Indikator SKP

INDIKATOR UNTUK BENCHMARKING
PENGERTIAN
1. Indikator adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi suatu keadaan dan
dimungkinkan untuk dilakukan pengukuran baik secara kualitatif maupun kuantitatif dengan
menggunakan Nilai ambang/standar penilaian yang telah ditentukan sebelumnya.
2. Definisi Operasional adalah penjelasan mengenai pengertian indikator yang akan
dilakukan penilaian sehingga mempunyai batasan yang jelas dan terukur.
3. Frekuensi pengumpulan data adalah frekuensi waktu yang ditentukan untuk mengambil data
dari sumber data untuk setiap indikator.
4. Numerator (Pembilang) adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator.
5. Denominator (Penyebut) adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator.
6. Inklusi adalah batasan yang termasuk dalam cakupan pengukuran indikator
7. Eklusi adalah batasan yang tidak termasuk dalam cakupan pengukuran indikator
8. Formula adalah rumus untuk menghasilkan nilai dari indikator
9. Sumber data adalah sumber atau tempat dimana sampel atau keseluruhan data yang akan
digunakan untuk melakukan pengukuran
10. Nilai ambang/standar merupakan nilai yang telah disepakati dan ditetapkan berkaitan
dengan keadaan yang akan dilakukan penilaian.
11. Kriteria Penilaian adalah penentuan skor berdasarkan hasil yang didapat sesuai dengan definisi
operasional.
12. PIC (Person In Charge) adalah petugas atau bagian yang bertanggung jawab terhadap data
yang berkaitan dengan indikator yang akan dinilai.
13. Referensi adalah rujukan dalam menentukan kamus indikator.
I. INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)
1. Asessantimen Pasien
Judul Indikator Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien
masuk rawat inap
Tujuan Agar dapat menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien

yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan
berkelanjutan
Dasar pemikiran Nilai ambang/standar akreditasi rumah sakit versi 2012
Definisi operasional Yang dimaksud asesmen medis lengkap dalam waktu 24 jam setelah
pasien masuk rawat inap adalah :
- proses kegiatan mengevaluasi pasien
- oleh tenaga medis
- paling lambat 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
- meliputi mengumpulkan informasi, menganalisa informasi dan
membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan
pasien yang telah diidentifikasi.
Kriteria eksklusi Pasien yang meninggal dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk
rawat inap
Numerator Jumlah asesmen lengkap yang dilakukan oleh tenaga medis dalam
waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap dalam waktu 1 bulan
Denumerator Jumlah total pasien yang masuk rawat inap dalam waktu 24 jam,
dalam waktu 1 bulan
Sumber Data Rekam medis
Type indikator Proses
Jenis indikator Prosentase
Cara pengukuran/formula Jumlah pasien yang dilakukan asesmen medis lengkap dalam waktu
24 jam/ jumlah total pasien yang masuk rawat inap dalam waktu 24
jam X 100 %
Nilai ambang/standar 100 %
Area monitoring Ruang rawat inap
Metode pengumpulan data Concurrent
Target sampel Semua pasien yang masuk rawat inap, kecuali yang masuk eksklusi
Frekuensi pengumpulan Bulanan

data/pelaporan
Frukuensi analisis data Setiap tiga bulan sekali dilakukan rekapitulasi data
Metode analisis data Prosentase, trend capaian dan dibandingkan dengan standar
Form pengumpul data Form sensus harian
PIC di tingkat RS Komite/Tim Mutu/Pimpinan klinik
Form sensus harian
Tanggal 1 2 3 4 5 dst Total

Numerator
Denumerator
ASSESSMENT PASIEN
Judul Indikator Keterlambatan melakukan asuhan gizi lanjutan

Tujuan Tergambarnya pelaksanaan asuhan gizi lanjutan oleh ahli gizi
Keterlambatan asuhan gizi lanjutan dapat mempengaruhi proses
Dasar pemikiran perawatan dan penyembuhan pasien yang memiliki risiko
gangguan nutrisi
Asuhan gizi lanjutan adalah asuhan gizi yang dilakukan oleh ahli
gizi kepada pasien rawat inap dengan skor asesmen awal ≥ 2.
Definisi operasional
Dikatakan terlambat jika asuhan gizi lanjutan dilakukan > 1 x 24
jam setelah asesmen awal gizi dilaporkan oleh perawat ruangan.
1. Pasien yang MRS pada hari libur / tanggal merah
Kriteria eksklusi
2. Pasien KRS / meninggal dunia sebelum 24 jam rawat inap
Jumlah pasien dengan asuhan gizi lanjutan yang dilakukan > 24 jam
Numerator
setelah asesmen awal gizi dilaporkan oleh perawat per bulan
Jumlah pasien rawat inap yang dilakukan asesmen gizi awal
Denominator
dengan skor ≥ 2 yang dilaporkan oleh perawat pada bulan tersebut
Tipe Indikator Input
Sumber Data Status rekam medis pasien
Jenis indikator Prosentase
Jumlah pasien dengan asuhan gizi lanjutan yang dilakukan > 24
jam setelah asesmen awal gizi dilaporkan oleh perawat per
Cara pengukuran/Formula bulan/ Jumlah pasien rawat inap yang dilakukan asesmen gizi
awal dengan skor ≥ 2 yang dilaporkan oleh perawat pada bulan
tersebut X 100 %
Nilai ambang/standar 1%
Area Monitoring Instalasi rawat inap, instalasi pelayanan intensif
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Target sample Semua pasien dengan asesmen awal gizi ≥ 2
Frekuensi pengumpulan data /
Bulanan
pelaporan
Frekuensi analisis data Triwulan
Metode analisis data Analisis prosentase dan trend kejadian
Nilai ambang/standar Form Sensus harian
2. pelayanan laboratorium
Judul Indikator Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan

laboratorium
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayananlaboratorium
Dasar pemikiran Nilai ambang/standar Pelayanan Minimal
Definisi operasional Kesalahan administrasi di laboratorium meliputi : kesalahan

identifikasi, kesalahan registrasi, kesalahan pelabelan sampel dan
kesalahan penyerahan hasil laboratorium
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah pasien yang diperiksa tanpa kesalahan administrasi dalam

satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratoriun dalam bulan tersebut.

