KOMANDO DAEMH M]LITER IV/DIPONEGORO TENSI NOMOR DADA

JASMANI MILITER

PETUGAS CAP

BLANGKO TES ULANG KESAMAPTAAN JASMANI

UKP BA & TA PERIODE 1.10.2017 KODAM IV/DIPONEGORO
I. DATA DIRI.
Nama
PangkaUKorps/NRP :

Tanggal Lahir/Umur I ......... Tahun

Jabatan
Kesatuan
II. PELAKSANAAN.
Hari/Tanggal : - 2017
Pukul : ................. WIB
Tempat : Lapangan

lll. Perbandingan Tinggi & Berat Badan.

TinggiBadan . .............. Cm
Berat Badan . ........ ..... Kg
Klasifikasi : .. .. . .

lV. Kesegaran Jasmani "A" Lari Jarak 3200 Meter.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN
WAKTU NILAI KET
PESERTA SAKSI PENILAI
. Menit ....... Dtk

V. Kesegaran Jasmani "B".

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN
MATERI KUANTITAS NILAI
PESERTA SAKSI PENILAI
PullUp ." Kali

Sit Up .. Kali

Push Up .....,. Kali

Shuttle Run .. Detik

Rata-rata "B" : Rata-rata "AB" :

Vl. Renang Militer Dasar.

Jarak Meter .. Menit...... Dtk Nilai Kategori

Semarang, Agustus 2017

Koordinator Tes Gar.1as,

Fri Srroanto
Mayor lnf NRP 636303