FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

I. Data Umum
1. Nama Keluarga (KK)
Mulyono
2. Alamat dan Telepon
Jl. P. Suryanata Gg. Tinggiran RT.39
3. Komposisi Keluarga
No Nama Jenis Kelamin Hub dengan TTL/Umur Pendidikan
KK
1. Mulyono Laki-Laki Kepala Balikpapan, SLTA/Sedera
Keluarga 18-08- jat
1966/53 Th

2. Surati Perempuan Istri Magelang, SLTA/Sedera

09-10- jat
1975/44 Th
3. Yuni Novita Perempuan Anak Balikpapan, Pelajar/Maha
Sari 09-06-1994 siswa
4. Adi Dwi Laki-laki Anak Balikpapan, Pelajar/Maha
Saputra 05-07-1999 siswa
5. Yenni Alvian Perempuan Anak Samarinda, Pelajar/Maha
Dewi 15-01-2010 siswa

Genogram

Keterangan

4. Tipe Keluarga
Nucear Family ( Keluarga Inti)

5. Suku
 6. Agama
Islam
7. Status Sosek Keluarga
Penghasilan Ayah Rp. ....... dan Bekerja sebagai tukang bangunan
8. Aktivitas Rekreasi
Keluarga tidak pernah rekreasi keluar, melainkan dirumah saja.

II. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

9. Tahap perkembangan keluarga saat ini
10. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
11. Riwayat kesehatan keluarga inti
12. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya

III. Lingkungan
13. Karakteristik rumah
14. Karakteristik tetangga dan komunitas RW
15. Mobilitas geografis keluarga
16. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
Hubungan dengan tetangga baik
17. Sistem pendukung keluarga
IV. Struktur keluarga
18. Pola komunikasi keluarga
19. Struktur kekuatan keluarga
20. Struktur peran
21. Nilai dan norma budaya

V. Fungsi keluarga
22. Fungsi Afektif
23. Fungsi sosialisasi
24. Fungsi perawatan keluarga

VI. Stress dan koping keluarga

25. Stressor jangka pendek
 26. Stressor jangka panjang
27. Kemampuan keluarga berespon terhadap masalah
Jika ada masalah keluarga, keluarga berkumpul dan diselesaikan secara baik-
baik ketika keadaan sudah tenang.
28. Strategi koping yang digunakan
29. Strategi adaptasi disfungsional

VII. Harapan keluarga

Ingin anaknya menjadi anak yang pintar dan sukses

VIII. Pemeriksaan fisik

Tekanan darah 140/100 mmHg