Sumber data 1. Rekam medis
2. Laporan insiden keselamatan pasien
Type indikator Proses
Cara pengukuran/formula Jumlah pasien yang diperiksa tanpa kesalahan administrasi dalam
satu bulan/ Jumlah pasien yang diperiksa di laboratoriun dalam
bulan tersebut
Nilai ambang/Nilai 100 %

ambang/standar
Area monitoring Unit laboratorium
Metodologi pengumpulan Conccurent

data
Target Sample Total Populasi
Area monitoring Laboratorium
Frekuensi pengumpulan Bulanan

data
Frekuensi dan metode Triwulan dan dengan menggunakan Run Chart

analisa data
Form pengumpul data Tanggal 1 2 3 dst Total
Numerator
Denumerator
PIC di tingkat RS Komite/Tim Mutu/pimpinan klinik
PELAYANAN LABORATORIUM
Judul Indikator Tidak terlaporkannya hasil kritis laboratorium
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tergambarnya penyampaian informasi hasil kritis sesegera
Tujuan
mungkin kepada dokter yang merawat pasien.
Keterlambatan melaporkan / tidak terlaporkannya hasil kritis,
yaitu hasil laborat yang nilainya menurut patofisiologi penyakit
berpotensi mengancam jiwa penderita sehingga membutuhkan
penanganan medis secepat mungkin.
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Jumlah jenis pemeriksaan dengan hasil kritis yang tidak
Numerator
terlaporkan per bulan
Denominator Jumlah jenis pemeriksaan dengan hasil kritis pada bulan tersebut
Tidak terlaporkannya hasil kristis dapat mempengaruhi tindak
Dasar pemikiran
lanjut penanganan pasien
Sumber Data Catatan pelaporan hasil kritis
Area Monitoring Instalasi Laboratorium dan Instalasi Rawat Inap
Jangka waktu laporan Bulanan
Penanggungjawab Kepala Instalasi Laboratorium
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Koordinasi
Form pengumpulan data Form Sensus harian
Target sample Semua hasil kritis
Pelayanan Radiologi
c.1 Penolakan expertise
Judul Indikator Penolakan Expertise
Dimensi mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tergambarnya kompetensi ahli radiologi di Rumah Sakit.
Kejadian yang menunjukkan banyaknya penolakan expertise oleh
dokter pengirim
Semua perbedaan pandangan baik verbal maupun tertulis
Kriteria inklusi mengenai hasil radiologi antara dokter pengirim dengan dokter
radiologi
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah penolakan expertise per bulan
Denominator Jumlah seluruh pelayanan di radiologi pada bulan tersebut
Mempengaruhi proses penegakan diagnosa dan penanganan
Dasar pemikiran
pasien selanjutnya.
Tipe Indikator Outcome
Sumber Data Laporan insiden
Area Monitoring Instalasi rawat jalan, Instalasi rawat inap, ICU, IGD
Penanggungjawab Kepala Instalasi Radiologi
Target sample Semua hasil pembacaan / pemeriksaan di Instalasi Radiologi
c.2 Keterlambatan hasil foto rawat jalan

Judul Indikator Keterlambatan penerimaan hasil foto pasien rawat jalan > 3 jam
Dimensi mutu Efektivitas
Tergambarnya mutu pelayanan radiologi untuk pasien rawat
Tujuan
jalan.
Angka yang menunjukkan keterlambatan penerimaan hasil foto
oleh pasien rawat jalan lebih dari tiga jam.
Hasil foto diterima lebih dari 3 jam setelah dilakukan tindakan
Kriteria inklusi
radiologi
Kriteria eksklusi Hasil pemeriksaan USG
Jumlah pasien rawat jalan yang menerima hasil foto beserta
Numerator
bacaan lebih dari 3 jam per bulan
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan tindakan foto
Denominator
rontgen pada bulan tersebut
Mempengaruhi penegakan diagnose dan penanganan pasien
Dasar pemikiran lebih lanjut, angka keterlambatan penerimaan hasil foto masih
13.07%
Sumber Data Catatan pelayanan radiologi
Area Monitoring Instalasi rawat jalan, IGD
Target sample Semua hasil foto pasien rawat jalan, selain USG
c.3 Pemeriksaan ulang radiologi

Judul Indikator Kejadian Pemeriksaan Ulang Radiologi
Dimensi mutu Kompetensi, efektivitas
Tergambarnya kompetensi petugas dan efektivitas pelayanan
Tujuan
radiologi
Definisi operasional Terjadinya kesalahan pelaksanaan pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan radiologi diulang karena salah posisi, kesalahan
Kriteria inklusi
teknik fotografi, tidak sesuai dengan permintaan.
Kriteria eksklusi Pemeriksaan ulang karena faktor pasien
Numerator Jumlah pemeriksaan ulang radiologi per bulan
Jumlah pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi pada bulan
Denominator
tersebut
Mencerminkan kurangnya kompetensi petugas radiologi, serta
Dasar pemikiran
berkaitan dengan keselamatan pasien.
Tipe Indikator Proses
Area Monitoring Instalasi radiologi
Nilai ambang/standar 0,5%
Target sample Semua pemeriksaan ulang di Instalasi Radiologi
c.4 Tidak dilakukannya asesmen awal radiologi

Judul Indikator Tidak dilakukannya asesmen awal radiologi
Tergambarnya pelaksanaan asesmen awal radiologi sebelum
Tujuan
tindakan radiologi dilakukan
Asesmen awal radiologi adalah pemeriksaan pendahuluan yang
Definisi operasional dilakukan bagi semua pasien radiologi sebelum tindakan
radiologi, serta didokumentasikan secara benar dan lengkap.
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Jumlah tindakan radiologi yang tidak dilakukan asesmen awal
Numerator
radiologi per bulan
Denominator Jumlah seluruh tindakan radiologi dalam bulan tersebut
Melaksanakan pelayanan kesehatan yang berfokus pada pasien,
Dasar pemikiran serta melakukan screening adanya risiko maupun kontraindikasi
tindakan radiologi.
Sumber Data Rekam medis (Form asesmen awal radiologi)
Area Monitoring Instalasi radiologi
Target sample Semua pemeriksaan radiologi
a. Prosedur Bedah
d.1Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi
Judul Indikator Kejadian tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi

Tergambarnya kedisiplinan penandaan lokasi operasi,
Tujuan
untuk menghindari kesalahan lokasi operasi
Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi oleh
operator
Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi pada semua
kasus operasi beda sisi / perbedaan kanan kiri (laterality),
Kriteria inklusi
multiple struktur (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple
level (tulang belakang)
Operasi yang tidak memerlukan penandaan lokasi operasi
antara lain :
1. Terdapat luka atau lesi yang jelas dimana luka atau lesi
Kriteria eksklusi
tersebut menjadi bagian yang akan ditindak.
2. Kasus organ tunggal (contoh operasi caesar, jantung,
TUR, sirkumsisi)
3. Kasus yang melibatkan gigi, mulut. (untuk penandaan
gigi akan dilakukan di rontgent gigi)
4. Prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana
penandaan akan menyebabkan tato permanen.
5. Secara klinis atau anatomi tidak memungkinkan untuk
diberi tanda : permukaan mukosa, perineum,
amandel, hemoroid)
Jumlah kejadian tidak dilakukannya penandaan lokasi
Numerator operasi pada semua kasus operasi yang harus dilakukan
penandaan lokasi operasi per bulan.
Jumlah semua kasus operasi yang harus dilakukan
Denominator
penandaan lokasi operasi dalam bulan tersebut.
Dasar pemikiran Sasaran Keselamatan Pasien nomer 4
Area Monitoring Instalasi kamar operasi
Penanggungjawab Kepala Instalasi Kamar Operasi
Form pengumpulan data Sensus harian
Target sample Semua kasus operasi yang harus dilakukan penandaan
d.2 Operasi ulang dengan diagnosa sama dan atau komplikasinya
Kejadian operasi ulang dengan diagnosa yang sama atau

