FORMULIR PERMINTAAN FORMULIR HASIL

PEMERIKSAAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PUSKESMAS NIMASI PUSKESMAS NIMASI

Umum / CITO / R.Bersalin / R. Jal / KB / KIA/IGD / Lainnya Umum / CITO / R.Bersalin / R. Jal / IGD / KIA / KB/ Lainnya

Pengirim : KIS / KKM / BPJS / ASKES / U Pengirim : KIS / KKM / BPJS / ASKES / U

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Tanggal pemeriksaan : Jam permintan : Tanggal pemeriksaan : Jam penyampaian hasil :
Jenis Kelamin : L/P Jenis Kelamin : L/P
Alamat : Alamat :
No. RM : No. RM :

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

JENIS PEMERIKSAAN HEMATOLOGI
HEMATOLOGI Hemoglobin L : 13 – 16 g/dl
Hemoglobin P : 12 – 14 g/dl
. URINE LENGKAP URINE LENGKAP
Makroskopis Makroskopis
Warna Warna : Warna : kuning jernih
Kejernihan Bau : Bau : khas
Bau Berat Jenis : Berat Jenis: 1,005-1,030
PH Glukosa : Glukosa : negative
Berat Jenis Bilirubin : Bilirubin : negative
Protein Keton : Keton : negative
Sedimen/mikroskopis
Blood : Blood : negative
Ph : Ph : 5,0-7,0
MIKROBIOLOGI DAN PARASITOLOGI
Urobilinogen : Urobilinogen : negative
Mycobacterium Tuberculosis
Malaria Nitrit : Nitrit : negative
Pemeriksaan Faeces Leukosit : Leukosit : negative
IMUNOLOGI Protein : Protein : negative
Tes Kehamilan Sedimen urine mikroskopis
Golongan Darah Sel darah : Sel darah :
HBsAg -erytrosit : erytrosit : 0-1/lp
HIV -leukosit : leukosit : 0-1/lp
Frambusia Sel epitel : Sel epitel : negative
Sifilis Silinder : Silinder : negative
KIMIA KLINIK Kristal : Kristal : negative
Gula Darah Sewaktu Sperma : Sperma : negative
Gula Darah Puasa
Parasit : Parasit : negative
GD2PP
MIKROBIOLOGI DAN PARASITOLOGI
Kolesterol
Mycobacterium Negatif
Asam Urat
Tuberculosis
DDR Malaria Negatif
Pemeriksaan Faeces Makroskopis Konsistensi : padat
Warna : kunig hijau
Lendir : negative
Nimasi, 2019

Dokter / Pengirim Pemeriksa

Mikroskopis Tidak ditemukan parasit,
bakteri, cacing, ataupun telur
cacing

( ) ( ) IMUNOLOGI
Tes Kehamilan Positif/negative
Golongan Darah A ; B ; AB ; O
HBsAg Negatif
HIV Negatif
Frambusia
Sifilis
Keterangan : KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu 70–200 mg / dl
(***) : Reagen Habis Gula Darah Puasa 70-100 mg / dl
G2PP 100-140 mg / dl
Kolesterol <200mg/dl
Asam Urat L : <7,5 mg/dl
P : <6,5 mg/dl

Nimasi, 2019

Dokter / Pengirim Pemeriksa

( ) ( )

Keterangan :
(***) : Reagen Habis