Resume Keperawatan pada By. Ny.

Y dengan Penyakit Berat Bayi Lahir Amat Sangat

Rendah di Ruang Perawatan Neonatal Intensive Care Unit RS Wahidin Sudirohusodo
Tahun 2018

Nama Mahasiswa : Ika Julianty. A

Nim : R014172016

CI LAHAN CI INSTITUSI

[ ] [ ]

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2018
A. Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas Klien :
1) Nama/Nama Panggilan : By. Ny. Y
2) Tgl Lahir / Usia : 13-06-2018/ 0 Tahun 0 Bulan 26 Hari
3) Jenis Kelamin : Perempuan
4) A g a m a : Kristen Protestan
5) Pendidikan : Belum sekolah
6) Alamat : Jl. Telkom Asmat Papua
7) Tgl. Masuk : 18-06-2018
8) Tgl. Pengkajian : 09-07-2018
9) Diagnosa Medis : Respiratory Distress Of
The Newborn + Susp. Sepsis + BBLARS + bayi
kurang bulan + sesuai masa kehamilan +
spontan
10) Rencana Terapi : Opname

2. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

a. Keluhan utama saat pengkajian

Orang tua klien mengatakan napas klien tampak terengah-engah.

b. Keluhan masuk rumah sakit

Orang tua klien mengatakan klien masuk dengan keluhan sesak dan badan tampak
berwarna biru sejak lahir.

3. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

Saat ini klien masih tampak sesak. Klien bernapas disertai dengan penggunaan
otot bantu pernafasan. Orang tua klien mengatkan BAB klien lancar dengan
frekuensi sekitar 1-2 kali perhari. Kulit klien tidak teraba hangat, wajah klien
tampak meringis, dan orang tua klien mengatakan klien sering tampak gelisah.
Orang tua klien mengatakan asinya tidak terlalu banyak namun cukup untuk
keperluan klien. Tidak ada luka pada klien, bibir klien tampak kering.

b. Riwayat kesehatan lalu

1) Prenatal Care

a) Keluhan selama hamil : Ibu klien mengatakan selama hamil sering

mengalami kelemahan serta demam. Ibu mengatakan pernah mengalami
perdarahan dan sering merasakan kontraksi saat trimester ketiga (7 bulan)

1
 b) Riwayat terapi obat : Ibu klien pernah diberikan vitamin dan obat
penambah darah selama hamil

2) Post natal

a) Kondisi Bayi : BB Lahir : 700 gr PB : 30 cm

b) Masalah bayi saat lahir : Orang tua klien mengatakan klien tampak
langsung menangis saat lahir namun badan klien tampak berwarna biru dan
berat badan lahir kurang dari normal

4. Riwayat nutrisi

Pemberian asi

1) Pertama kali disusui : hari pertama persalinan

2) Cara pemberian : terjadwal 12x1cc via OGT

3) Lama pemberian : sejak lahir hingga sekarang.

4) Tambahan : asi ibu tidak terlalu banyak namun cukup untuk klien

5. Pemeriksaan Fisik

No. Item Penilaian

1. a. Lingkar kepala : tidak diukur karena terpasag CPAP

b. Lingkar dada : 20,5 cm

c. Lingkar badan : 18,5 cm

d. Berat badan : 815 gr

2. a. Suhu tubuh : 37,3oC

b. Heart rate : 207 kali/menit

c. Respiratory rate : 72 kali/menit

3. Penampilan umum : posture klien normal

4. Kulit klien tampak gelap dan turgor klien kering

5. Kelopak mata klien selalu tertutup sehingga pengkajian pada mata sulit
dilakukan. Pada refleks glabelar bling tampak mata bayi tidak berkedip. Mata
bayi hanya terbuka saat bayi menangis.

6. Postur kepala tidak ada kelainan

7. Bentuk telinga normal, posisi pinna simetris dan fleksibel. Startle refleks normal

2
 8. Hidung tampak simetris namun klien tidak memiliki septum. Tidak ada sekret
dan refleks glabelar tidak ada

9. Mulut klien simetris, relfeks rooting tidak ada, refleks gag sulit diukur. Bibir
klien tampak kering, klien terpasang OGT, dan orang tua klien mengatakan bibir
klien jarang dibersihkan.