Judul Indikator
karena komplikasinya
Dimensi mutu Kompetensi, keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya angka kegagalan operasi
Dilakukannya operasi ulang (operasi dengan prosedur
yang sama) dengan kasus / diagnosa yang sama dengan
operasi sebelumnya dan / atau karena komplikasinya,
dalam waktu 7 hari atau kurang.
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Jumlah operasi ulang dengan diagnosa sama /
Numerator
komplikasinya per bulan.
Denominator Jumlah seluruh operasi dalam bulan tersebut
Mencerminkan kurangnya kompetensi dokter operator
Dasar pemikiran
dalam penanganan kasus bedah
Sumber Data Status rekam medis pasien (laporan operasi)
Area Monitoring Instalasi rawat inap
Form pengumpulan data Sensus harian
Target sample Semua kasus operasi ulang
b. Penggunaan Antibiotik dan Obat Lainnya

e.1 Ketidaksesuaian antibiotika dengan clinical pathway
Ketidaksesuaian penggunaan antibiotika dengan clinical
Judul Indikator
pathway
Dimensi mutu Efektifitas dan efisiensi pelayanan
Tergambarnya kesesuaian penggunaan antibiotika dengan
Tujuan
clinical pathway yang ada
 Jenis antibiotika yang digunakan selama perawatan
pasien rawat inap tidak sesuai dengan clinical pathway.
Definisi operasional  Pemberian antibiotika pada kasus yang tidak
memerlukan antibiotika tanpa Dasar pemikiran yang
benar
Kriteria inklusi Semua kasus rawat inap yang memiliki clinical pathway
Kriteria eksklusi Kasus rawat inap yang tidak memiliki clinical pathway
Jumlah kasus clinical pathway dengan penggunaan
Numerator
antibiotika yang tidak sesuai per bulan.
Jumlah seluruh kasus clinical pathway yang dalam bulan
Denominator
tersebut
Penggunaan antibiotika yang tidak rasional dapat
Dasar pemikiran menyebabkan tingginya resistensi kuman dan merugikan
pasien.
Sumber Data Rekam medis pasien
Metode dan Frekwensi
Retrospektif, rekap clinical pathway setiap bulan
Pengumpulan Data
Penanggungjawab Kepala Ruang Perawatan
Target sample Semua kasus penyakit yang memiliki clinical pathway
c. Kesalahan Medikasi (Medication Error) dan KNC

f.1 Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi
Judul Indikator Angka Kesalahan / Penyerahan Perbekalan Farmasi

Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tergambarnya kejadian kesalahan dalam penyerahan
Tujuan
perbekalan farmasi
Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi (obat, alat
Definisi operasional kesehatan, dan sebagainya) dari Instalasi Farmasi ke ruang
perawatan
Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi yang berupa :
 Jenis obat
Kriteria inklusi  Dosis
 Tujuan/tempat
 Jumlah
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah kesalahan penyerahan perbekalan per bulan
Jumlah permintaan perbekalan dalam bentuk resep dan
Denominator
formulir permintaan pada bulan tersebut
Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi dapat berdampak
Dasar pemikiran
pada keselamatan pasien.
Sumber Data Pelaporan insiden
Instalasi Farmasi, Instalasi rawat inap, Instalasi rawat jalan,
Area Monitoring
ICU, IGD, HD, Endoskopi
Metode Pengumpulan Data Sensus harian dan setiap hari
Penanggungjawab Kepala Instalasi Farmasi
Target sample Semua prosedur penyerahan perbekalan farmasi
f.2 Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar)
Judul Indikator Angka kesalahan / ketidaktepatan pemberian obat

Tujuan Tergambarnya keamanan pemberian obat
Ketidaktepatan pemberian obat kepada pasien yang dinilai
berdasarkan 5 benar, yaitu
1. Benar pasien
Definisi operasional 2. Benar obat
3. Benar dosis
4. Benar waktu pemberian
5. Benar cara pemberian
Kriteria inklusi Kesalahan / ketidaktepatan pemberian obat (5 Benar)
Kriteria eksklusi -
Jumlah kesalahan / ketidaktepatan pemberian obat (5
Insiden
Benar)
Medication error/kesalahan medikasi bisa berdampak buruk
Dasar pemikiran
terhadap proses penyembuhan dan keselamatan pasien
Instalasi Farmasi, instalasi rawat inap, Instalasi rawat jalan,
Area Monitoring
IGD, ICU, HD, Endoskopi
Nilai ambang/standar 0
Penanggungjawab Kepala Instalasi Farmasi, Kepala Ruang Perawatan
Target sample Semua prosedur pemberian obat
d. Penggunaan Anestesi dan Sedasi

g.1 Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi
Judul Indikator Angka ketidaklengkapan asesmen pre anestesi
Tergambarnya pelaksanaan asesmen pre anestesi pada
Tujuan
pasien yang akan menjalani operasi dengan pembiusan
Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi meliputi : dokter
anestesi tidak visite pada saat pasien masih di ruang
Definisi operasional perawatan (pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, KIE /
Informed Consent), dan rekam medis tidak terisi secara
lengkap sebelum pasien dilakukan anestesi.
Semua pasien yang akan dilakukan operasi dengan
Kriteria inklusi
pembiusan
 Pasien operasi dengan anestesi lokal
Kriteria eksklusi  Pasien anestesi bukan untuk tindakan operasi melainkan
untuk pemeriksaan diagnostic
Numerator Jumlah pasien yang tidak dilakukan asesmen pre anestesi

secara lengkap per bulan
Denominator Jumlah pasien operasi dengan anestesi dalam bulan tersebut
Asesmen pre anestesi menentukan keamanan proses
Dasar pemikiran
pembiusan selama jalannya tindakan operasi
Area Monitoring Instalasi kamar operasi
Metode Pengumpulan Data Sensus harian dan setiap hari
Target sample Semua prosedur operasi dengan pembiusan
e. Penggunaan Darah dan Produk Darah

h.1 Kejadian Reaksi Transfusi
Judul Indikator Kejadian ReaksiTransfusi
Dimensi mutu Keselamatan dan kompetensi
Terselenggaranya transfusi darah sesuai Nilai
Tujuan ambang/standar prosedur sehingga tidak menimbulkan
komplikasi
Yang dimaksud kejadian reaksi transfusi adalah reaksi yang
Definisi operasional timbul akibat dilakukannya transfusi darah yang tidak sesuai
dengan golongan darah pasien. (Reaksi incompatibilitas)
Transfusi darah yang diberikan tidak cocok dengan golongan
Kriteria inklusi
darah pasien.
Kelainan pada darah atau sepsis yang bukan disebabkan oleh
Kriteria eksklusi
transfusi darah.
Numerator Jumlah kasus reaksi transfusi darah per bulan
Jumlah pemasangan transfusi darah (kantong darah) dalam
Denominator
bulan tersebut
Kejadian reaksi transfusi akibat perbedaan golongan darah
Dasar pemikiran
dapat mengakibatkan kejadian sentinel.
Sumber Data Status rekam medis pasien, laporan insiden
Penanggungjawab Kepala Instalasi Laboratorium, Kepala Ruang Perawatan
Target sample Semua prosedur transfusi darah
f. Ketersediaan, Isi, dan Penggunaan Rekam Medis Pasien

