ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

M DI JALAN TUKAD PETANU BR

KEBALIAN KECAMATAN SKAWATI KABUPATEN GIANYAR PADA TANGGAL

23-26 OKTOBER 2018

PENGKAJIAN

A. Data Biografi

Nama pasien : Tn “M”

Jenis kelamin :L

Golongan darah :-

Tempat & tanggal lahir : Gianyar, 31 Desembar 1938/80 tahun

Pendidikan terakhir : SD

Agama : Hindu

Status perkawinan : Menikah

Tinggi badan/berat badan : 143/42

Penampilan : Rapi

Alamat : Jalan Tukad Petanu, Br. Kebalian Kec Sukawati, Kab Gianyar

Diagnose Medis : Hipertensi

Penangung jawab :

Nama : Tn. s

Hub dengan pasien : Anak kandung

Alamat & telepon : Jalan Tukad Petanu, Br. Kebalian Kec Sukawati, Kab Gianyar
B. Riwayat Keluarga

Genogram :

Keterangan :

= meninggal

= laki-laki masih hidup

= perempuan masih hidup

= hubungan perkawinan

= pasien
C. Riwayat Pekerjaan

Pekerjaan saat ini : Membuat katik klakat

Alamat pekerjaan : Jalan Tukad Petanu, Br. Kebalian Kec Sukawati, Kab Gianyar

Berapa jarak dari rumah :-

Alat transportasi : Jalan kaki

Pekerjaan sebelumnya : Disawah/buruh bangunan

Berapa jarak dari rumah : 300 meter

Alat tranportasi : Jalan kaki

Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : Berjualan katik klakat

D. Riwayat Lingkungan Hidup

Type tempat tinggal : Permanen

kamar : 5 kamar tidur

Kondisi tempat tinggal : Bersih, layak huni, terdapat ventilasi ruangan

Jumlah orang yang tinggal dalam satu rumah 6 orang:

Derajat priviasi : Pasien memiliki kamar tidur sendiri sebagai privasinya

E. Riwayat Rekreasi

Hobby/minat : Mejejahitan

Keanggotaan dalam organisasi :-

Liburan/perjalanan : Jalan-jalan sekitar banjar

F. Sistem Pendukung

Perawat/bidan/dokter/fisiotherapi : Puskesmas

Jarak dari rumah : ±700 meter

Rumah Sakit : jaraknya km

Klinik : jaraknya km

Pelayanan kesehatan di rumah :-

Makanan yang dihantarkan :-

Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga :-

Kondisi lingkungan rumah : Halaman rumah pasien cukup bersih dan rapi,

penataaan rumah sesuai baik dan rapi, ventilasi

ruangan baik

Lain-lain :-

G. Status Kesehatan

Status kesehatan umum selama lima tahun yang lalu :

Pasien mengatakan dirinya sehat selama 5 tahun terakhir

Keluhan utama :.

 ProVIokatiVIe/PaliatiVIe : Nyeri dirasakan ketika duduk atau tidur terlalu lama

 Quality/Quantity : Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti di tusuk-

tusuk

 Region : Nyeri dirasakan pada bagian kepala

 Severity scale, : Pasien mengatakan skala nyeri 4

 Time : Hilang timbul

 Obat-obatan

NO NAMA DOSIS KET

OBAT
- - - -

Status imunisasi :

Alergi :-

0* Obat-obatan :-

1* Makanan :-

2* Faktor lingkungan :-

Penyakit yang diderita : Hipertensi

H. Aktivitas Hidup Sehari-hari

Indeks Katz : Nilai A

BB : 42

TL/TB : 43 cm/ 143 cm

IMT : 20,54

VIital sign : S : 36,5 ºC Nadi : 80x/menit Respirasi : 22x/menit

Tekanan darah :

1. Tidur : 160/90 mmhg

2. Duduk : 160/90 mmhg
3. Berdiri : 170/90 mmhg

I. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari

a. Oksigenasi

Pasien mengatakan tidak mengalami masalah dengan sistem pernafasannya, saat di

kaji nafas pasien normal, tidak ada suara nafas tambahan, tidak tampak kesulitan saat

