PERJANJIAN KERJASAMA

PUSKESMAS JEPARA
DAN
PKK KECAMATAN JEPARA
Nomor :
Nomor :
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN
ANTARA PUSKESMAS JEPARA DENGAN PKK KECAMATAN JEPARA

Pada hari Selasa tanggal Tiga Puluh bulan Mei tahun Dua Ribu Enam Belas, yang bertanda
tangan di bawah ini :
I. dr. TRIYONO TEGUH W,MM : Kepala Puskesmas Jepara berkedudukan di
Jalan Brigjen Katamso Nomor 7 Jepara dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama serta sah
mewakili PuskesmasJepara, untuk selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.
II. WAFA EVI SAHIROH : Ketua PKK Kecamatan Jepara berkedudukan di
KecamatanJepara Kabupaten Jepara dalam hal
ini bertindak untuk dan atas nama serta sah
mewakili PKK KecamatanJepara, untuk
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “PARA
PIHAK” dan secara masing-masing disebut “PIHAK”.
PIHAK PERTAMA bermaksud menjalin kerjasama dengan PIHAK KEDUA, selanjutnya
Para Pihak sepakat untuk membuat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama Pelayanan
Kesehatan antara Puskesmas Jepara dengan PKK KecamatanJepara dengan ketentuan sebagai
berikut :

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
(1) Maksud Perjanjian Kerjasama ini adalah untuk meningkatkan kualitas pelayanan
kesehatan di wilayah Kecamatan Jepara.
(2) Tujuan kerjasama ini adalah terwujudnya kerjasama pelayanan kesehatan antara
Puskesmas Jepara dengan PKK Kecamatan Jepara.

PASAL 2
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Perjanjian Kerjasama ini meliputi optimalisasi pelaksanaan pelayanan
kesehatan di Kecamatan Jepara.

