SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor: /Pusk II Jbr/2016

Yang bertandatangan dibawah ini dr………………………………… Dokter jaga

Puskesmas II Jembrana menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama :

Umur :

Kelamin :

Pekerjaan :

MasukkePuskesmas II Jembrana tanggal: ……………. Jam ….. ,meninggal

tanggal: ……………. Jam ………….., di Puskesmas II Jembrana di Yehkuning, karena

……………………………

Demikianlah surat keterangan ini di buatu untuk dapat dipergunakan

dimanamestinya.

Yehkuning, ,……………………..
Dokter aga Puskesmas II Jembrana
Catatan:
Penyakit ini termasuk penyakit
menular/tidakmenular (dr.Gede Ready Sonyawinata)