10. Neck righting refleks tidak dikaji karena pasien terpasang CPAP, tonik neck
refleks juga tidak dikaji

11. Dada tampak simetris dan tampak retraksi dada serta penggunaan otot
intercostal (otot bantu pernafasan). Tidak ada bunyi napas tambahan dan bunyi
napas vesikuler.

12. Bunyi napas vesikuler. Frekuensi pernapasan 72 kali/menit dengan irama teratur
dan tampak dalam.

13. Jantung tidak ditemukan bunyi tambahan, CRT < 2 detik, dan akral hangat

14. Abdomen tidak ada pembesaran, dan keadaan tali pusat masih ada serta
berwarna hitam.

15. Kondisi genitalia normal dan tidak ada verniks kaseosa. Klien selalu
mengeluarkan urin dalam waktu 24 jam.

16. Bokong dan rektum normal, klien BAB dengan frekuensi 1-2 kali/hari

17. Jumlah jari normal, tidak ada refleks Babinski, step refleks tidak dikaji karena
terpasa CPAP, refleks moro tidak ada

6. Tes diagnostik

a. Pemeriksaan laboratorium (07 Juli 2018) :

Pemeriksaan Hasil Kesan

HGB 11,6 g/dL Anemia
PLT 522 (103/uL) Trombositosis
WBC 20,61 (103/uL) Leukositosis
RBC 3,79 (106/uL) Anemia

7. Terapi saat ini

a. Meropenem 16 mg/8jam/intravena

b. Ampicillin 2mg/8jam/intravena

c. Nebulisasi Nacl 0.9% /8 jam

d. Zamel 0,3cc/24jam/OGT

3
 e. Interlac 3 tetes/24jam/OGT

8. Pengkajian tambahan

a. Pengkajian nyeri neonatus dengan menggunakan NIPS (Neonatus Infant Pain

Scale)

Kriteria Penilaian Skor

Facial expression Contracted 1
Cry Mumbling 1
Breathing Different than bassal 1
Arm Relaxed 0
Legs Relaxed 0
Alertness Uncomfortable 1
Total 4 (considering pain)

b. Pengkajian Downe Score

Kriteria Penilaian Skor

Frekuensi 52 kali/menit 0
Retraksi Ringan 1
Sianosis Hilang dengan CPAP 1
Air Entry + 0
Merintih Tidak ada 0
2 (gangguan
Total
pernapasan ringan)

4
B. ANALISA DATA DAN RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA
ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

No. RM : 845714

Inisial Pasien : By. Ny. Y

Tanggal
No Data Fokus Masalah
Pengkajian
1. DS : Ketidakefektifan 9 Juli 2018
 Orang tua klien mengatakan napas klien pola napas b/d
tampak terengah-engah imaturitas
neurologis
DO:
 RR : 72 kali/menit
 Pola pernafasan cepat dan dalam
 Penggunaan otot bantu pernafasan (otot
intercostal)
 Hasil pengkajian downe score : 2
(gangguan pernafasan ringan)
 Tampak retraksi dada

2. DS : Nyeri akut b/d agen 9 Juli 2018

 orang tua klien mengatakan klien sering cedera biologis
tampak gelisah

DO :
 Klien tampak meringis
 Skor pengkajian nyeri NIPS 4 (nyeri)
 Nadi 207 kali/menit (meningkat)

3. DS : Hipotermi b/d 10 Juli 2018

 Orang tua klien mengatakan kulit klien peningkatan
teraba dingin kebutuhan oksigen

DO :
 Takikardi (N: 212 kali/menit)
 Diagnosa medis distress pernafasan
 Pasien tampak sering gelisah
 Hipotermi tingkat 1 (S: 36,2oC)
4. Faktor risiko: Risiko 9 Juli 2018
 Berat badan ekstrim (815 gr) ketidakseimbangan
 Peningkatan kebutuhan oksigen (RR: 72 suhu tubuh
dan penggunaan otot bantu pernafasan)
 Diagnosa medis sepsis
 Tidak beraktivitas
 Usia ekstrim (prematur)

5
5. Faktor risiko: Risiko kerusakan 9 Juli 2018
 Faktor mekanik (terpasang OGT) membran mukosa
 Bibir klien tampak kering oral
 Bibir klien jarang dibersihkan

