PENYAMPAIAN INFORMASI PADA

PASIEN KLINIK PRATAMA

RAWAT JALAN SIMPANG LIMA
HUSADA
No.Dokumen : DT/ADM/030

Daftar No.Revisi :0
dr. Stefani Candra
Tilik Tanggal Terbit : 24/01/2019
Pimpinan Klinik
Halaman : 1/2
KLINIK
PRATAMA
RAWAT JALAN
SIMPANG LIMA
HUSADA

Unit :
Nama Petugas :
Tgl. Pelaksanaan :
Tidak
No. Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Apakah pasien sudah mendatangi ruang
1.
pendaftaran?
2. Apakah petugas sudah memberi salam pada
pasien dengan ramah dan sopan?
3. Apakah petugas sudah menanyakan tentang
kebutuhan pasien?
4. Apakah petugas sudah menjawab dengan
memberikan informasi kepada pasien?
5. Apakah petugas sudah menjelaskan tentang jenis
pelayanan?
6. Apakah petugas sudah menjelaskan tentang
jadwal pelayanan?
7. Apakah petugas sudah menjelaskan tentang
proses rujukan?
8. Apakah petugas sudah menanyakan kembali pada
pasien, apakah pasien sudah paham dengan
penjelasan petugas atau belum?

Tidak
No. Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
9. Apakah petugas sudah melanjutkan pelayanan pada
pasien tersebut sesuai dengan kebutuhan pasien?
Jumlah
Compliance rate (CR)

Purwodadi,
……………......……
Pelaksana / Auditor

.................……………...