JADWAL PEMERIKSAAN GARAM BERYODIUM TAHAP I (FEBRUARI)

NO PUSKESMAS SEKOLAH TANGGAL

1 KAYU TANGI SDN SN Sungai Miai 7
2 SDN AKT 1
3 ALALAK SELATAN SDN Alalak Selatan 4
4 SDN Kuin Utara 5
5 SDN Pangeran 1
6 ALALAK TENGAH SDN Alalak Tengah 4
7 SDN Alalak Utara 2
8 SUNGAI JINGAH SDN Sungai Jingah 6
9 SDN Surgi Mufti 4
10 SDN Sungai Jingah 5
11 PELAMBUAN SDN Pelambuan 4
12 SDN Belitung Selatan 2
13 BANJARMASIN INDAH SDN Telaga Biru 5
14 BASIRIH BARU SDIT Nurul Fikri
15 KUIN RAYA SDN Kuin Cerucuk 4
16 SDN Kuin Selatan 3
17 SDN Belitung Utara 1
18 TELUK TIRAM SDN Teluk Tiram 5
19 MI Darul Ulum
20 S.PARMAN SDN SN Pasar Lama 1
21 SD Advent
22 SUNGAI MESA SDS Muhammadiyah 7
23 SDN Melayu 5
24 GADANG HANYAR SDN Gadang 2
25 MIS Sungai Baru
26 SDIP Antasari
27 CEMPAKA SD Kartika V-6
28 SDN Mawar 4
29 MI An Nurriyah I
30 MI An Nurriyah II
31 TELUK DALAM SDN Teluk Dalam 9
32 TERMINAL SDN Sungai Lulut 5
33 SDN Pemurus Luar 1
34 9 NOPEMBER SDN Pengambangan 6
35 SDN Banua Anyar 8
36 CEMPAKA PUTIH MI Sullamut Taufiq
37 SDN Kebun Bunga 5
38 SUNGAI BILU SDN Sungai Bilu 3
39 PEKAPURAN RAYA SDN Pekapuran Raya 2
40 KARANG MEKAR SDN Karang Mekar 5
41 PEMURUS BARU MI Al Istiqomah
42 SDN Murung Raya 5
43 PEMURUS DALAM SDN Pemurus Dalam 5
44 KELAYAN DALAM SDN Kelayan Dalam 5
45 KELAYAN TIMUR MI Norrahman
46 SDN Kelayan Timur 5
47 PEKAUMAN SDN Pekauman 3
48 SDN Kelayan Barat 2
49 SDN Kelayan Selatan 3
50 SDN Basirih 8
51 SD Gunung Meranti
52 BERUNTUNG RAYA SDN Tanjung Pagar 3
Lampiran 1
FORMULIR REGRISTRASI

Propinsi : Desa :
Kota : Nama SD/MI :
Kecamatan : Tgl Registrasi :

NO NAMA KELAS ALAMAT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

TPG Puskesmas Guru Yang Melaksanakan,

(Tok, Tandatangan, Nama, Nip) (Tok, Tandatangan, Nama, Nip)
 FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM
DI TINGKAT MASYARAKAT
TINGKAT DESA/KELURAHAN

Propinsi : Desa :
Kota : Nama SD/MI :
Kecamatan : Tgl Pelaksanaan :
Puskesmas :

Bentuk Garam Tempat Membeli Garam Hasil Uji

Tukang Sayur
Nama No Pendaftaran

Lain-lain

Tdk Ada
Warung

Kurang
No Sampel

Cukup
Curah
Halus

Pasar
Bata

Merek/Dagang (MD/SP)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

Mengetahui Banjarmasin, (tgl) Februari/Agustus 2018

Kepala Sekolah SDN……… Guru Yang Melaksanakan,
(Tok sekolah, tandatangan, nama,Nip) (Tandatangan, Nama, Nip)
 REKPITULASI HASIL
PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI TINGKAT MASYARAKAT
TINGKAT KECAMATAN

Propinsi : Jumlah Desa :

Kota : Jumlah Sampel :
Kecamatan : Periode :
Puskesmas : Tgl Rekap :

Jumlah Katagori Desa Bentuk Garam Nama Merek/Dagang No. MD/SP Tempat Membeli Garam
Hasil Uji Cukup

Tukang Sayur
Tidak Baik

Lain-lain
Warung
No Nama Kelurahan

Briket
Halus

Tidak

Tidak

Pasar
Curai
Baik

Ada

Ada
1 1 0
2
3
4
5

Jumlah 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Banjarmasin, (tgl) bulan, tahun

Kepala Puskesmas …………...…. TPG Puskesmas………………..….
(Tok Puskesmas, Tandatangan, Nama, Nip) (Tandatangan, Nama, Nip)