i.1 Ketidaklengkapan informed consent
Kelengkapan Informed Concent setelah pasien / keluarga
Judul Indikator
mendapatkan informasi yang jelas
Tergambarnya tanggung jawab dokter dan petugas kesehatan
lainnya untuk memberikan informasi kepada pasien /
Tujuan
keluarga pasien mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut.
Informed Concent adalah persetujuan tindakan kedokteran
yang diberikan oleh pasien/keluarga terdekatnya setelah
mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan
kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut
Definisi operasional serta risiko yang akan terjadi terhadap pasien.
Ketidaklengkapan informed consent adalah tidak terisinya
form informed consent secara lengkap, data maupun tanda
tangan, baik pada lembar informasi maupun pada lembar
consent.
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Numerator Informed consent yang tidak lengkap per bulan
Jumlah tindakan kedokteran dari seluruh pasien yang dalam
Denominator
bulan tersebut
Informed consent merupakan dokumen penting yang
Dasar pemikiran berhubungan dengan aspek legal (Undang-undang n0 29
tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran)
Tipe Indikator Input dan outcome
Area Monitoring Instalasi rekam medis
Metode Pengumpulan
Sensus harian dan setiap hari
Data
Target sample Semua prosedur yang memerlukan informed consent
i.2 Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)
Judul Indikator Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis

Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tergambarnya mutu administrasi dokter dan perawat yang
Tujuan merawat pasien pada periode tertentu dalam mengisi
catatan medis
Ketidaklengkapan pengisian catatan medis yang berisi
seluruh informasi tentang pasien sesuai dengan formulir
yang disediakan, khususnya resume medis dan resume
Definisi operasional keperawatan termasuk seluruh hasil pemeriksaan
penunjang, dalam waktu 14 hari setelah pasien keluar dari
Rumah Sakit
Identitas pasien, data perjalanan penyakit (anamnesa,

pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis, terapi,
Kriteria inklusi
tindakan yang dilengkapi dengan informed consent, laporan),
tanda tangan dokter
Jumlah catatan rekam medis yang belum lengkap dan benar
Numerator
dalam 14 hari per bulan
Denominator Jumlah catatan rekam medis dalam bulan tersebut
Catatan rekam medis pasien merupakan dokumen penting
Dasar pemikiran yang berkaitan dengan aspek legal. (UU no 29 tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran)
Area Monitoring Instalasi rekam medis
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rekam Medis
Target sample Semua berkas Rekam medis Pasien rawat inap
g. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Surveilans, dan Pelaporan

j.1 Infeksi Luka Operasi (ILO)
Judul Indikator Kejadian infeksi pasca operasi (ILO)

Dimensi mutu Keselamatan
Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca
Tujuan
operasi yang bersih sesuai Nilai ambang/standar
Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi rumah sakit pada
semua kategori luka sayatan operasi yang dilaksanakan di
rumah sakit dan ditandai oleh rasa panas (kalor), nyeri
Definisi operasional (dolor), kemerahan (rubor), bengkak (tumor) gangguan
fungsi (fungsiolesa) dan keluarnya nanah (pus) yang muncul
dalam waktu lebih 3 x 24 jam sampai dengan 30 hari pasca
operasi, atau sampai dengan 1 tahun jika terdapat implant
Semua infeksi pada daerah operasi yang terjadi minimal 3 x
Kriteria inklusi 24 jam pasca operasi sampai dengan 30 hari atau satu tahun
jika dipasang implant.
Kriteria eksklusi Jejunostomy, ileostomy, colostomy
Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu
Numerator
bulan
Jumlah seluruh pasien yang dioperasi di rumah sakit dalam
Denominator
bulan tersebut
Dasar pemikiran Indikator wajib dari PPI
Tipe Indikator Proses dan outcome
Area Monitoring Intalasi rawat inap, ICU , Instalasi Rawat Jalan
Penanggungjawab Kepala Ruang Perawatan, Kepala Instalasi Rawat Jalan
Target sample Semua prosedur operasi
j.2 Sepsis
Judul Indikator Kejadian Sepsis

Terselenggaranya pelayanan keperawatan sesuai Nilai
Tujuan
ambang/standar prosedur sehingga tidak terjadi sepsis.
Definisi operasional Sepsis yang terjadi setelah pasien dirawat di rumah sakit
Gejala yang timbul : panas, hiperventilasi, alkalosis
Kriteria inklusi respiratoris, perubahan status mental, hipotensi, shock
(Sepsis ditentukan oleh dokter yang merawat)
Kriteria eksklusi Pasien masuk rumah sakit dengan sepsis
Numerator Jumlah pasien sepsis per bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap pada bulan tersebut
Area Monitoring Intalasi rawat inap, ICU
Target sample Semua pasien rawat inap
j.3. Infeksi Luka Infus (ILI / Plebitis)

Judul Indikator Kejadian Infeksi Luka Infus (ILI/Plebitis)
Dimensi mutu Keselamatan, kompetensi
Tergambarnya pelaksanaan pemasangan infus yang sesuai
Tujuan
Nilai ambang/standar.
Keadaan infeksi yang terjadi disekitar tusukan atau bekas
Definisi operasional tusukan jarum infus di pembuluh darah perifer dan timbul
minimal 48 jam setelah pemasangan (sesuai pedoman
surveilans infeksi Kemenkes RI tahun 2011).
Pada daerah bekas tusukan dan daerah sekitarnya terdapat
peradangan yang ditandai dengan salah satu dari gejala ini :
rasa panas, pengerasan/ bengkak, kemerahan, dan terasa
Kriteria inklusi
sakit bila ditekan (kalor, dolor, tumor, rubor dan functiolaesa)
dengan atau tanpa nanah (pus) tanpa dilengkapi
pemeriksaan kultur.
 Infeksi kulit karena sebab-sebab lain
Kriteria eksklusi  Adanya bakteremia dengan pemeriksaan kultur
 Usia ≤ 1 tahun
Numerator Jumlah kasus infeksi luka infus per bulan
Denominator Jumlah hari pemasangan infus dalam bulan tersebut
Nilai ambang/standar 20 ‰
Target sample Semua tindakan pemasangan infus
j.4 Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
Judul Indikator Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer

Tergambarnya pelaksanaan pemasangan akses intravaskular
Tujuan baik pembuluh darah arteri / vena di perifer maupun sentral
yang sesuai prosedur
Keadaan infeksi yang terjadi akibat masuknya mikroba
melalui peralatan yang dimasukkan langsung ke sistem
pembuluh darah melalui insersi intravena kateter, baik
Definisi operasional berupa kateter vena maupun arteri dalam rangka perawatan
maupun diagnostik (CVC / Central Venous Catheter, vena
perifer / infus, double lumen untuk hemodialisa) infeksi
timbul minimal 3 kali 24 jam (72 jam) setelah pemasangan.
 Pasien menunjukkan minimal satu dari gejala klinik :
(suhu > 380C), menggigil, hipotensi, untuk usia ≤ 1 tahun
ditambah dengan hipotermi (suhu < 370C), apnoe dan
bradikardi.
 Hasil positif dari pemeriksaan kultur darah dan tidak
berhubungan dengan infeksi di bagian lain dari tubuh
Kriteria inklusi pasien.
 Ditemukan kuman pathogen pada kultur darah pasien
positif
 Hasil kultur darah didapatkan mikroba kontaminan kulit
yang umum (corynebacterium, bacilus,
propionibacterium, satphylococcus epidermidis,
streptococcus viridans, aerococcus, micrococcus)
 Infeksi kulit karena sebab-sebab lain
Kriteria eksklusi
 Tidak disertai dengan hasil kultur darah
Jumlah kasus infeksi aliran darah primer karena pemasangan
Numerator
intravaskular kateter per bulan
Jumlah hari pemasangan intravaskular kateter dalam bulan
Denominator
tersebut
Semua tindakan akses intravascular baik sentral maupun
Target sample
perifer.
j.5 Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Judul Indikator Kejadian Infeksi Saluran Kemih

