NIM : 4.1.11.072
I. PENGKAJIA DATA
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Umur : 26 Th
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kemiri RT. 01 RW. 01, Sukorejo, Mojotengah,
Wonosobo.
b. Identitas Penanggung Jawab atau Suami
Nama : Tn. M
Umur : 24 Th
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kemiri RT. 01 RW. 01, Sukorejo, Mojotengah,
Wonosobo.
2. Alasan Datang
Ibu mengatakan ingin memeriksakan dirinya.
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan mengeluarkan bercak-bercak darah sudah 10 hari sejak
tanggal 14 Juni 2014.
4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Dahulu
1. Penyakit jantung : tidak ada
2. Penyakit ginjal : tidak ada
3. Asma/TBC : tidak ada
4. Hepatitis : tidak ada
5. DM : tidak ada
6. Hipertensi : tidak ada
7. Epilepsi :tidak ada
8. Malaria : tidak ada
9. IMS : tidak ada
10. HIV/AIDS : tidak a
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Penyakit jantung : tidak ada
2. Penyakit ginjal : tidak ada
3. Asma/TBC : tidak ada
4. Hepatitis : tidak ada
5. DM : tidak ada
6. Hipertensi : tidak ada
7. Epilepsi :tidak ada
8. Malaria : tidak ada
9. IMS : tidak ada
10. HIV/AIDS : tidak ada
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Penyakit jantung : tidak ada
2. Penyakit ginjal : tidak ada
3. Asma/TBC : tidak ada
4. Hepatitis :tidak ada
5. DM : tidak ada
6. Hipertensi : tidak ada
7. Epilepsi :tidak ada
8. Malaria : tidak ada
9. IMS : tidak ada
10. HIV/AIDS : tidak ada
5. Riwayat Perkawinan
Perkawinan pertama,menikah sejak umur 25 tahun dengan suami umur 23
tahun, lama perkawinan 1 tahun, status perkawinan sah menurut agama dan
negara.
6. Aktifitas seksual : tidak melakukan.
7. Riwayat obstetric
a. Riwayat Menstruasi
Menarce :15 tahun
Siklus : teratur/28 hari
Lama : 6-7 hari
Banyaknya : hari 1-4 ganti pembalut 2-3 x / hari, penuh
Hari 5-7 ganti pembalut 2 x/hari, bercak
Bau : bau khas
Warna : merah tua
Konsistensi : cair
Dismenorea : tidak
Fluor Albus : tidak
b. Riwayat Kehamilan, Persalinan,Nifas yang lalu
A Thn uk PERSALINAN NIFAS Keadaan
n lahir Je peno te penyulit JK/PB loch La m sekarang(anak
a ni long m /BB ea kta as hidup/mati,usia
k s p si al skrang)
k at a
e h
1 7 april 39 s bida B Tidak L/ nor Ya ti Hidup laki-laki
2014 p n P ada 3000g mal d 3bulan
o M ram,5 a
nt 1cm k
a
n
6. Riwayat kontrasepsi
N PASANG LEPAS
o Met Tgl Petugas Tempat Kelu Tgl Petugas Tempat Alasan Ket
ode han
1 Sunt 14 Mei bidan PKD Berc - - - - -
ik 2014 ak-
berc
ak
dara
h
Tanggapa suami : mendukung ibu
Jumlah anak yang diinginkan : 2 anak
7. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
a. Pola Nutrisi
- Sebelum sakit
b. Pola eliminasi
- Sebelum sakit dan selama sakit tidak ada perubahan.
BAB
Frekuensi : 1kali/hari
Konsistensi : lunak
Warna : kekuningan
Bau : khas
BAK
Frekuensi : 2-3 kali/hari
Konsistensi : cair
Warna : jernih
Bau : khas
c. Pola Aktivitas
d. Pola istirahat
Sebelum sakit
Siang : 1-2 jam
Malam : 6-7 jam
Keluhan : tidak ada
e. Pola Personal Hygiene
Sebelum sakit:
- Ibu mengatakan mandi 2x sehari
- keramas 3x/mg,
- gosok gigi 2x/hr
- ganti baju 1x/h
- ganti celana dalam 2x/hr
- ganti pakaian dalam 2 x sehari
Selama sakit :
- Ibu mengatakan mandi 2 x sehari
- keramas 3x/mg
- gosok gigi 2x/hari
- ganti baju 1x/hari
- ganti pembalut 3 x sehari.
f. Seksualitas
Sebelum sakit :
- ibu mengatakan hubungan seksual dilakukan 2-3 x dalam seminggu
atau sesuai dengan kebutuhan bersama.
Selama sakit :
- Tidak ada
V. PERENCANAAN
VI. PELAKSANAAN
VII. EVALUASI
Tanggal : 18 Juni 2014 Jam : 9.40
1. Ibu sudah tahu hasil pemeriksaanya dan Ibu sudah mengerti
tentang keadaanya
2. Ibu sudah mengerti efek samping KB Suntik
3. Ibu sudah mengerti tentang konseling Spotting
4. Ibu bersedia memperbaiki pola nutrisinya.
5. Ibu sudah diberi dukungan psikolognya.
6. Ibu bersedia kunjungan ulang satu minggu lagi.
DATA PERKEMBANGAN I
Subjektif
Objektif
2. Kesadaran : Composmentis
4. Nadi : 80 x/ menit
5. Suhu : 36 oC
Asesemen
Planning
mengahadapi keadaanya.
DATA PERKEMBANGAN II
Subjektif
Obyektif
Kesadaran : Composmentis
Nadi : 82 x/ menit
Suhu : 36 oC
Planing
Jam : 13.10
mengahadapi keadaanya
Subjektif
jam
5. Objektif
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Nadi : 80 x/ menit,
Suhu : 36 oC
Asessement
Planing
Jam : 12.20WIB
cukup.
DATA PERKEMBANGAN IV
Subjektif
1. Ibu mengatakan sudah tidak mengeluarkan darah lagi
Objekyif
Kesadaran : Composmentis,
Nadi : 84 x/ menit,
Asessement
Planing
3. Menganjurkan ibu untuk tetap memperhatikan nutrisi ibu dan istirahat cukup.