Anda di halaman 1dari 2

CONTOH FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai :…drg Widyarini………………………………


Petugas yang melaksanakan evaluasi :…dr Joko……………………………

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak dapat Alasan/keterangan Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dilaksanakan

Tugas pokok
1 Melaksanakan
pelayan di
Poliklinik Gigi

2 Memberikan
pelayanan
preventif dan
promotif (UKGS)

Tugas integrasi
1
2
3
4

Rencana tindak lanjut:


1…….
2……
dst

Anda mungkin juga menyukai