6
C. INTERVENSI KEPERAWATAN (NOC DAN NIC)
No. RM : 845714
Inisial Pasien : By. Ny. Y
No. Diagnosa Keperawatan
(Nanda)
1. Ketidakefektifan pola napas
b/d imaturitas neurologis
DS :
 Orang tua klien
mengatakan napas klien
tampak terengah-engah
DO:
 RR : 72 kali/menit
 Pola pernafasan cepat dan
dalam
 Penggunaan otot bantu
pernafasan (otot
intercostal)
Hasil pengkajian downe
score : 2 (gangguan
pernafasan ringan)
 Tampak retraksi dada
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Tujuan/ Sasaran Intervensi
(NOC) (NIC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitor pernafasan :
selama 1x24 jam diharapkan :  Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan
bernafas
Status pernafasan (Ventilasi) :  Catat pergerakan dada, serta penggunaan otot bantu
 Frekuensi pernafasan dalam rentang pernapasan
normal  Monitor adanya suara napas tambahan
 Irama pernafasan dalam rentang  Monitor pola napas
normal  Monitor saturasi oksigen
 Kedalaman pernafasan dalam rentang  Pasang sensor pemantau oksigen non invasif
normal  Berikan bantuan terapi nafas (nebulisasi) atau
 Tidak ada penggunaan otot bantu resusitasi jika diperlukan
pernafasan
 Tidak tampak retraksi dada Terapi Oksigen :
 Bersihkan mulut dan hidung dengan tepat
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Berikan terapi oksigen sesuai indikasi
 Monitor aliran oksigen
 Monitor posisi alat pemberian oksigen
 Periksa perangkat alat pemberian oksigen secara
berkala
 Monitor efektifitas pemberian terapi oksigen
7
2. Nyeri akut b/d agen cedera Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen lingkungan: kenyamanan
biologis selama 1×24 jam perawatan diri pasien  Menciptakan lingkungan yang tenang dan
terpenuhi, dengan kriteria hasil: mendukung
DS :  Menciptakan lingkungan yang aman
Tingkat nyeri:
 orang tua klien  Pertimbangkan sumber-sumber ketidaknyamanan
 Klien tidak mengerang dan menangis
mengatakan klien sering seperti balutan yang lembab, posisi selang, balutan
 Klien tidak menunjukkan ekspresi
tampak gelisah dan yang tertekan, sprei kusut, maupun lingkungan yang
meringis
terkadang menangis mengganggu
DO :  Denyut nadi dalam rentang normal
 Sesuaikan suhu inkubator yang nyaman untuk
 Klien tampak meringis  Skala nyeri NIPS berkurang
individu
 Skor pengkajian nyeri  Atur posisi pasien untuk memfasilitasi kenyamanan
NIPS 4 (nyeri)
 Nadi 207 kali/menit
(meningkat)

3. Hipotermi b/d peningkatan Setelah dilakukan perawatan 1x24 jam, Perawatan hipotermi:
kebutuhan oksigen diagnosa dapat teratasi dengan kriteria:  Monitor suhu tubuh klien
 Monitor warna dan suhu kulit
DS : Termoregulasi (bayi baru lahir)  Bebaskan klien dari pakaian dan lingkungan yang
 Orang tua klien  Klien tidak gelisah dingin
mengatakan kulit klien  Atur suhu incubator sesuai indikasi
teraba dingin Tanda-tanda vital  Berikan pakaian yang sesuai
 Suhu tubuh dalam rentang normal  Berikan pemanas eksternal aktif seperti bantalan
DO :  Denyut nadi dalam rentang normal yang hangat dan selimut
 Takikardi (N: 212  Identifikasi faktor yang memungkinkan terjadinya
kali/menit) hipotermi
 Diagnosa medis distress
pernafasan
 Pasien tampak sering
gelisah

