PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BADAU
JLN.BUKIT PERAK KECAMATAN BADAU
Surel : pkmbadau@yahoo.com
facebook Pusk Badau

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 440/ / DIKES/PUSK-BDU/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Badau menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :
Nama : NOBERTUS BELONG
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Tempat / Tanggl lahir : KEDUMBIK, 15 NOPEMBER 1984
Agama : KATHOLIK
Alamat : DUSUN KEDUMBIK, KANTUK BUNUT, PURING KENCANA

Bahwa yang tersebut telah diperiksa di Puskesmas Badau dan di nyatakan meninggal pada :
Hari : SENIN
Tanggal : 8 JULI 2019
Pukul : 22.30 WIB
Keterangan : DEATH ON ARRIVAL ( DATANG DALAM KEADAAN TELAH MENINGGAL DUNIA).

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Badau
Pada tanggal : 8 Juli 2019

Mengetahui,
Kepala puskesmas

………………………………
……………………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BADAU
JLN.BUKIT PERAK KECAMATAN BADAU
Surel : pkmbadau@yahoo.com
facebook Pusk Badau

Badau, 8 Agustus 2019

Kepada Yth :
NOMOR : 440/ / DIKES/PUSK-BDU/2019
Lampiran :1 Kepala Sekolah

Perihal : Pemberitahuan Pelaksanaan Di -

BIAS CAMPAK. Tempat.

Dengan hormat,

Sehubungan dengan program Nasional Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) untuk Imunisasi

campak Tahun 2019, bersama ini disampaikan bahwa pelaksanaan Imunisasi Campak tesebut akan

dilaksanakan pada bulan Agustus 2019.

Adapun sasarannya adalah siswa kelas 1. Untuk itu mohon bantuan pihak sekolah untuk

menginformasikan kepada orang tua murid tentang pelaksanaan kegiatan BIAS ini.

Adapun jadwal kegiatan BIAS ini di informasikan secara terlampir.

Demikian pemberitahuan ini di sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala puskesmas

………………………………
……………………………………….

ELMI MULYANI, S.Kep., M.Mkes

NIP. 19660216 198703 2 008