Tergambarnya pelaksanaan pemasangan kateter urin
Tujuan
menetap yang bersih sesuai Nilai ambang/standar.
Keadaan infeksi yang terjadi disekitar uretra atau selang
Definisi operasional kateter dan timbul setelah 3 kali 24 jam dilakukan
pemasangan kateter di rumah sakit.
Pada daerah uretra terjadi iritasi, gatal-gatal, rasa sakit atau
Kriteria inklusi
panas, pus, dan urine berwarna merah atau keruh
Jika keadaan tersebut timbul oleh suatu tindakan lain atau
Kriteria eksklusi
oleh karena penyakitnya.
Numerator Jumlah kasus infeksi karena pemasangan kateter per bulan
Denominator Jumlah hari pemasangan kateter dalam bulan tersebut
Area Monitoring Intalasi rawat inap, Instalasi Pelayanan Intensif
Nilai ambang/standar 10‰
Target sample Semua tindakan pemasangan indwelling kateter
j.6 Pneumonia akibat pemakaian ventilator (Ventilator Associated Pneumonia /VAP)
Kejadian Pneumonia akibat pemakaian ventilator
Judul Indikator
(Ventilator Associated Pneumonia/VAP)
Tergambarnya pemakaian ventilator sesuai Nilai
Tujuan ambang/standar prosedur sehingga mampu mengurangi
risiko pneumonia.
Ventilator Associated Pneumonia (VAP) adalah pneumonia

yang terjadi akibat pemasangan ventilator di rumah sakit.
Gejala pneumonia muncul minimal 2 x 24 jam setelah
Kriteria inklusi
pemasangan Endotracheal Tube (ETT)
 Pasien yang telah terpasang Endo Trakeal Tube
sebelum pasien masuk rumah sakit
Kriteria eksklusi
 Gejala pneumonia muncul kurang dari 2 x 24 jam setelah
pemasangan Endotracheal Tube (ETT)
Jumlah VAP atau pneumonia yang terjadi akibat
Numerator
pemasangan ventilator per bulan
Jumlah hari pemakaian Endotracheal Tube (ETT) pada bulan
Denominator
tersebut
Area Monitoring Instalasi Pelayanan Intensif
Penanggungjawab Kepala Instalasi Pelayanan Intensif
Target sample Semua tindakan pemasangan Ventilator
j.7 Kejadian dekubitus selama masa perawatan
Judul Indikator Kejadian Luka Dekubitus

Tujuan Tergambarnya mutu perawatan pasien tirah baring.
Kerusakan/kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan
menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya
Definisi operasional penekanan pada suatu area secaraterus menerus sehingga
mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat, yang timbul
minimal 3 x 24 jam setelah rawat inap.
Luka lecet pada bagian-bagian tubuh pasien yang terkena
Kriteria inklusi
tekanan karena tirah baring
 Luka lecet yang terjadi diluar area pada pasien tirah
baring
Kriteria eksklusi
 Pasien yang sudah mengalami dekubitus sebelum rawat
inap
Numerator Jumlah kasus luka dekubitus per bulan
Denominator Jumlah pasien tirah baring pada bulan tersebut
Dasar pemikiran Merupakan indikator wajib dari PPI
Instalasi Rawat Inap dan Instalasi Pelayanan Intensif, Unit
Area Monitoring
stroke
Target sample Semua pasien tirah baring
1. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;

Judul Indikator Persentase Kejadian Reject Analysis Pemeriksaan
Radiologi
Tujuan  Meningkatkan efektivitas pemeriksaan radiologi

 Meningkatkan efisiensi penggunaan film dan
bahan lain untuk keperluan pelayanan radiologi
 Meningkatkan kepuasan dokter pengirim
terhadap hasil pelayanan radiologi
Numerator Jumlah foto radiologi yang diulang
Denominator Jumlah total pemeriksaan radiologi dalam satu bulan
Sumber data Lembar pengumpulan data indikator Radiologi
Penanggung Jawab Data Alan Maulana Akbar Amd.Rad (Ka. Ru. Radiologi)
Penanggung jawab Validasi Indah Shintawati, S.Farm.Apt. (Manajer Penunjang

Data Medis)
Dasar pemikiran Pemilihan Adanya kejadian reject analysis akan menyebabkan

Indikator pengulangan layanan sehingga dapat
memperlambat pelayanan pasien, berpotensi
komplain, dan inefisien.
Tipe Indikator  Struktur  Outcome

 Proses  Proses dan Outcome
Jenis indikator  Rate based  Persentase

 Sentinel event  Lainnya
Jangka Waktu laporan 3 bulan
Frekuensi penilaian data  Harian  Bulanan

 Mingguan  Lainnya ................
Metodologi pengumpulan  Retrospektif

data  Sensus Harian
Target Sample dan Sample Total sample
Size
Area monitoring Radiologi
Nilai Ambang/ Nilai ≤ 2%

ambang/standar
Mekanisme Pengumpulan 1. Petugas menemukan adanya kejadian reject

data dan analisisnya analysis dari hasil pemeriksaan radiologi baik
yang ditemukan oleh petuga sradiologi maupun
yang dikembalikan oleh pengirim
2. Menuliskan data dalam formulir pengumpulan
data
3. Menghitung persentase reject anlysis
4. Menulis dalam lembar monitoring indikator
5. Melihat tren/kecenderungan dalam 3 bulan
6. Menggali faktor penyebab
7. Membuat usulan perbaikan bersama
unit/tim/komite terkait
8. Membuat laporan ke KMKP
Mekanisme Diseminasi Data 1. Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan

ke Staf 2. Poster
Nama Alat Audit/Nama Formulir Pengumpulan Data Indikator : Reject

File/Formulir Alat Audit Analysis Pemeriksaan Radiologi
2. prosedur bedah;
IAK 4 : PROSEDUR BEDAH

Judul Indikator Tingkat Kelengkapan Pengisian Surgical Safety
Checklist
Tujuan  Meningkatkan kepatuhan dalam implementasi

prosedur keselamatan pembedahan
 Meningkatkan keselamatan pasien operasi
Numerator Jumlah formulir SSC yang diisi lengkap
Denominator Total jumlah sampel formulir SSC yang dianalisis
Sumber data Rekam medis
Penanggung Jawab Data Rosyim Arifianto (Koordinatoror IBS)
Penanggung jawab Validasi dr. Dyan Ratna S.Y.P. (Ketua KMKP)