8
  Hipotermi tingkat 1 (S:
36,2oC)
4. Risiko ketidakseimbangan
suhu tubuh
Faktor risiko:
 Berat badan ekstrim (815
gr)
 Peningkatan kebutuhan
oksigen (RR: 72 dan
penggunaan otot bantu
pernafasan)
 Diagnosa medis sepsis
 Tidak beraktivitas
 Usia ekstrim (prematur)
5. Risiko kerusakan membran
mukosa oral
Faktor risiko:
 Faktor mekanik (terpasang
OGT)
 Bibir klien tampak kering
 Bibir klien jarang
dibersihkan
Selama dilakukan perawatan, diagnosa
dapat teratasi dengan kriteria:
Adaptasi bayi baru lahir :
 Frekuensi pernapasan dalam rentang
normal
 Berat badan dalam rentang normal
Termoregulasi bayi baru lahir :
 Suhu tubuh dalam rentang normal
Selama dilakukan perawatan, diagnosa Pemeliharan kesehatan mulut:
dapat teratasi dengan kriteria:
Integritas jaringan: kulit dan membran
mukosa :
 Tidak ada lesi mukosa membrane
 Tekstur membrane mukosa tidak
terganggu
Kesehatan mulut:
 Kebersihan mulut tidak terganggu
 Kelembaban bibir tidak terganggu
 Tidak ada lesi mukosa mulut
Pengaturan suhu:
 Monitor suhu minimal setiap 2 jam, sesuai kebutuhan
 Monitor suhu bayi baru lahir sampai stabil
 Monitor suhu dan warna kulit
 Monitor suhu inkubator
 Monitor tekanan darah, nadi, dan status pernafasan
sesuai kebutuhan
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat
 Selimuti bayi berat badan lahir rendah
 Instruksikan pasien bagaimana mencegah keluarnya
panas dan serangan panas
 Sesuaikan suhu lingkungan sesuai kebutuhan pasien
 Kolaborasi pemberian antipiretik jika diperlukan
 Monitor kondisi mulut pasien (misalnya bibir, lidah,
membran mukosa, gigi dan gusi) termasuk
karakteristik dan abnormalitasnuya (misalnya
ukuran, warna dan lokasi adanya lesi atau inflamasi)
 Monitor perubahan dan pengecapan rasa,
pembengkakan dan kenyamanan
 Melakukan atau menganjurkan keluarga untuk
melakukan oral hygiene (berkumur-kumur
menggunakan air atau saline) jika memungkinkan
 Dorong untuk meningkatkan asupan cairan
9
D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

CATATAN PERKEMBANGAN DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Inisial Pasien : By. Ny. Y

Diagnosa Medis : Respiratory Distress Of The Newborn + Susp. Sepsis + BBLARS + bayi kurang bulan + sesuai masa kehamilan +
spontan

Ruang rawat : Ruang Perawatan NICU

Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan pola napas b/d imaturitas neurologis

Hari/
Implementasi Evaluasi
Tanggal
Senin, 9 Juli Pukul 10.00 Pukul 14.00
2018  Membina hubungan saling percaya kepada
07.00-14..00 keluarga klien S:
(Hari  Melakukan pengkajian awal  Orang tua klien mengatakan napas klien tampak terengah-engah
Pertama) Hasil:
- RR : 72 kali/menit O:
- Pola pernafasan cepat dan dalam  Frekuensi pernapasan klien meningkat
- Penggunaan otot bantu pernafasan (otot  Pola pernafasan klien cepat dan dalam
intercostal)  Terdapat gangguan pernapasan ringan
- Hasil pengkajian downe score : 2
(gangguan pernafasan ringan) A : gangguan pola napas belum teratasi
- Tampak retraksi dada
P:

10
 Pukul 12.00  Monitor pernapasan
 Monitor status pernafasan  Berikan terapi oksigen sesuai indikasi
Hasil : 67 kali/menit, pola pernafasan cepat dan  Monitor alat bantu pernapasan
dalam disertai penggunaan otot bantu  Monitor aliran oksigen
pernafasan dan retraksi dada  Memperbaiki posisi klien untuk mempertahankan kepatenan
 Memberikan terapi oksigen menggunakan alat jalan napas
bantu CPAP 5 liter/menit
 Memastikan alat bantu oksigen berfungsi
dengan baik
 Memastikan aliran oksigen baik
 Memperbaiki posisi klien

Pukul 14.00
 Monitor status pernafasan
Hasil 67 kali/menit, pola pernafasan cepat dan
dalam disertai penggunaan otot bantu dan
tampak retraksi dada.
Selasa/10 Juli Pukul 10.00 Pukul 14.00
2018  Monitor pernafasan
07.00-14.00 Hasil: S:
(Hari Kedua) - RR : 71 kali/menit  Orang tua klien mengatakan napas klien masih tampak terengah-
- Pola pernafasan cepat dan dalam engah
- Penggunaan otot bantu pernafasan (otot
intercostal) O:
- Tampak retraksi dada  Frekuensi pernapasan klien meningkat
 Pola pernafasan klien cepat dan dalam
Pukul 12.00  Terdapat retraksi dada
 Monitor status pernafasan
Hasil : 74 kali/menit, pola pernafasan cepat dan A : gangguan pola napas belum teratasi
dalam
 Memastikan alat bantu oksigen berfungsi P:

