4 EP 5 dilakukan monitoring pelaporan hasil lab kritis monitoring, rapat-rapat mengenai Januari 2018
hasil lab kritis dan Tim Mutu
monitoring pelaksanaan pelayanan
laboratorium

Adanya SOP Pelabelan dan

Semua reagensia dan larutan diberi label
34 8.1.5 EP 5 Membuat SOP Pelabelan reagensia semua reagen sudah dilabeli Januari 2018 PJ Laboratorium
secara lengkap dan akurat
sesuai prosedur

Adanya pemantapan mutu eksternal

Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan
35 8.1.7 EP 5 terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak Bukti pelaksanaan PME Januari 2018 PJ Laboratorium
laboratorium oleh pihak yang kompeten
yang kompeten

Adanya mekanisme rujukan spesimen dan

Diupayakan Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
bila pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas,
36 8.1.7 EP 6 dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas Bukti pelaksanaan rujukan lab Januari 2018 PJ Laboratorium
dan Puskesmas memastikan bahwa pelayanan tersebut
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien

Adanya SK pelayanan lab

didalamnya memuat kebijakan
Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis membuat SK pelayanan lab yg didalamnya memuat kebijakan
penanganan dan pembuangan
37 8.1.8 EP 4 tentang penanganan dan pembuangan bahan penanganan dan pembuangan bahan berbahaya. SOP tentang Januari 2018 Kepala Puskesmas
bahan berbahaya serta SOP
berbahaya penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya

Bukti pelaksanaan manajemen

Adanya identifikasi, analisis dan tindak Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko risiko di laboratorium (bukti PJ Laboratorium
38 8.1.8 EP 5 Januari 2018
lanjut risiko keselamatan di laboratorium keselamatan di laboratorium pelaksanaan FMEA dan adanya & Tim Mutu
risk register pelayanan lab)

Ada SK dan SOP tentang

Akses petugas terhadap informasi
Menyusun SK tentang pemberian hak akses kepada praktisi pemberian hak akses kepada
39 8.4.2 EP 2-3 dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan Januari 2018 Kepala Puskesmas
kesehatan yang boleh mengakses serta SOP nya praktisi kesehatan yang boleh
prosedur
mengakses

Sistem pengkodean, penyimpanan, dan Adanya SK pengelolaan rekam

dokumentasi memudahkan petugas untuk medis yg didalamnya memuat
40 8.4.3 EP 2 menemukan rekam pasien tepat waktu Meninjau ulang SK pengelolaan rekam medis tentang sistem pengkodean, Januari 2018 Kepala Puskesmas
maupun untuk mencatat pelayanan yang penyimpanan, dokumentasi rekam
diberikan kepada pasien medis
 Adanya rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman yg didalmnya
41 8.5.3 EP 1 dan EP 3-4 mencakup perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
Rencana program keamanan
Ada rencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang lingkungan fisik Puskesmas, Bukti PJ Sarana dan
aman yg didalmnya mencakup perencanaan, pelaksanaan, pelaksanaan program.Bukti Januari 2018 Prasarana dan
pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi monitoring, evaluasi dan tindak Ketua Mutu
lanjut

bukti pelaksanaan pemantauan,

Adanya pemantauan terhadap pelaksanaan Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur
42 8.6.1 EP 3 hasil pemantauan, tindak lanjut Januari 2018 Tim PPI
prosedur sterilisasi alat secara berkala sterilisasi alat secara berkala
pemantauan

Ditetapkan Penanggung jawab pengelola SK penanggung jawab

membuat SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan PJ Sarana dan
43 8.6.2 EP 2 alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang pengelolaan peralatan dan Januari 2018
kalibrasi Prasarana
sejenis secara teratur, dan ada buktinya kalibrasi

Rencana/Jadual pengendalian alat,

testing, dan perawatan secara
rutin. SOP kontrol peralatan,
Ada sistem untuk kontrol peralatan,
meninjau ulang SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan testing, dan perawatan secara rutin PJ Sarana dan
44 8.6.2 EP 3-4 testing, dan perawatan secara rutin serta Januari 2018
secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan untuk peralatan klinis yang Prasarana
didokumentasikan
digunakan, Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji fungsi. Bukti
monitoring

Kebijakan, panduan, dan SOP

penilaian kualifikasi tenaga dan
penetapan kewenangan
Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
Membuat pedoman, SK, dan SOP Penilaian kualifikasi tenaga (Kebijakan, panduan, dan SOP
45 8.7.1 EP 2-3 memberikan pelayanan yang sesuai dengan Januari 2018 Kepala Puskesmas
dan penetapan kewenangan, serta bukti penilaiannya proses kredensial), Bukti
kewenangan
pelaksanaan kredensial, bukti
bukti sertifikasi dan lisensi tenaga
klinis

