Kepada

Yth. Menteri Agama Republik Indonesia

di Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhammad Fajar Abdul Aziz

Tempat, tanggal lahir : Bandung, 24 April 1992
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-1
Alamat : Dusun Baturumpil Rt 02/ Rw 08 Desa Cisempur
Kec. Jatinangor Kab. Sumedang
Nomor Telp./Handphone : 08987861001

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri
Sipil Kementerian Agama Tahun 2018 dengan jenis ketenagaan Guru Bimbingan dan
Konseling Ahli Pertama.

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:

1. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 5 (lima) lembar;
2. Fotocopy KTP;
3. Fotocopy ijazah/STTB terakhir dan transkrip nilai;
4. Daftar Riwayat Hidup bermaterai Rp.6.000,-;
5. Surat pernyataan bermaterai Rp.6.000,-;
6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
7. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani, dan
8. Surat keterangan bebas narkoba.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ternyata
data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.
Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Sumedang, 3 Februari 2019

(Muhammad Fajar Abdul Aziz)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Fajar Abdul Aziz
Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 24 April 1992
Agama : Islam
Alamat : Dusun Baturumpil, Rt.002/Rw.008, Desa Cisempur,
Kecamatan Jatinangor, Kabupaten Sumedang
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis, dan
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

Sumedang, 3 Februari 2019

Yang membuat pernyataan

(Muhammad Fajar Abdul Aziz)

 SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN
Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan 1) :
Unit Kerja 2) :
Instansi 3) :
Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :
Nama : Muhammad Fajar Abdul Aziz
Tempat/tgl. Lahir : Bandung, 24 April 1992
Alamat : Dusun Baturumpil Rt 02/ Rw 08, Desa
Cisempur, Kec. Jatinangor Kab. Sumedang

Akan kami tempatkan pada unit kerja teknis ................... 4) sebagai ............... 5) di
lingkungan ..................................................... 2)
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

..........................., .........................
Yang membuat pernyataan,
.................................... 1)

(......................................)
NIP. ...............................