11
 dengan baik
 Memastikan aliran oksigen baik
 Memperbaiki posisi klien
 Monitor pernapasan
 Monitor alat bantu pernapasan
 Monitor aliran oksigen
 Memperbaiki posisi klien untuk mempertahankan kepatenan
jalan napas
 Membersihkan hidung dan mulut klien

Rabu/11 Juli Pukul 22.00 Pukul 08.00

2018  Monitor pernafasan
20.00-08.00 Hasil: S:
(Hari Ketiga) - RR : 54 kali/menit  Orang tua klien mengatakan napas klien masih tampak terengah-
- Pola pernafasan cepat dan dalam engah

Pukul 00.00 O:
 Monitor status pernafasan  Frekuensi pernapasan klien meningkat
Hasil : 60 kali/menit, pola pernafasan cepat dan  Pola pernafasan klien cepat dan dalam
dalam
 Memastikan alat bantu oksigen berfungsi A : gangguan pola napas belum teratasi
dengan baik
 Memastikan aliran oksigen baik P:
 Monitor pernapasan
Pukul 02.00  Berikan terapi oksigen sesuai indikasi
 Monitor status pernafasan  Monitor alat bantu pernapasan
Hasil : 52 kali/menit, pola pernafasan cepat dan  Monitor aliran oksigen
dalam  Memperbaiki posisi klien untuk mempertahankan kepatenan
 Memperbaiki posisi klien jalan napas
 Membersihkan hidung dan mulut klien
Pukul 04.00
 Monitor status pernafasan
Hasil : 68 kali/menit, pola pernafasan cepat dan
dalam

12
  Memberikan terapi oksigen melalui CPAP 5
liter/menit

Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut b/d agen cedera biologis

Hari/
Implementasi Evaluasi
Tanggal
Senin, 9 Juli Pukul 10.00 Pukul 14.00
2018  Membina hubungan saling percaya kepada
07.00-14..00 keluarga klien S:
(Hari  Melakukan pengkajian awal  orang tua klien mengatakan klien sering tampak gelisah dan
Pertama) Hasil: terkadang menangis
- Klien tampak meringis
- Skor pengkajian nyeri NIPS 4 (nyeri) O:
- Nadi 207 kali/menit (meningkat)  nadi normalt
 wajah tampak meringis
Pukul 12.00  skor nyeri 4 (ada nyeri)
 Monitor Nadi (N: 211 kali/menit)
 Memberikan klien posisi yang nyaman A : nyeri akut belum teratasi
 Merapikan selang-selang dalam incubator klien
 Menyesuaikan suhu inkubator sesuai kebutuhan P :
klien  Menciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung
 Menciptakan lingkungan yang aman
Pukul 14.00  Pertimbangkan sumber-sumber ketidaknyamanan seperti balutan
 Monitor nadi (N: 199 kali/menit) yang lembab, posisi selang, balutan yang tertekan, sprei kusut,
maupun lingkungan yang mengganggu
Selasa/10 Juli Pukul 10.00 Pukul 14.00
2018  Melakukan pengkajian nyeri
07.00-14.00 Hasil: S:
(Hari Kedua) - Klien tampak meringis  orang tua klien mengatakan klien masih tampak gelisah dan
- Skor pengkajian nyeri NIPS 3 (nyeri) terkadang menangis

13
 - Nadi 208 kali/menit (meningkat)
O:
Pukul 12.00  nadi normal
 Monitor Nadi (N: 186 kali/menit)  wajah tampak meringis
 Menciptakan lingkungan yang tenang  skor nyeri 3 (tidak ada nyeri)
 Merapikan selang-selang dalam incubator klien
 Merapikan sprei yang kusut A : nyeri akut belum teratasi

Pukul 14.00 P:
 Monitor nadi (N: 192 kali/menit)  Menciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung
 Menciptakan lingkungan yang aman
 Pertimbangkan sumber-sumber ketidaknyamanan seperti balutan
yang lembab, posisi selang, balutan yang tertekan, sprei kusut,
maupun lingkungan yang mengganggu

