Formulir Pelaporan Indikator Peresepan Myalgia AGT 2018
Formulir Pelaporan Indikator Peresepan Myalgia AGT 2018
Lama Sesuai
Jumlah Item Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
Total Item Obat A= B=
N= A/N
Rerata Item Obat/
=
Lembar Resep
B / N x 100%
Persentase AB
=
Petugas,
JUWARIYAH
NIP. 19860504 201101 2 030
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
Lama
Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Jumlah Item Obat Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
Ya/Tidak Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
Total Item Obat A= B=
A/N
Rerata Item Obat/
=
N= Lembar Resep
=
B / N x 100%
Persentase AB =
Petugas,
JUWARIYAH
NIP. 19860504 201101 2 030
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA
Lama
Jumlah Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
Item Obat Ya/Tidak Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
Total Item Obat A= B=
A/N
Rerata Item Obat/
=
Lembar Resep
=
N=
B/Nx
100%
Persentase AB =
Petugas,
JUWARIYAH
NIP. 19860504 201101 2 030
PERHITUNGAN POR BULAN JULI
% Kinerja POR = [(100 - A) x 100/80]+ [(100 - B) x 100/92] + [(100 - C) x 100/99] +[(100 - D) x 4/1,4]
4
= ..........................................................
4
= .................
4
= %
Nama Puskesmas : Ujung Batu III Bulan :
% % % %