Data
Dasar pemikiran Pemilihan Kelengkapan pengisian lembar SSC merupakan

Indikator indikasi kepatuhan terhadap prosedur keselamatan
di kamar bedah




Target Sample dan Sample 50 pasien/bulan
Size
Area monitoring Instalasi Bedah Sentral
Nilai Ambang/ Nilai 100%

ambang/standar
Mekanisme Pengumpulan 1. Melakukan sampling rekam medis pasien

data dan analisisnya operasi
2. Mengamati kelengkapan lembar Safety Surgical
Checklist
3. Mengisi formulir pengumpulan data indikator
4. Menghitung angka kelengkapan

ke Staf 2. Poster
Nama Alat Audit/Nama Formulir Pengumpulan Data Indikator : Kelengkapan

File/Formulir Alat Audit Pengisian Lembar Safety Surgical Checklist
3. penggunaan antibiotika dan obat lainnya;
Judul Indikator Penggunaan Antibiotik sesuai dengan Clinical

Pathway pada kasus fraktur
Tujuan 1. Meningkatkan kepatuhan pemberian antibiotik

sesuai Clinical Pathway yang ditetapkan.
2. Mencegah dan mengurangi kejadian resistensi
antibiotika.
Numerator Jumlah pasien fraktur yang mendapatkan antibiotik

sesuai dengan Clinical Pathway
Denominator Jumlah pasien fraktur yang diberi antibiotik
Penanggung Jawab Data Setiana Prihadini Amd.RMIK (Rekam medis)
Penanggung jawab validasi Indah Shintawati, S.Farm.Apt. (Manajer Penunjang

data Medis)
Dasar pemikiran Pemilihan Penggunaan antibiotik yang tidak sesuai akan

Indikator meningkatkan risiko resistensi kuman sehingga akan
menurunkan mutu pelayanan.



Target Sample dan Sample 10 pasien/bulan

Size
(WHO, 2012, How to Investigate Antimicroba Use in
Hospital : Selected Indicator)
Area monitoring Pelayanan Rawat Inap
Nilai Ambang/ Nilai

ambang/standar
Mekanisme Pengumpulan 1. Mengakses data pasien rawat inap dengan

data dan analisisnya kasus fraktur yang mendapatkan antibiotik
2. Mencacat penggunaan antibiotik pasien
tersebut
3. Entry data dalam format pengukuran durasi
antibiotik dalam program MS Excel
4. Menghitung perbandingan penggunaan
antibiotik yang sesuai clinical pathway dengan
pasien fraktur yang \mendapatkan antibiotik

ke Staf 2. Poster
Nama Alat Audit/Nama Formulir Pengumpulan Data Indikator : Rerata

File/Formulir Alat Audit Durasi Penggunaan Antibiotik
4. kesalahan medikasi (medication error) & KNC;
IAK 6 : KESALAHAN MEDIKASI DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA

Judul Indikator Tingkat kejadian kesalahan medikasi (medication
error)
Tujuan  Meningkatkan keselamatan pasien dalam

penggunaan obat
 Menurunkan angka kejadian medication error
Numerator Jumlah KTD dan KNC kategori medication error
Denominator -
Sumber data Laporan KNC dan KTD
Penanggung Jawab Data Lestari Wahyu Herawati, S.Farm.Apt. (sekretaris

KMKP)
Penanggung jawab Validasi Dr. Dyan Ratna S.Y.P. (Ketua KMKP)

Data
Dasar pemikiran Pemilihan Medication error merupakan insiden yang

Indikator frekuensinya paling sering terjadi dan insiden terjadi
di banyak titik pelayanan pasien.
Tingkat kejadian medication error menggambarkan

tingkat safety system dalam pengelolaan dan
pemberian obat di RS.

Jenis indikator  Rate based  Persentase

 Sentinel event  Lainnya



Size

Size
Area monitoring Pelayanan Rawat Inap dan Rawat Jalan.
Nilai Ambang/ Nilai Zero incident untuk KTD, KTC, KNC sesuai gambar di
ambang/standar bawah ini.
Sumber : Borg., 2002, Predictive Safety from Near Miss

and Hazard Reporting, Signal Safety
Mekanisme Pengumpulan 1. Petugas menemukan adanya kejadian KNC, KTC,

data dan analisisnya dan KTD
2. Membuat laporan insiden kepada KMKP
3. KMKP merekap laporan berdasarkan jenis insiden
4. Penanggung jawab medication error meminta
data insiden kategori medication error ke KMKP
5. Menuliskan jumlah kejadian medication error
dalam lembar monitoring indikator
Mekanisme Diseminasi 1. Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan

Data ke Staf 2. Poster
Nama Alat Audit/Nama Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien/

File/Formulir Alat Audit Formulir 4A
5. penggunaan anestesi dan sedasi;
IAK 8 : PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH

Judul Indikator Persentase Kelengkapan Pengisian Lembar
Permintaan Darah dan Produk Darah

pemberian darah dan produk darah
 Mencegah kesalahan pemberian darah
Numerator Jumlah lembar permintaan yang diisi dengan

lengkap
Denominator Total jumlah permintaan yang dianalisis
Sumber data Surat Permintaan Komponen Darah
Penanggung Jawab Data Oktaria Cahya Ningrum, Amd.Ak (Ka Ru

Laboratorium)
Penanggung jawab Validasi Indah Shintawati S. Farm. Apt. (Manager Penunjang

Data Medis)
Dasar pemikiran Pemilihan Pengisian data Surat Permintaan Darah oleh dokter
Indikator pengirim masih kurang lengkap sehingga dapat
menyulitkan dalam pelayanan darah dan berpotensi
terjadinya kesalahan dalam pelayanan darah




Target Sample dan Sample 30 Surat Permintaan Komponen Darah /bulan

Size
Area monitoring Pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang

membutuhkan darah

ambang/standar
Mekanisme Pengumpulan 1. Melakukan sampling secara acak

data dan analisisnya 2. Mengamati kelengkapan Surat Permintaan
Komponen Darah
data indikator

ke Staf 2. Poster

File/Formulir Alat Audit Pengisian Lembar Permintaan Darah & Produk
Darah
6. penggunaan darah dan produk darah;



lengkap

Laboratorium)
Data Medis)





Size

membutuhkan darah

ambang/standar

Komponen Darah
data indikator

ke Staf 4. Poster

Darah



lengkap

Laboratorium)

Data Medis)





Size

membutuhkan darah

ambang/standar

Komponen Darah
data indikator

ke Staf 6. Poster

Darah
7. ketersediaan, isi dan penggunaan RM pasien;
Judul Indikator Tingkat kelengkapan pengisian resume medis oleh

DPJP
Tujuan  Mencegah timbulnya risiko yang dapat

merugikan pasien, petugas maupun rumah sakit.
 Meningkatkan kepatuhan DPJP dalam pengisian
lembar resume medis.
 Memenuhi tuntutan persyaratan klaim BPJS
Numerator Jumlah lembar resume medis oleh DPJP yang diisi

dengan jelas dan lengkap
Denominator Total jumlah rekam medis yang dianalisis
Sumber data Rekam Medis
Penanggung Jawab Data Setiana Prihadini Amd.RMIK (Rekam Medis)
Penanggung jawab Validasi Indah Shintawati, S.Farm.Apt. (Manajer Penunjang