Rabu/11 Juli Pukul 20.00 Pukul 08.00

2018  Melakukan pengkajian nyeri
20.00-08.00 Hasil: S:
(Hari Ketiga) - Klien tidak meringis  orang tua klien mengatakan klien sudah tidak gelisah namun
- Skor pengkajian nyeri NIPS 2 (nyeri) terkadang masih menangis
- Nadi 176 kali/menit (meningkat)
O:
Pukul 22.00  nadi normal
 Monitor Nadi (N: 186 kali/menit)  wajah tidak tampak meringis
 Menciptakan lingkungan yang tenang  skor nyeri 2 (tidak ada nyeri)
 Merapikan selang-selang dalam incubator klien
 Merapikan sprei yang kusut A : nyeri akut teratasi

14
Diagnosa Keperawatan : Hipotermi b/d peningkatan kebutuhan oksigen
Hari/
Implementasi Evaluasi
Tanggal
Selasa/10 Juli Pukul 10.00 Pukul 14.00
2018  Melakukan pengkajian awal
07.00-14.00 Hasil: S:
(Hari Kedua) - Takikardi (N: 212 kali/menit)  Orang tua klien mengatakan kulit klien teraba dingin
- Diagnosa medis distress pernafasan
- Pasien tampak sering gelisah O:
- Hipotermi tingkat 1 (S: 36,2 C)
o
 nadi normal
 pasien tampak gelisah
 suhu menurun
Pukul 12.00
 Monitor Nadi (N: 186 kali/menit) A : hipotermi teratasi
 Monitor suhu (S: 36,1oC)
 Memberikan klien pakaian hangat dan selimut
 Mengatur suhu inkubator

Pukul 14.00
 Monitor nadi (N: 192 kali/menit)
 Monitor suhu (S: 36,8oC)

Diagnosa Keperawatan : Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh

Hari/
Implementasi Evaluasi
Tanggal

15
Senin, 9 Juli Pukul 10.00 Pukul 14.00
2018  Melakukan pengkajian awal
07.00-14..00 Hasil: S:
(Hari - Berat badan ekstrim (815 gr)  orang tua klien mengatakan klien adalah bayi prematur
Pertama) - Peningkatan kebutuhan oksigen (RR: 72
dan penggunaan otot bantu pernafasan) O:
- Diagnosa medis sepsis  berat bayi lahir amat sangat rendah
- Tidak beraktivitas  klien tampak sesak
- Usia ekstrim (prematur)

A : risiko ketidakseimbangan suhu tubuh belum teratasi

Pukul 12.00
 Monitor Nadi (N: 211 kali/menit)
 Monitor RR : 67 kali/menit
 Monitor suhu : 37,3oC
Pukul 14.00
 Monitor nadi (N: 199 kali/menit)
 Monitor RR : 67 kali/menit
 Monitor suhu : 37,3oC
P:
 Monitor suhu minimal setiap 2 jam, sesuai kebutuhan
 Monitor suhu dan warna kulit
 Monitor suhu inkubator
 Monitor tekanan darah, nadi, dan status pernafasan sesuai
kebutuhan
 Instruksikan pasien bagaimana mencegah keluarnya panas dan
serangan panas

Selasa/10 Juli Pukul 10.00 Pukul 14.00

2018  Melakukan pengkajian awal
07.00-14.00 Hasil: S:
(Hari Kedua) - Takikardi (N: 212 kali/menit)  Orang tua klien mengatakan kulit klien teraba dingin
- Diagnosa medis distress pernafasan
- Pasien tampak sering gelisah O:
- Hipotermi tingkat 1 (S: 36,2oC)  nadi normal
 pasien tampak gelisah
 suhu menurun
Pukul 12.00

