SURAT PERNYATAAN APS (Atas Permintaan Sendiri)

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tanggan dibawah ini :
Nama : ................................................................................................................
Umur :.................................................................................................................
Jenis Kelamin :.................................................................................................................
Alamat :.................................................................................................................
Hubungan dengan pasien :.................................................................................................................
Kami selaku keluarga/ suami/orang tua dari pasien:
Nama : ................................................................................................................
Umur :.................................................................................................................
Jenis Kelamin :.................................................................................................................
Alamat :.................................................................................................................
.................................................................................................................
Menyatakan bahwa keluarga kami atas nama :...................................................akan dibawa

pulang kerumah walaupun belum selesai perawatan dipuskesmas semata, jika dikemudian hari muncul
permasalahan /hal-hal yang tidak diinginkan terjadi terhadap pasien , maka kami selaku keluarga yang
bertanggung jawab terhadap pasien , dan tidak menuntut atau menggugat petugas ( Dokter,
Perawat dan bidan) yang melakukan perawatan dipuskesmas semata.
Saksi-saksi: Semata :............../............./ 2018

1. Petugas Medis/Para medis: Yang menyatakan:
Meterai
6000
(.........................................)
Nik :
2. (...........................................)
Nik :
(........................................)
Nik :

SURAT PERNYATAAN APS (Atas Permintaan Sendiri)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN APS (Atas Permintaan Sendiri)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tanggan dibawah ini :

Jenis Kelamin :.................................................................................................................

Hubungan dengan pasien :.................................................................................................................

Kami selaku keluarga/ suami/orang tua dari pasien:

Jenis Kelamin :.................................................................................................................

Menyatakan bahwa keluarga kami atas nama :...................................................akan dibawa

Perawat dan bidan) yang melakukan perawatan dipuskesmas semata.

Saksi-saksi: Semata :............../............./ 2018

Anda mungkin juga menyukai