PT.

BRINGIN SEJAHTERA MAKMUR

BROKER ASURANSI & KONSULTAN
Wisma Staco Lantai 10
Jl. Casablanca Kav. 18 – Jakarta 12870
Telepon : (021) 8317101 (hunting)
Faksimile : (021) 317085/6
E-mail : info@bsminsbroker.com

DATA PRIBADI PELAMAR

Pilihan 1 Pilihan 2
Jabatan yang dilamar

I. IDENTITAS DIRI:

1. Nama Lengkap :
Nama Lengkap dengan Gelar :
2. Nama Panggilan/Alias :
3. Tempat/Tgl Lahir : Pas Foto Terbaru
*Insert foto
4. Jenis Kelamin : Gol. Darah :
5. Status Perkawinan : Belum Kawin / Kawin / Duda / Janda
6. Agama :
7. Kewarganegaraan :
8. Nomor KTP/SIM/Paspor :
9. Alamat Domisili :
RT : RW : Kec :
Kode Pos :
10. Alamat KTP :
RT : RW : Kec :
Kode Pos :
11. Nomor Telepon : Rumah : Kantor :
HP : HP :
12. Email :
13. Status Tempat Tinggal : Milik Pribadi / Sewa / Orang Tua/ Wali / Saudara *) Coret yang tidak perlu

14. Hobby :
15. Nomor NPWP : Tanggal Terdaftar :
16. Nomor BPJS Kesehatan : Faskes Terdaftar :
17. Nomor BPJS Ketenagakerjaan : Tanggal Terdaftar :

II. RIWAYAT PENDIDIKAN :

1. Pendidikan Formal :

Jenjang Nama Sekolah/Univ Kota Jurusan Tahun Masuk Tahun Lulus Nilai/ IPK

2. Prestasi yang pernah diraih selama sekolah/kuliah (juara kelas/lulusan terbaik, dll)

3. Kursus/Lokakarya/Seminar/Workshop yang pernah diikuti :

Jenis Kursus/Lokakarya/Seminar/Workshop Nama Penyelenggara Nama Sertikat Tahun

4. Penguasaan Bahasa Daerah :
(diisi dengan BS = Baik Sekali; B = Baik; C = Cukup; K = Kurang)

Macam Bahasa Berbicara Mendengar Membaca Menulis

5. Penguasaan Bahasa Asing :

Macam Bahasa Berbicara Mendengar Membaca Menulis

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Pengalaman Kerja :

Periode Tanggal
Nama Perusahaan Bidang Usaha Jabatan
Mulai Sampai

2. Tugas dan tanggung jawab pada perusahaan terakhir :

3. Jumlah pekerja dibawah tanggung jawab anda pada perusahaan terakhir, sebutkan :

4. Alasan berhenti pada perusahaan terakhir :

5. Prestasi yang pernah diraih selama bekerja (mis: mendapat penghargaan sebagai karyawan terbaik/melampaui
target penjualan/menyelesaikan project secara tepat waktu, dll) :

6. Gaji terakhir yang pernah diterima :

7. Fasilitas terakhir yang diterima :

IV. LATAR BELAKANG KELUARGA

1. Data Orang Tua :

Nama Tempat & Tanggal Lahir Pekerjaan Keterangan

Ibu Kandung :
Ayah Kandung :

Alamat Orang Tua/Wali :

RT : RW : Kec :
Kode Pos :
Telepon : Rumah : HP :
Status Tempat Tinggal : Milik Pribadi / Kontrak / Rumah Dinas / Lainnya
2. Saya adalah anak nomor : dari bersaudara
3. Nama-nama Saudara Kandung :

Nama Usia Pekerjaan Keterangan

4. Data Mertua :

Nama Usia Pekerjaan Keterangan

Ibu Mertua :
Ayah Mertua :

5. Nama dan Pekerjaan Suami/Istri Pelamar

Nama Suami/Istri pelamar : No.Handphone:

Tempat & Tanggal Lahir :
Pekerjaan Suami/Istri pelamar :
Alamat :

6. Nama Anak Pelamar

Nama Tempat & Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Keterangan

V. PENGALAMAN ORGANISASI

Nama Organisasi Jabatan Tahun

VI. KONDISI KERJA YANG DIHARAPKAN

1. Gaji minimum yang diharapkan :

2. Fasilitas yang diharapkan
3. Lokasi penempatan yang diharapkan
4. Kesiapan mulai bekerja
5. Bersedia mengikuti test yang diadakan
6. Bersedia menjalani masa percobaan 3 bulan
7. Bersedia bekerja dengan status kontrak
8. Bersedia ditugaskan ke luar kota
9. Bersedia ditempatkan di luar kota
:
:
:
: YA / TIDAK (beri lingkaran)
: YA / TIDAK (beri lingkaran)
: YA / TIDAK (beri lingkaran)
: YA / TIDAK (beri lingkaran)
: YA / TIDAK (beri lingkaran)

VII. KESEHATAN
1. Penyakit yang pernah diderita:

Jenis Penyakit Tahun Lama Sakit Keterangan

2. Pernah mengalami kecelakaan pada tahun yang berakibat

3. Pernah mengalami operasi pada tahun penyebab operasi

VIII. REFERENSI
1. Sebutkan dua nama kenalan (tidak ada hubungan keluarga) yang dapat memberikan keterangan mengenai anda :

Nama Alamat No. Telepon/HP Keterangan

2. Sebutkan kenalan anda yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat :

Nama Alamat No. Telepon/HP Keterangan

VIII. LAIN-LAIN

1. Dari mana anda mengetahui lowongan pekerjaan di Perusahaan kami :

2. Mengapa anda tertarik untuk bekerja di Perusahaan kami :

3. Apakah anda kenal dengan seseorang di Perusahaan kami? Jika IYA mohon sebutkan :

4. Apakah sarana transportasi yang anda gunakan ke tempat kerja :

5. Apakah anda bersedia melakukan pekerjaan diluar jam kerja resmi Perusahaan :

6. Sebutkan 3 (tiga) kelebihan anda yang dapat menunjang pekerjaan anda :

7. Sebutkan 3 (tiga) kekurangan anda yang dapat menghambat pekerjaan anda :

Demikian "Data Pribadi Pelamar" ini saya buat dengan sebenarnya dalam hubungannya dengan surat lamaran
pekerjaan pada PT. BRINGIN SEJAHTERA MAKMUR. Jika dikemudian hari ternyata saya memberikan keterangan
palsu, maka saya bersedia diambil tindakan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Jakarta,………..…..……………

( )
Tanda tangan & Nama Jelas