Dilakukan evaluasi kinerja tenaga Adanya SK, SOP, dan bukti

Menyempurnakan SK dan SOP evaluasi kinerja tenaga
46 8.7.2 EP 1 kesehatan yang memberikan pelayanan evaluasi kinerja tenaga kesehatan Januari 2018 Kepala Puskesmas
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
klinis secara berkala yg memberikan pelayanan klinis

Bukti analisis, bukti tindak lanjut Tim Kredensialing

Dilakukan analisis dan tindak lanjut melakukan analisa dan tindak lanjut terhadap hasil yg sudah
47 8.7.2 EP 2 terhadap hasil evaluasi kinerja Januari 2018 dan Kepala
terhadap hasil evaluasi dievaluasi
tenaga klinis Puskesmas

Bukti-bukti keterlibatan tenaga

Tenaga kesehatan yang memberikan
48 8.7.2 EP 3 pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
klinis dalam kegiatan mutu
Berkoordinasi dengan manajemen untuk mengetahui uraian puskesmas dan keselamatan
tugas masing-masing tenaga klinis, masing-masing unit membuat pasien. Bukti-bukti pelaksanaan Januari 2018 Admen
PDCA untuk perbaikan mutu perbaikan mutu
berkesinambungan di unit masing-
masing (PDCA)

Meninjau ulang kebijakan/panduan kredensial apakah juga

mengatur pemberian kewenangan khusus untuk tenaga Bukti pelaksanaan penilaian
dilakukan penilaian terhadap pengetahuan Tim Kredensialing
kesehatan yang diberi kewenangan khusus karena tidak tersedia (kredensial) pengetahuan dan
49 8.7.4 EP 3 dan keterampilan yang terkait dengan Januari 2018 dan Kepala
tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan, dan bagaimana keterampilan bagi petugas yang
kewenangan khusus yang diberikan Puskesmas
proses penilaian thd pengetahuan dan keterampilan yang diberi kewenangan khusus
bersangkutan

Bukti evaluasi dan tindak lanjut

Adanya evaluasi dan tindak lanjut terhadap terhadap pelaksanaan uraian tugas
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
50 8.7.4 EP 4 pelaksanaan uraian tugas dan wewenang dan wewenagn setiap tenaga Januari 2018 Kepala Puskesmas
uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
bagi setiap tenaga kesehatan kesehatan (yang terlibat dalam
pelayanan klinis)

1. Penilaian PKP tahun lalu (2016, 2017, 2018) adanya capaian kinerja tahun lalu Januari 2019 PJ Mutu

indikator mutu
2. membahas indikator perbaikan yang bisa dicapai dan adanya indikator mutu admen, 2018 sama dengan
51 9.1.2 EP 1 Menyusun indikator mutu puskesmas Januari 2019 PJ Mutu
dijadikan indikator mutu sesuai PKP ukp, ukm indikator mutu
2017

3. mengusulkan kepada kepala puskesmas SK indikator mutu puskesmas Januari 2019 PJ Mutu

penegasan kewajiban melakukan monitoring

dan evaluasi bg pemberi layanan klinis adanya evaluasi dan tindak lanjut Tiap semester /
52 9.1.1 EP 4 dibahas dalam pra minilok PJ PMKP
untuk kemudian bersama-sama melakukan terhadap hasil capaian mutu Januari 2019
evaluasi dan membahas RTL

adanya identifikasi dan pelaporan

53 9.1.1 EP 5 membuat laporan insiden tiap unit pengumpulan laporan insiden setiap unit setiap bulan PJ PMKP
insiden dari setiap unit

setiap insiden bisa

mewajibkan tiap unit melaporkan insiden membiasakan diri/melatih peka terhadap insiden serta tercatat/terlaporkan kemudian
54 9.1.1 EP 7-10 Januari 2019 PJ PMKP
setiap bulan melakukan analisa dianalisa dan ditindaklanjuti
dengan tepat

sosialisasi budaya mutu dan keselamatan pemahaman budaya mutu dan

55 9.1.2 EP 1-2 koordinasi saat mini lokakarya Januari 2019 PJ PMKP
pasien keselamatan pasien

56 9.1.3 EP 3 monitoring kinerja dan mutu setiap bulan hasil monitoring dianalisis, dievalusi dan ditindaklanjuti adanya RUK untuk PMKP Januari 2019 PJ PMKP

