SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Syamsuri

Kewarganegaraan : Indonesia

Pekerjaan : Tani

Alamat : Desa Pangkalan lampam Kec.Pangkalan lampam

Menyatakan

1. Benar bahwa tanah yang di tempati Syafe’I (Almarhum) Sejak lahir hingga tahun ini
2019
Seluas + m2 terletak di desa Pangkalan lampam Kabupaten OKI tanpa surat
menyurat,dengan batas – batas saat sekarang adalah
Utara Berbatasan Dengan Tanah Halimah
Timur Berbatasan Dengan Tanah Amir
Selatan Berbatasan Dengan Jalan Raya Kabupaten
Barat Berbatasan Dengan Jalan Desa

2. Pada tahun 2019 seluruhnya dari tanah tersebut yakni seluas + m2 telah saya
serahkan kepada

Nama/Umur : Halima /61 Tahun

Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Pangkalan Lampam Kec.Pangkalan lampam Kab.OKI
Dan penyerahan tersebut dilakukan

3. Bahwa untuk menguatkan pernyataan saya ini dikuatkan oleh dua orang saksi yang
benar benar mengetahui riwayat kepmilikan tanah tersebut :

a. Nama/umur : Amir
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Pangkalan Lampam

b. Nama/Umur : Adi Miharja

Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Pangkalan Lampam

Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan Sebenarnya – benarnya dan dalam keadaan akal
pikiran sehat dan apabila dikemudian hari ternyata surat penyataan ini tidak benar/palsu untuk
itu saya bersedia di tuntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku .

Saksi - Saksi Pangkalan Lampam, Juni 2019

Yang membuat pernyataan
Amir (……………………………..)

Adi Miharja (……………………………..)

Syamsuri

Mengetahui
Kepala Desa Pangkalan lampam

KHOIRIL ANWAR