16
  Monitor Nadi (N: 186 kali/menit)
 Monitor suhu (S: 36,1oC)
 Memberikan klien pakaian hangat dan selimut
 Mengatur suhu inkubator
Pukul 14.00
 Monitor nadi (N: 192 kali/menit)
 Monitor RR : 54 kali/menit
 Monitor suhu (S: 36,8oC)
 Monitor suhu inkubator berada dalam rentang
normal
Rabu/11 Juli Pukul 20.00
2018  Monitor nadi (N: 182 kali/menit)
20.00-08.00  Monitor RR : 48 kali/menit
(Hari Ketiga)  Monitor suhu (S: 37,1oC)
Pukul 22.00
 Monitor nadi (N: 182 kali/menit)
 Monitor RR : 48 kali/menit
 Monitor suhu (S: 37,1oC)
 Meinsturksikan keluarga klien cara mencegah
klien tetap hangat
Pukul 24.00
 Monitor nadi (N: 177 kali/menit)
 Monitor RR : 53 kali/menit
 Monitor suhu (S: 37,0oC)
Pukul 02.00
 Monitor nadi (N: 177 kali/menit)
 Monitor RR : 62 kali/menit
A : risiko ketidakseimbangan suhu tubuh belum teratasi
P:
 Monitor suhu minimal setiap 2 jam, sesuai kebutuhan
 Monitor suhu dan warna kulit
 Monitor suhu inkubator
 Monitor tekanan darah, nadi, dan status pernafasan sesuai
kebutuhan
 Instruksikan pasien bagaimana mencegah keluarnya panas dan
serangan panas
Pukul 08.00
S:
Orang tua klien mengatakan kulit klien tidak teraba hangat atau
dingin
O:
 nadi normal
 suhu normal
 frekeunsi pernafasan normal
A : risiko ketidakseimbangan suhu tubuh belum teratasi
P:
 Monitor suhu minimal setiap 2 jam, sesuai kebutuhan
 Monitor suhu dan warna kulit
 Monitor suhu inkubator
 Monitor tekanan darah, nadi, dan status pernafasan sesuai
kebutuhan
17
  Monitor suhu (S: 37,2oC)

Pukul 04.00
 Monitor nadi (N: 185 kali/menit)
 Monitor RR : 53 kali/menit
 Monitor suhu (S: 36,9oC)

Pukul 06.00
 Monitor nadi (N: 188 kali/menit)
 Monitor RR : 51 kali/menit
 Monitor suhu (S: 37,4oC)

Diagnosa Keperawatan : Risiko kerusakan membran mukosa oral

Hari/
Implementasi Evaluasi
Tanggal
Senin, 9 Juli Pukul 10.00 Pukul 14.00
2018  Melakukan pengkajian awal
07.00-14..00 Hasil: S:
(Hari - Faktor mekanik (terpasang OGT)  orang tua klien mengatakan tidak pernah membersihkan bibir
Pertama) - Bibir klien tampak kering klien
- Bibir klien jarang dibersihkan
O:
Pukul 13.00  klien terpasang OGT
 Melakukan oral hygiene menggunakan NaCL  bibir klien tampak kering
0,9%

A : risiko kerusakan membrane mukosa oral belum teratasi

P:
 Monitor kondisi mulut pasien (misalnya bibir, lidah, membran

18
 mukosa, gigi dan gusi) termasuk karakteristik dan
abnormalitasnuya (misalnya ukuran, warna dan lokasi adanya lesi
atau inflamasi)
 Melakukan oral hygiene (menggunakan air atau saline) jika
memungkinkan
 Menganjurkan keluarga melakukan oral hygiene (menggunakan
air atau saline) jika memungkinkan
Selasa/10 Juli Pukul 10.00 Pukul 14.00
2018  Melakukan pengkajian
07.00-14.00 Hasil: S:
(Hari Kedua) - Faktor mekanik (terpasang OGT)  orang tua klien mengatakan tidak pernah membersihkan bibir
- Bibir klien tampak kering klien

Pukul 13.00 O:
 Menganjurkan keluarga melakukan oral  klien terpasang OGT
hygiene secara rutin  bibir klien tampak lembab

A : risiko kerusakan membrane mukosa oral belum teratasi

P:
 Monitor kondisi mulut pasien (misalnya bibir, lidah, membran
mukosa, gigi dan gusi) termasuk karakteristik dan
abnormalitasnuya (misalnya ukuran, warna dan lokasi adanya lesi
atau inflamasi)
Rabu/11 Juli Pukul 20.00 Pukul 08.00
2018  Monitor kondisi mulut klien
20.00-08.00 S:
(Hari Ketiga)  orang tua klien mengatakan tidak pernah membersihkan bibir
klien

19
O:
 klien terpasang OGT
 bibir klien tampak lembab

A : risiko kerusakan membrane mukosa oral belum teratasi

P:
 Monitor kondisi mulut pasien (misalnya bibir, lidah, membran
mukosa, gigi dan gusi) termasuk karakteristik dan
abnormalitasnuya (misalnya ukuran, warna dan lokasi adanya lesi
atau inflamasi)

20
21