FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

DALAM KONTEKS KELUARGA

A. PENGKAJIAN

1. IDENTITAS KEPALA KELUARGA

Nama KK : Tn. W
Jenis Kelamin :L
Umur : 34 Tahun
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan :
Hubungan dg klien : Suami
Jumlah anggota kelg : 4
Alamat : Jln. Melati 2

2. IDENTITAS KLIEN
Nama klien : Ny. S
Jenis Kelamin :P
Umur : 33
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jln. Melati 2
Tanggal Pengkajian : 28 Agustus 2019
3. TIPE KELUARGA
Klien tinggal bersama suami dan kedua anaknya. Tipe keluarga klien termasuk ke dalam
tipe keluarga tradisional yaitu keluarga inti atau keluarga yang terdiri atas ayah, ibu dan
anak-anak.

4. TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

Klien tinggal bersama suami dan kedua anaknya. Anaknya yang pertama sudah kelas 3 SD
dan anaknya yang kedua kelas 1 SD. Tahap perkembngan keluarga klien termasuk kedalam
Taham IV yaitu keluarga dengan anak sekolah.

5. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. Riwayat Kesehatan Saat ini

(dikaj keluhan utama dan keluhan lain yang menyertai, kondisi klien, tindakan yang
sudah dilakukanFokus sesuai judul).
Klien mengeluh bahwa dirinya sedang sakit flu. Klien juga mengeluhkan kepalanya
sakit. Klien juga mengeluhkan bahwa tengkuknya sakit. Klien minum obat warung
(Neozep) untuk menyembuhkan sakit flunya.

b. Riwayat kesehatan masa lalu

(Dikaji/diceritakan secara kronologis tentang penyakit yang pernah dialami, pernah
dioperasi atau dirawat, riwayat alergi terhadap obat dan makananFokus sesuai
judul)
Klien mengatakan saat mengalami hipertensi pada saat kehamilan pertamanya, tetapi
setelah melahirkan klien mengatakan bahwa hipertensinya sudah sembuh. Saat
kehamilan kedua klien mengalami hipertensi sehingga pada saat akan melahirkan klien
dirujuk kerumah sakit. Klien mengatakan sejak kehamilan keduanyalah hipertensinya
tidak menghilang. Klien mengatakan dirinya tidak memilii alergi terhadap obat dan
makanan.
c. Riwayat kesehatan keluarga
(Dikaji penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga dan menjadi factor
risikoFokus terkait judul)
Klien mengatakan Ibunya mempunyai riwayat hipertensi juga.

d. Data psikososial dan spiritual

(Dikaji kondisi klien berkaitan dengan respon klien terhadap penyakit yang dialami,
nilai-nilai keyakinan dan pelaksanaan keyakinan/ritual ibadah selama dirawat)
Klien mengatakan ikhlas menerima penyakitnya saat ini. Klien rutin melakukan
ibadahnya dalam keadaan sehat maupun sakit.

e. Pola kebiasaan sehari-hari

(Berikan tanda conteng bila ditemukan data yang relevan dan berikan penjelasan
tambahan yang terkait dengan data yang ditemukan jika diperlukan)

1) Nutrisi
a) Frekuensi makan : …………………3…………………x/hari
b) Nafsu makan :(v) baik
( ) tidak, Alasan : (mual, muntah, sariawan)
c) Jenis makanan di rumah : nasi, lauk pauk, dan sayur
d) Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan :
( ) Ada (v) tidak ada, ……………………………………………..
e) Berat badan : 65 Kg Tinggi badan : 155 Cm % IBW: 131%

f) Jelaskan hal-hal yang terkait dengan pola makan dan kebutuhan nutrisi.
Pola makan klien teratur, klien makan 3 kali sehari, jenis makanan yang
dimakan klien adalah nasi, lauk pauk dan juga sayur. Klien mengatakan sukan
makanan yang asin. Klien juga mengatakana bahwa dirinya kurang menyukai
makanan yang manis.
2) Eliminasi
a) BAK
* Frekuensi : 6-7 x/hari
* Warna : Kuning Bening
* Keluhan yang berhubungan dengan BAK : TAK
* Alat bantu kesehatan dan obat-obat yang digunakan: TAK
b) BAB
* frekuensi : 1 x/hari
* Waktu :( ) Pagi ( ) Siang
(v) Malam ( ) Tidak tentu
* warna : Kuning Kecoklatan.
* Bau : Bau khas feses
* Konsistensi : Lunak
* Keluhan : TAK
* Alat bantu kesehatan dan obat-obat yang digunakan : TAK
3) Personal Hygiene
a) Mandi
* Frekuensi : 2 x/hari
* Memakai Sabun : (v) Ya ( ) tidak