Data Medis)
Dasar pemikiran Pemilihan Pengisian resume medis oleh DPJP harus lengkap
Indikator karena dapat mengandung risiko hukum serta dapat
menurunkan keluhan pasien.
Tipe Indikator  Struktur  Outcome

 Proses  Proses dan Outcome

Frekuensi penilaian data  Harian  Bulanan


Target Sample dan Sample 50 rekam medis/bulan

Size
Area monitoring Bangsal perawatan

ambang/standar
Mekanisme Pengumpulan 1. Melakukan sampling rekam medis

data dan analisisnya 2. Mengamati kelengkapan lembar informed
consent Entry data dalam format MR Review
dalam program MS Excel

ke Staf 2. Poster
Nama Alat Audit/Nama File MR Review

File/Formulir Alat Audit
8. PPI, surveilans dan pelaporan;
Judul Indikator Tingkat Kejadian Phlebitis pada pasien rawat inap

kelas 3

pemberian obat dan cairan melalui intravena
 Mencegah dan menurunkan kejadian infeksi di RS
Numerator Jumlah angka kejadian phlebitis pada pasien rawat

inap yang terpasang infus
Denominator Jumlah pasien rawat inap yang terpasang infus
Sumber data lembar surveilans
Penanggung Jawab Data Emi Priyati S.Kep (IPCN)
Penanggung jawab Validasi Dr. Dyan Ratna S.Y.P. (Ketua PMKP)

Data
Dasar pemikiran Pemilihan Phlebitis merupakan program pencegahan dan

Indikator pengendalian infeksi yang diprioritaskan.
Pasien yang terpasang infus cenderung

mendapatkan pengobatan melalui jalur intravena
maka kecenderungan untuk terjadinya phlebitis
lebih besar





Size
Area monitoring Rawat inap
Nilai Ambang/ Nilai ≤ 1.5%

ambang/standar
Mekanisme Pengumpulan 1. IPCN melakukan surveilans rutin kejadian
data dan analisisnya phlebitis
2. Mengisi lembar surveilans
3. Menghitung angka phlebitis per bulan
4. Menuliskan angka kejadian phlebitis dalam
lembar monitoring indikator

ke Staf 2. Poster
Nama Alat Audit/Nama Lembar Surveilans Pasien Rawat Inap


ambang/standar
Mekanisme Pengumpulan 1. Petugas Farmasi melakukan observasi kepatuhan
data dan analisisnya penyimpanan elektrolit unit pelayanan sesuai area
monitoring
2. Hasil pengamatan ditulis check list kepatuhan
penyimpanan elektrolit konsentrat
3. Menghitung persentase kepatuhan
4. Menulis dalam lembar monitoring indikator mutu
8. Membuat laporan ke Manajer Mutu
Nama Alat Audit/Nama Ceklist kepatuhan penyimpanan elektrolit konsentrat.
SKP 4 : KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI
Judul Indikator Tingkat Kelengkapan Pengisian Surgical Safety Checklist

prosedur keselamatan pembedahan
 Meningkatkan keselamatan pasien operasi
Numerator Jumlah formulir SSC yang diisi lengkap
Denominator Total jumlah sampel formulir SSC yang dianalisis
Penanggung Jawab Data Dr. Omitta Yuliastuti K., (Ka. Tim SKP)
Rosyim Arifianto, Amd.Kep (Ka. Ru. IBS)
Dasar pemikiran Kelengkapan pengisian lembar SSC merupakan indikasi

Pemilihan Indikator kepatuhan terhadap prosedur keselamatan di kamar
bedah
Tipe Indikator  Struktur  Outcome

 Proses  Proses dan Outcome
Jangka Waktu Pelaporan 3 bulan
Frekuensi Penilaian data  Harian  Bulanan

 Mingguan  Lainnya : .........................
Metodologi Pengumpulan  Retrospective

Data  Sensus Harian
Target Sample dan 50 pasien/bulan

Sample Size

ambang/standar
Mekanisme Pengumpulan 10. Melakukan sampling rekam medik pasien operasi

data dan analisisnya 11. Mengamati kelengkapan lembar Safety Surgical
Checklist

File/Formulir Alat Audit Pengisian Lembar Safety Surgical Checklist
SKP 5 : PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN
Judul Indikator Persentase Kepatuhan Cuci Tangan Staf Rumah Sakit

Tujuan  Meningkatkan kepatuhan staf dalam implementasi
cuci tangan sesuai prosedur
 Mencegah dan mengurangi kejadian infeksi rumah
sakit
Numerator Jumlah staf yang melakukan cuci tangan sesuai prosedur
Denominator Total jumlah staf yang diamati
Sumber data Observasi lapangan
Penanggung Jawab Data Dr. Omitta Yuliastuti K., (Ka. Tim SKP)
Emi Priyati, Amd.Kep(IPCN)
Dasar pemikiran Cuci tangan merupakan cara efektif dalam memutus
Pemilihan Indikator rantai infeksi.
Kepatuhan staf dalam cuci tangan masih belum optimal.
Target Sample dan Minimal 30 sampel/bulan
Sample Size
Area monitoring Seluruh pelayanan di rumah sakit
ambang/standar
Mekanisme Pengumpulan 1. IPCN lakukan observasi kepatuhan cuci tangan di 3
data dan analisisnya unit pelayanan per bulan
2. Hasil pengamatan ditulis check list kepatuhan cuci
tangan
Nama Alat Audit/Nama Ceklist kepatuhan cuci tangan
SKP 6 : PENGURANGAN RISIKO JATUH
Judul Indikator Persentase Kelengkapan Pengisian Asesmen Risiko Jatuh

Pasien Rawat Inap

prosedur pengurangan risiko jatuh
 Meningkatkan keselamatan pasien rawat inap
Numerator Jumlah asesmen risiko jatuh yang diisi lengkap
Denominator Total jumlah sampel asesmen risiko jatuh yang dianalisis
Penanggung Jawab Data Dr. Omitta Yuliastuti Y., (Ka. Tim SKP)
Ari Prasetyo Aji., Amd.Kep (Ka. Ru. ICU)
Dasar pemikiran Kelengkapan pengisian asesmen risiko jatuh merupakan

Pemilihan Indikator indikasi kepatuhan terhadap prosedur keselamatan
untuk pencegahan pasien jatuh.
Pengisian asesmen risiko jatuh masih belum optimal

dilakukan.