PASAL 3
 PELAKSANAAN
(1) PIHAK PERTAMA bekerja sama dengan PIHAK KEDUA untuk memberikan dukungan
dan saling membantu dalam hal pelayanan kesehatan di Kecamatan Jepara.
(2) PIHAK PERTAMA memberikan pelayanan kesehatan program Kesehatan Ibu Anak dan
Keluarga Berencana (KIA-KB), Perbaikan Gizi Masyarakat, Pengendalian dan
Penanggulangan Penyakit, Kesehatan Lingkungan dan Promosi Kesehatan di Kecamatan
Jepara.
(3) PIHAK KEDUA membantu PIHAK PERTAMA dalam memberikan dukungan dan
partisipasi yang terkait program Kesehatan Ibu Anak dan Keluarga Berencana (KIA-KB),
Perbaikan Gizi Masyarakat, Pengendalian dan Penanggulangan Penyakit, Kesehatan
Lingkungan dan Promosi Kesehatan di wilayah Kecamatan Jepara.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN
(1) Hak PIHAK PERTAMA
a. Mendapatkan dukungandari PKK Kecamatan Jepara dalam pelaksanaan program
Kesehatan Ibu Anak dan Keluarga Berencana (KIA-KB), Perbaikan Gizi Masyarakat,
Pengendalian dan Penanggulangan Penyakit, Kesehatan Lingkungan dan Promosi
Kesehatan di wilayah Kecamatan Jepara.
b. Mendapatkan bantuan berupa penyebarluasan informasi oleh PKK Kecamatan Jepara
kepada masyarakattentang program Kesehatan Ibu Anak dan Keluarga Berencana
(KIA-KB), Perbaikan Gizi Masyarakat, Pengendalian dan Penanggulangan Penyakit,
Kesehatan Lingkungan dan Promosi Kesehatan di wilayah Kecamatan Jepara.
(2) Kewajiban PIHAK PERTAMA
a. Memberikan pelayanan kesehatan dalam bentuk kegiatan program Kesehatan Ibu
Anak dan Keluarga Berencana (KIA-KB), Perbaikan Gizi Masyarakat, Pengendalian
dan Penanggulangan Penyakit, Kesehatan Lingkungan dan Promosi Kesehatan di
wilayah Kecamatan Jepara.
b. Memberikan data dan informasi tentang kegiatan program Kesehatan Ibu Anak dan
Keluarga Berencana (KIA-KB), Perbaikan Gizi Masyarakat, Pengendalian dan
Penanggulangan Penyakit, Kesehatan Lingkungan dan Promosi Kesehatan di wilayah
Kecamatan Jepara.
(3) Hak PIHAK KEDUA
a. Mendapatkan pelayanan kesehatan dalam bentuk kegiatan program Kesehatan Ibu
Anak dan Keluarga Berencana (KIA-KB), Perbaikan Gizi Masyarakat, Pengendalian
dan Penanggulangan Penyakit, Kesehatan Lingkungan dan Promosi Kesehatan di
wilayah Kecamatan Jepara.
 b. Mendapatkan data dan informasi tentang kegiatan program Kesehatan Ibu Anak dan
Keluarga Berencana (KIA-KB), Perbaikan Gizi Masyarakat, Pengendalian dan
Penanggulangan Penyakit, Kesehatan Lingkungan dan Promosi Kesehatan di wilayah
Kecamatan Jepara.
(4) Kewajiban PIHAK KEDUA :
a. Memberikan dukungan dan memfasilitasi pelaksanaan program Kesehatan Ibu Anak
dan Keluarga Berencana (KIA-KB), Perbaikan Gizi Masyarakat, Pengendalian dan
Penanggulangan Penyakit, Kesehatan Lingkungan dan Promosi Kesehatan di wilayah
Kecamatan Jepara.
b. Mengkoordinir penggerakan masyarakat untuk berperan aktif pada pelaksanaan
program Kesehatan Ibu Anak dan Keluarga Berencana (KIA-KB), Perbaikan Gizi
Masyarakat, Pengendalian dan Penanggulangan Penyakit, Kesehatan Lingkungan dan
Promosi Kesehatan di wilayah Kecamatan Jepara.
c. Melakukan pembinaan kepada masyarakat untuk kelangsungan kegiatan program
Kesehatan Ibu Anak dan Keluarga Berencana (KIA-KB), Perbaikan Gizi Masyarakat,
Pengendalian dan Penanggulangan Penyakit, Kesehatan Lingkungan dan Promosi
Kesehatan di wilayah Kecamatan Jepara yang berkesinambungan.
d. Melakukan pendekatan pada tokoh masyarakat dan swasta di wilayah
KecamatanJepara untuk mendukung kegiatan program Kesehatan Ibu Anak dan
Keluarga Berencana (KIA-KB), Perbaikan Gizi Masyarakat, Pengendalian dan
Penanggulangan Penyakit, Kesehatan Lingkungan dan Promosi Kesehatan di wilayah
Kecamatan Jepara.

PASAL 5
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
Perjanjian Kerjasama ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak ditandatangani dan setiap tahun
dievaluasi serta dapat diperpanjang sesuai kesepakatan PARA PIHAK.

PASAL 6
PEMBIAYAAN
Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan perjanjian kerjasama ini menjadi beban
anggaran dan tanggung jawab masing-masing pihak sesuai dengan peran dan kewenangan
masing-masing.

PASAL 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini terjadi perselisihan, maka PARA PIHAK
sepakat untuk menyelesaikan melalui musyawarah mufakat.
 PASAL 8
PERUBAHAN
Perubahan berupa penambahan dan/atau pengurangan terhadap perjanjian kerjasama ini hanya
dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari
perjanjian kerjasama ini.
PASAL 9
KETENTUAN PENUTUP
Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK pada hari, tanggal dan
tahun sebagaimana disebut pada awal Perjanjian Kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua)
bermaterai cukup dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk PARA
PIHAK.

Ditetapkan di : Jepara
Pada tanggal : 30 Mei 2016

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KETUA PKK KECAMATAN JEPARA KEPALA PUSKESMAS JEPARA

WAFA EVI SAHIROH dr. TRIYONO TEGUH WIDODO, MM

NIP. 19720713 200401 1 001