b) Oral Hygiene
* Frekuensi : 2 x/hari
* Waktu : (v) Pagi (v) sore ( ) setelah makan
c) Cuci rambut
* Frekuensi : 1 x/hari
* Shampoo : (v) Ya ( ) tidak

4) Istirahat dan tidur

* Lama tidur : 4 jam/hari
* Tidur siang : ( ) Ya (v) Tidak
5) Pola Aktivitas dan Latihan
Kegiatan dalam pekerjaan: Melakukan pekerjaan rumah
Waktu bekerja: (v) Pagi (v) Sore ( ) Malam
Olah Raga : (v) Pagi ( ) Sore ( ) Malam
Jenisnya : Senam.
Frekuensi : 1 x Seminggu
Kegiatan waktu luang : Main Hand Phone, bermain dengan anak, membantu anak
belajar.
Keluhan dalam beraktivitas : TAK
( ) Pergerakan tubuh ( ) Mandi
( ) Mengenakan pakaian ( ) Bersolek
( ) Sesak nafas setelah aktivitas ( ) Lain-lain........................

6) Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

a) Merokok :( ) Ya (v) Tidak
Frekuensi : ……………………………………………………...................
Jumlah : ……………………………………………………………...................
Lama pemakaian : ………………………………………………………...........

b) Minuman beralkohol :( ) Ya (v) Tidak

Frekuensi : ……………………………………………………………......
Jumlah : ……………………………………………………………...................
Lama pemakaian : ………………………………………………………...........
c) Ketergantungan Obat : ( ) Ya (v) Tidak
Frekuensi : …………………………………………………………….......
Jumlah : …………………………………………………………………………
Lama pemakaian : ………………………………………………………………
6. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda-tanda vital (tuliskan hasil pemeriksaan TD,RR,HR dan kondisi umum klien)
TD : 140/100 Mmhg
RR : 22 x/menit
Nadi : 93 x/menit
KU : Composmentis

b. Pemeriksaan Fisik (Fokus pada keluhan sesuai judul)

1) Inspeksi
Pasien tampak sesekali meringis karena kepalanya sakit. Keadaan umum pasien
tampak baik, rapi dan bersih.

2) Palpasi

3) Perkusi

4) Auskultasi
7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Tuliskan pemeriksaan penunjang jika ada)

8. KEMAMPUAN KELUARGA DALAM MELAKUKAN TUGA PEMELIHARAAN

KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
a. Kemampuan mengenal masalah (pengertian, penyebab, tanda dan gejala dari masalah
kesehatan)
b. Kemampuan mengammbil keputusan dalam penanganan masalah (akibat jika masalah
tidak diatasi dan mengambil keputusan untuk mengatasi masalah)
c. Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit (perawatan dan pencegahan masalah)
d. Kemampuan memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang
mengalami masalah
e. Kemampuan memanfaatkan pelayanan kesehatan untuk penanganan masalah kesehatan
f. Pemanfaatan sumber-sumber yang ada di masyarakat dalam penanganan masalah
kesehatan

9. PERAN KELUARGA DALAM PENANGANAN MASALAH KESEHATAN

ANGGOTA KELUARGA
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
 ANALISA DATA

Data Fokus (Subjektif & Objektif) Masalah

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
................................................................................................................................................

C. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosis Tujuan & Kriteria
No Tanggal Rencana Tindakan/Intervensi
Keperawatan Hasil
D. TINDAKAN KEPERAWATAN

Tindakan Keperawatan & Respon/Hasil

Tanggal Jam No Dx. Nama Perawat
(Subjektif & Objektif

E. EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal Jam No Dx Perkembangan Klien (SOAP) Nama Perawat