Ruangan :
Tanggal :
Sebelum
Pemberian Pemberian Pemberia Pengambilan melakukan
No Pasien Denominator
Obat Nutrisi n Darah Specimen tindakan
diagnostik
1 A 1 1 NA NA NA 2
2 B 1 1 1 1 NA 4
3 C 0 0 1 1 1 5
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Total 2 2 2 2 1 11
% 82%
Ruanga Sebelum
n yang Pemberian Pemberian Pemberian Pengambilan melakukan
No Observasi Denominator Skor
diobserv Obat Nutrisi Darah Specimen tindakan
asi diagnostik
1 Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4
2 Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4
Jumlah
Cara Hitung :
n = ∑Numerator x 100%
∑ Denominat Denominator Total
2. INDIKATOR: Waktu Tanggap Pelayanan
Jam Jam
Nomor Waktu
No Nama Pasien Datang dilayani Numerator %
RM (Menit)
(triage) dokter
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Denominator
Keterangan :
1 = ≤5 menit
0 = > 5 menit
Formulir 2.a Rekap Emergency Response Time
Bulan :
Tanggal :
Nomor
No Nama Pasien RM Jam pendaftaran Jam dilayani dokter Waktu (menit)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
FORMULIR 3.b. Rekap Waktu Tunggu Rawat Jalan di Pendaftaran
Bulan :
Bulan :
Nama Pasien :
Tanggal :
Nama Ruangan :
dst
Formulir 5.c Lembar Monitoring harian Visitasi (DPJP) Utama
Bulan :
Nama Ruangan :
Hari/ Tanggal :
Jam keluar
No Nama Pasien No. RM Jam dilaporkan Keterangan
hasil
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Formulir 6.b Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
Bulan : ……………….
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
Formulir 6.c Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
Tahun : ……………….
Bulan :
Tahun :
Nama Ruangan :
Formulir 8.c Rekapitulasi Pemantauan Kepatuhan Cuci Tangan Berdasarkan Kategori Profesi
Formulir 9.a Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
Tanggal :
Nama No.
No Pasien RM Screening Awal Ulang Edukasi P/TP/NA Keterangan
Ranap Ranap
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Formulir 9.b Rekap Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
Tanggal :
Ruangan yang
No Observasi Screening Awal Ulang Edukasi P/TP/NA Keterangan
diobservasi
1 Irna A Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4
2 Irna B Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4
Jumlah
10. INDIKATOR : Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
FORMULIR KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY
Formulir 10.a Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
Harian :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Bulan :
Tahun :
10. Bagaimana pendapat Saudara P*) 25. Bagaimana pendapat Saudara tentang P*)
tentang kecepatan pelayanan obat/ kecepatan waktu tunggu pasien di RS
farmasi a. Lambat (antrean sangat panjang)
a. Lambat b. Kurang cepat (antrean panjang)
1 1
b. Kurang cepat c. Cepat (antrean wajar)
2 2
c. Cepat dan tepat d. Sangat cepat (tanpa antrean)
3 3
d. Sangat cepat dan tepat
4 4
11. Bagaimana pendapat Saudara 26. Bagaimana pendapat Saudara tentang
tentang sikap keramahan dan kemudahan menyampaikan keluhan Pasien
kesopanan Petugas Farmasi dalam a. Tidak tersedia unit kerja yang menangani
melayani pasien keluhan 1
a. Tidak ramah dan sopan 1 b. Kurang tersedia sarana menyampaikan 2
b. Kurang ramah dan sopan 2 keluhan 3
c. Ramah dan sopan 3 c. Tersedia unit kerja/ petugas yang menerima 4
d. Sangat ramah dan sopan 4 komplain
d. Unit kerja pengelola keluman berfunsi
optimal
12. Bagaimana pendapat Saudara 27. Bagaimana pendapat Saudara tentang
tentang Pemberian Penjelasan kenyamanan di Ruang Tunggu Pasien
Informasi Obat a. Tidak nyaman (sempit, udara panas,
a. Tidak jelas 1 berdesakan) 1
b. Kurang jelas 2 b. Kurang nyaman 2
c. Jelas 3 c. Nyaman 3
d. Sangat jelas 4 d. Sangat nyaman 4
Keterangan :
U 1 – U 30 : Unsur Pelayanan Nilai Nilai Interval Nilai Interval Mutu Kinerja Unit
NRR : Nilai Rata Rata Persepsi IKM Konversi IKM Pelayanann Pelayanan
IKM : Indeks Kepuasan Pasien
*) : Jmlh NRR IKM Tertimbang 1 1,00 – 1,75 25 – 43,75 D Tidak Baik
**) : IKM Unit Pelayanan X 25 2 1,76 – 2,50 43, 76 -62,50 C Kurang Baik
Bobot NRR Tertimbang Jml Bobot: Jumlh Unsur= 1/ 30= 0,033 3 2,51 – 3,25 62,51 – 81, 25 B Baik
IKM= Total dari Nilai Persepsi per unsur X Nilai Penimbang (25)
Total Unsur yang terisi 4 3,26 – 4,00 81,26 –100 A Sangat Baik
12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain
Hari/ Tanggal :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15