PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NIMASI

Nomor File :................................................ REKAM MEDIK RAWAT JALAN Alamat Lengkap :Desa.........................RT/RW:..../.........
Nama Pasien :................................................. RM.1/TINDAKAN/2019 ..............................................................
Tempat/tanggal lahir:................................................. Pekerjaan :.............................................................
Umur :................................................. Alamat kantor :.............................................................
Jenis kelamin :Laki-laki / Perempuan No.Telp/HP :.............................................................
Alergi obat :................................................. Pembiayaan :JKN/UMUM
Alergi makanan :................................................. Nomor.JKN :………………………………………….

HARI/ ANAMNESIS
PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSIS RENCANA PENGOBATAN/
NO TANGGAL/ (KELUHAN UTAMA DAN
DAN PENUNJANG (O) (KODE ICD 10) (A) PENATALAKSANAAN TINDAKAN (P)
JAM RIWAYAT PENYAKIT) (S)
Keluhan : TD : RR:
N: S:
BB: Sp.O2:
Ku : GCS :
Mata : ka (-/-), si (-/-)
Leher :
RPD : Thorax : Cor :BJ1/2(-), g(-), m(-)
RPO : Pulmo :
RPK : Abdomen :

Lain-lain : Akral : hangat (-/-), oedema (-/-)

 HARI/ ANAMNESIS
PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSIS RENCANA PENGOBATAN/
NO TANGGAL/ (KELUHAN UTAMA DAN
DAN PENUNJANG (O) (KODE ICD 10) (A) PENATALAKSANAAN TINDAKAN (P)
JAM RIWAYAT PENYAKIT) (S)
Kel utama : TD : RR:
RPS : N: S:
BB: Sp.O2:
Ku : GCS :
Mata : ka (-/-), si (-/-)
Leher :
RPD : Thorax : Cor :BJ1/2(-), g(-), m(-)
Riw Pengobatan sebelumnya : Pulmo :
Abdomen :

Lain-lain : Akral : hangat (-/-), oedema (-/-)

Kel utama : TD : RR:

RPS : N: S:
BB: Sp.O2:
Ku : GCS :
Mata : ka (-/-), si (-/-)
Leher :
RPD : Thorax : Cor :BJ1/2(-), g(-), m(-)
Riw Pengobatan sebelumnya : Pulmo :
Abdomen :

Lain-lain : Akral : hangat (-/-), oedema (-/-)

 PEMBERIAN INFORMASI/
NAMA PASIEN/ NAMA PETUGAS/
NO PELAYANAN KONSELING/ PERSETUJUAN /PENOLAKAN TINDAKAN KETERANGAN
PARAF PARAF
PENYULUHAN KEPADA PASIEN
1 KIE
2 KIE
3 KIE