BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN

NOMOR : 11 TAHUN 2002

TANGGAL : 17 JUNI 2002
 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
Pas Photo
3x4

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama lengkap RIDWAN

2 NIP 19660101 198803 1 040

3 Pangkat dan golongan ruang PENATA MUDA TK. I, III/b

4 Tempat Lahir / Tgl. Lahir LOMBOK BARAT, 01-01-1966

5 Jenis Kelamin LAKI-LAKI

6 Agama ISLAM

7 Status perkawinan KAWIN / NIKAH

8 a. Jalan -

9 b. Kelurahan / Desa BAJUR

Alamat
rumah
10 c. Kecamatan LABUAPI

11 d. Kabupaten / Kota LOMBOK BARAT

12 e. Propinsi NUSA TENGGARA BARAT

13 a. Tinggi ( cm ) 167 CM

14 b. Berat badan (kg ) 69 KG

15 Keterangan c. Rambut HITAM BEROMBAK

badan
16 d. Bentuk muka LONJONG

17 e. Warna kulit SAWO MATENG

18 f. Ciri-ciri khas -

19 g. Cacat tubuh -

20 Kegemaran ( Hobby )

*) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN
 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
STTB/Tanda Nama Kepala
No. Tingkat Nama Pendidikan Jurusan Lulus/Ijasah Tempat Sekolah/Direktur/
Tahun Dekan/Promotor
1 2 3 4 5 6 7

1 SD SDN 1 BAJUR - 1980 BAJUR I GDE SUTIA

SMPN 3 MATA-
2 SLTP - 1983
MATARAM RAM

SMA
MATA-
MUHAMMADI- ABDULLAH
3 SLTA IPS 1986 RAM
YAH MATARAM

4 D-I

5 D-II

D-III /
6
AKADEMI

7 D-IV

8 S1

9 S2

10 S3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

Profesi
13
…………...

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

Ijasah/Tanda
Lamanya Tgl/Bln/Thn Keterang
No. Nama/Kursus/Latihan Lulus/Surat Tempat
s/d Tgl/Bln/Thn -an
Keterangan Tahun
1 2 3 4 5 6

1 PERPUSTAKAAN 10 HARI MATARAM

2 PRIMER LABUAPI

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan/golongan, ruang penggajian
No. Pangkat Gol. Berlaku Gaji Surat Keputusan Peraturan
 ruang yang
terhitung Pokok
Peng- Pejabat Nomor Tanggal dijadikan
mulai tgl. (Rp)
gajian dasar
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Pengatur
1. II/a
Muda (CPNS)

Pengatur
2. II/a
Muda (PNS)

Pengatur
3. II/b
Muda Tk.I

4. Pengatur II/c

5. Pengatur Tk.I II/d

6. Penata Muda III/a

Penata Muda
7. III/b
Tk. I

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

Mulai Golongan Surat Keputusan

No Gaji
Jabatan / Pekerjaan dan Ruang
. Pokok
Sampai Penggajian Pejabat Nomor Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8

1.

2.

3.

4.

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Nama Bintang / Satya Lencana / Nama Negara / Instansi yang

No Tahun Perolehan
Penghargaan memberi
1 2 3 4

1.

2.

3.

4.

V. PENGALAMAN
1. Kunjungan ke Luar Negeri

No Negara Tujuan Kunjungan Lamanya Yang membiayai

 1 2 3 4 5

1.

2.

3.

4.

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami

Tanggal
No Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Pekerjaan Ket
Nikah
1 2 3 4 5 6 7

1.

2. An a k

Jenis Tempat
No Nama Tanggal lahir Pekerjaan Ket
kelamin lahir
1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu Kandung

No. Nama Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu mertua

No. Nama Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5

2
5. Saudara Kandung

No Nama Jenis Kelamin Tanggal lahir / umur Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5 6

1
 2

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
Kedudukan Dalam Th. Nama Pimpinan
No. Nama Organisasi Tempat
dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

Kedudukan Dalam Th. Nama Pimpinan
No. Nama Organisasi Tempat
dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

Kedudukan Dalam Th. Nama Pimpinan
No. Nama Organisasi Tempat
dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6

4
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

Surat Keterangan
No. Nama Keterangan
Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5

1 Keterangan Berkelakuan Baik

 2 Keterangan Berbadan Sehat

3 Keterangan lain yang dianggap

perlu

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari

terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia

menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

…………………, …………………20……
Yang membuat,

..........................................
NIP.

PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian
yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - ).
 KEPUTUSAN KEPALA BKN
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat dan tanggal lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

3. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

……………………., …………………20………..
Yang membuat pernyataan

..............................................
NIP.