FMEA area prioritas dan area

57 9.2.1 EP 1 membuat FMEA menetapkan area berisiko dan membuat FMEA nya juga Januari 2019 PJ PMKP
berisiko

sosialisasi dan penggalangan komitmen peningkatan mutu dan ada sosialisasi dan penggalangan
58 9.2.1 EP 2-3 pelatihan PMKP Januari 2019 Kepala Puskesmas
keselamatan pasien komitmen

menyampaian PDCA tiap unit dan PDCA tiap unit perbulan dan
59 9.2.1 EP 6-7 laporan PDCA tiap unit dan evaluasinya Januari 2019 PJ PMKP
evaluasinya evaluasinya

PDCA tiap unit perbulan

60 9.3.1 EP 3 PDCA tiap unit hasil PDCA tiap unit menyangkut penilaian pasien, dx Januari 2019 PJ PMKP
penunjang, antibiotik, nosokomial
 hasil penilaian sasaran
keselamatan pasien dan PDCA
61 9.3.1 EP 4 laporan capaian sasaran keselamatan pasien PDCA sasaran keselamatan px Januari 2019 PJ PMKP
nya serta evaluasi tindak
lanjutnya

pelaporan hasil kinerja dan mutu setiap pelaporan hasil PKP sesuai DO disetai analisa dan tindak indikator mutu dan kinerja PJ UKP dan PJ
62 9.3.2 EP 2 Januari 2019
bulan lanjutnya (PDCA) mengacu pada capaian PKP PMKP

pelaporan mutu layanan klinis dan sasaran capaian mutu dan sasaran
63 9.3.3 EP 1-3 keselamatan pasien dilakukan per bulan, pengumpulan data capaian mutu dan keselamatan pasien keselamatan pasien dilakukan Januari 2019 PJ PMKP
didokumentasikan dan dianalisis PDCA dan didokumentasikan

adanya tim PMKP yang berfungsi

dengan baik sesuai uraian tugas.
pembinaan PJ PMKP dan PJ mutu oleh tim PMKP membuat rencana kerja dan melaksanakannya sesuai
64 9.4.1 EP 2 dan 4 Tim PMKP memahami tupoksi Januari 2019 Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas tugasnya
dan mempunyai rencana kerja
serta melaksanakannya

adanya monitoring dan analisis

pelaporan dan analisis capaian mutu klinis capaian mutu klinis dan
65 9.4.2 EP 1-3 disampaiakan dalam minilok Januari 2019 PJ PMKP
dan keselamatan pasien keselamatan px DISERTAI bukti
analisis

Rencana perbaikan mutu dan

membuat rencana perbaikan mutu dan
keselamatan pasien yg sesuai dengan
66 9.4.2 EP 4-6
peluang keberhasilan dan ketersediaan
tenaga
keselamatan pasien yg
mengusulkan kepada kepala puskesmas rencana perbaikan dan mempertimbangkan peluang
Januari 2019 PJ PMKP
mengusulkan penanggung jawabnya keberhasilan dan adanya sumber
daya yg ada. Rencana tersebuat
disertai penanggung jawabnya.

menunjuk penanggung jawab untuk ada penanggung jawab untuk

memamtau pelaksanaan perbaikan. PJ memantau rencana perbaikan dan
67 9.4.2 EP 7-8 dalam minilokarya Januari 2019 PJ PMKP
tersebut memamntau dan melakukan melakukan analisis dan tindak
analisis serta tindak lanjut perbaikan lanjutnya dan disertai bukti

monitoring dan evaluasi perbaikan

monitoring dan evaluasi hasil perbaikan kerjasama monitoring dan evaluasi perbaikan peningkatan mutu
68 9.4.3 EP 1-2 peningkatan mutu dan Januari 2019 PJ PMKP
peningkatan mutudan keselamatan dan keselamatan pasien
keselamatan pasien

semua upaya perbaikan

69 9.4.3 EP 3-4 sosialisasi tentang monev perbaikan koordinasi di minilok ditindaklanjuti dan Januari 2019 PJ PMKP
didokumentasikan

semua pemberi layanan klinis

mengetahui dan memahami
sosialisasi hasil perbaikan peningkatan
70 9.4.4 EP 2-3 di minilok dan papan pengumuman perbaikan peningkatan mutu dan Januari 2019 PJ PMKP
mutu dan keselamatan pasien
keselamatan px. Hasil sosialisasi
dievaluasi