Target Sample dan 50 pasien/bulan

Sample Size
Nilai Ambang/ Nilai II. 100%

ambang/standar
Mekanisme Pengumpulan 1. Melakukan sampling rekam medik pasien

data dan analisisnya 2. Mengamati kelengkapan lembar asesmen risiko
jatuh


File/Formulir Alat Audit Pengisian Asesmen Risiko jatuh
III. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (ISKP)
SKP 1 : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
Judul Indikator Kepatuhan Pemasangan Gelang Identitas pada Pasien

IGD yang rawat inap
Tujuan  Meningkatkan kepatuhan staf dalam implementasi
ketepatan identifikasi pasien
 Mencegah dan mengurangi kejadian kesalahan
identifikasi pasien.
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang dipasang gelang identitas
sesuai prosedur
Denominator Total jumlah pasien rawat inap yang diamati
Penanggung Jawab Data
Dasar pemikiran Kepatuhan pemasangan gelang pasien sesuai prosedur
Pemilihan Indikator akan meningkatkan ketepatan identifikasi pasien.
Kepatuhan pemasangan gelang di unit pelayanan masih
belum optimal.
Sample Size
Area monitoring IGD, Poliklinik, bangsal perawatan, Kamar bersalin,
Kamar Operasi, ICU, IMC.
ambang/standar
Mekanisme Pengumpulan 9. Perawat melakukan observasi kepatuhan
data dan analisisnya pemasangan gelang unit pelayanan
pemasangan gelang
Nama Alat Audit/Nama Ceklist kepatuhan pemasangan gelang
SKP 2 : PENINGKATAN KOMUNIKASI EFEKTIF
Judul Indikator Persentase catatan instruksi/komunikasi melalui telepon

yang diverifikasi oleh DPJP.
Tujuan  Meningkatkan kepatuhan staf dan DPJP terhadap
prosedur keselamatan dalam komunikasi via
lisan/telepon.
 Mengurangi dan mencegah timbulnya
kesalahan/misspersepsi dalam pemberian instruksi
melalui lisan/telepon.
Numerator Jumlah catatan yang diverifikasi DPJP
Denominator Total jumlah catatan yang dianalisis
Sumber data Buku Catatan Komunikasi lewat lisan dan telepon
Lembar rekam medis (CPPT)
Penanggung Jawab Data Dr. Omitta Yuliastuti K. (Ka. Tim SKP)
Dasar pemikiran Kepatuhan untuk verifikasi instruksi lewat lisan/telepon
Pemilihan Indikator sesuai prosedur akan meningkatkan komunikasi efektif
antar pemberi pelayanan dalam perawatan pasien.
Komunikasi lewat telepon dalam proses asuhan pasien
masih cukup tinggi namun verifikasi belum optimal.
Target Sample dan Minimal 10 sampel/bulan/bangsal
Sample Size
Area monitoring Bangsal perawatan, Kamar Bayi, ICU, IMC.
ambang/standar
Mekanisme Pengumpulan 1. Perawat melakukan observasi kepatuhan verifikasi
data dan analisisnya DPJP terhadap catatan komunikasi lewat telepon
verifikasi DPJP
Nama Alat Audit/Nama Ceklist kepatuhan verifkasi DPJP terhadap komunikasi
File/Formulir Alat Audit telepon
SKP 3 : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT HIGH ALERT
Judul Indikator Kepatuhan Penyimpanan Elektrolit Konsentrat Sesuai

Prosedur
Tujuan  Meningkatkan kepatuhan terhadap prosedur
penyimpanan elektrolit konsentrat.
 Mencegah kesalahan pemberian elektrolit
konsentrat.
Numerator Jumlah temuan observasi penyimpanan yang sesuai
dengan prosedur
Denominator Total jumlah observasi penyimpanan yang dilakukan
Penanggung Jawab Data Dr. Omitta Yuliastuti K. (Ka Tim SKP)
Indah Shintawati, S.Far, Apt (Manager Penunjang Medis)
Dasar pemikiran Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat sesuai
Pemilihan Indikator prosedur akan meningkatkan keamanan dalam
penggunaan obat High Alert.
Prosedur Penyimpanan Elektrolit merupakan kebijakan
baru yang masih perlu dimonitor pelaksanaannya.
Sample Size
Area monitoring Gudang Farmasi, Farmasi Ralan, Farmasi Ranap, IGD,
Kamar Operasi, ICU, Kamar Bersalin

Indikator SKP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Indikator SKP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INDIKATOR UNTUK BENCHMARKING

Tujuan Agar dapat menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien

Dasar pemikiran Nilai ambang/standar akreditasi rumah sakit versi 2012

Sumber Data Rekam medis

Type indikator Proses

Jenis indikator Prosentase

Area monitoring Ruang rawat inap

Metode pengumpulan data Concurrent

Frekuensi pengumpulan Bulanan

Form pengumpul data Form sensus harian

PIC di tingkat RS Komite/Tim Mutu/Pimpinan klinik

Form sensus harian

Tanggal 1 2 3 4 5 dst Total

Judul Indikator Keterlambatan melakukan asuhan gizi lanjutan

Judul Indikator Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan

Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayananlaboratorium

Dasar pemikiran Nilai ambang/standar Pelayanan Minimal

Definisi operasional Kesalahan administrasi di laboratorium meliputi : kesalahan

Numerator Jumlah pasien yang diperiksa tanpa kesalahan administrasi dalam

Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratoriun dalam bulan tersebut.

Type indikator Proses

Nilai ambang/Nilai 100 %

Area monitoring Unit laboratorium

Metodologi pengumpulan Conccurent

Target Sample Total Populasi

Area monitoring Laboratorium

Frekuensi pengumpulan Bulanan

Frekuensi dan metode Triwulan dan dengan menggunakan Run Chart

Form pengumpul data Tanggal 1 2 3 dst Total

PIC di tingkat RS Komite/Tim Mutu/pimpinan klinik

c.2 Keterlambatan hasil foto rawat jalan

c.3 Pemeriksaan ulang radiologi

c.4 Tidak dilakukannya asesmen awal radiologi

Judul Indikator Kejadian tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi

d.2 Operasi ulang dengan diagnosa sama dan atau komplikasinya

Kejadian operasi ulang dengan diagnosa yang sama atau

b. Penggunaan Antibiotik dan Obat Lainnya

c. Kesalahan Medikasi (Medication Error) dan KNC

Judul Indikator Angka Kesalahan / Penyerahan Perbekalan Farmasi

f.2 Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar)

Judul Indikator Angka kesalahan / ketidaktepatan pemberian obat

d. Penggunaan Anestesi dan Sedasi

Numerator Jumlah pasien yang tidak dilakukan asesmen pre anestesi

e. Penggunaan Darah dan Produk Darah

f. Ketersediaan, Isi, dan Penggunaan Rekam Medis Pasien

i.2 Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)

Judul Indikator Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis

Identitas pasien, data perjalanan penyakit (anamnesa,

g. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Surveilans, dan Pelaporan

Judul Indikator Kejadian infeksi pasca operasi (ILO)

Judul Indikator Kejadian Sepsis

j.3. Infeksi Luka Infus (ILI / Plebitis)

j.4 Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

Judul Indikator Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer

j.5 Infeksi Saluran Kemih (ISK)

Judul Indikator Kejadian Infeksi Saluran Kemih

Ventilator Associated Pneumonia (VAP) adalah pneumonia

Judul Indikator Kejadian Luka Dekubitus

1. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;

Tujuan  Meningkatkan efektivitas pemeriksaan radiologi

Numerator Jumlah foto radiologi yang diulang

Denominator Jumlah total pemeriksaan radiologi dalam satu bulan

Sumber data Lembar pengumpulan data indikator Radiologi