menarik dan menghembuskan nafas dean tidak ada pernafasan cuping hidung

b. Cairan dan eklektrolit

Pasien mengatakan minum sebanyak ±1200 ml air minum per harinya dan di

tambahkan kebiasaan meminum kopi pada pagi hari

c. Nutrisi

Pasien mengatakan sehari makan 3 kali dengan porsi normal, pasien mengatakan

jarang mengkonsumsi buah-buahan

d. Eliminasi

Pasien mengatakan dalam sehari BAB sebanyak 2-3 kali, dengan konsistensi lembek

warna dan bau khas feses. Pasien mengatakan BAK sebanyak 3-4 kali dalam sehari,

warna dan bau khas urine, tidak ada nyeri saat BAK

e. Aktivitas

Pasien mengatakan aktivirtas sehari-hari mejejahitan dan berjalan-jalan di sekitar

banjar

f. Istirahat dan tidur

Pasien mengatakan tidur pada malam hari pukul 21.00 wita namun sering terbangun

dan susah kembali untuk kembali tidur. Pasien biasanya tidur pada siang hari ±2 jam

g. Personal hygiene

Pasien mengatakan mandi satu kali sehari, pasien mampu menjaga personal

hygienenya dengan baik

h. Seksual

Tn. M tidak memiliki masalah pada organ reprodksinya

 i. Rekreasi

Pasien mengatakan untuk rekreasi hanya berjalan-jalan di sekitar banjar dan sesekali

berkumpul dengan teman sebayanya di warung

j. Psikologis,

 Persepsi klien

Pasien mengatakan kesehatan merupakan hal yang sangat penting dan harus dijaga

sebaik-baiknya karna untuk menjadi sehat itu mahal

 Konsep diri

Pasien mengatakan menikmati kehidupannya bersama pasangan hidupnya, dan

pasien berharap cucu-cucunya bisa belajar dengan giat dan menjadi sukses

 Emosi

Pasien mengatakan dirinya suka bercanda dan mampu mengontrol emosinya

 Adaptasi

Pasien mengatakan mampu beradaptasi dengan lingkungan yang baru dengan baik

dan dapat berkomunikasi dengan baik

 Mekanisme pertahanan diri

Pasien mengatakan puas dengan kehidupannya saat ini

J. Tinjauan Sistem

Keadaan umum : Baik

Tingkat kesadaran : Compos mentis

GCS :E:4V:5M:6

Tanda-tanda VIital :

1. Kepala : rambut bersih berwarna putih, tidak tampak benjolan/lesi pada kepala
 2. Mata-Telinga-Hidung :

a) Penglihatan : Masih jelas, mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera

tidak ikterik

b)Pendengaran : Pendengaran kurang baik/jelas, telinga simetris, tampak ada

serumen

c) Hidung, pembau : Hidung tampak bersih, penciuman baik, tidak ada pernafasan

cuping hidung

3. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah

bening, tidak ada lesi

4. Dada dan punggung

a) Paru-paru : Auskultasi paru vesikuler

b) Jantung : Reguler, suhu akral hangat

5. Abdomen dan pinggang : Simetris, terdengar bising usus 30x/menit

a) Sistem Pencernaan : Normal, terdengar bising usus 30x/menit

b) Sistem Genetaurinariue : Normal, tidak terdapat kelainan

6. Ektremitas atas dan bawah

7. Sistem immune : Baik

8. Genetalia : Tidak terkaji

9. Reproduksi : Normal, pasien mengatakan tidak ada kelainan

10. Persarafan : Pasien tidak mengalami gangguan persyarafan

11. Pengecapan : Pasien mengatakan tidak memiliki masalah pada indra

pengecapannya

K. Hasil pengkajian kognitif dan mental

PENGKAJIAN KOGNITIF DAN MENTAL

1) Short Portable Mental Status Questionaire (SPMSQ)

N Item Pertanyaan Benar Salah

O
1 Jam berapa sekarang ? √
Jawab : tidak tahu
2 Tahun berapa sekarang ? √
Jawab : 2018
3 Kapan bapak lahir ? √
Jawab : lupa karena dulu belum ada yang ingat kapan
kelahiran bayinya
4 Berapa umur bapak ? √
Jawab : 80 tahun
5 Dimana alamat bapak sekarang ? √
Jawab : Br. Kebalian
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal √
bersama bapak ?
Jawab : 6 orang
7 Siapa anggota keluarga yang tinggal bersama bapak ? √
Jawab : cucu dan anak
8 Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia ? √
Jawab : 1945
9 Siapa nama Presiden RI sekarang ? √
Jawab : bapak jokowi
10 Coba hitung terbalik dari 20 ke 1 ? √
Jawab : tidak tahu
JUMLAH 6 4
Analisis Hasil :
Skore salah :
0-2 : Fungsi intelektual utuh
3-4 : Kerusakan intelektual ringan
5-7 : Kerusakan intelektual sedang
8-10 : Kerusakan intelektual berat
Kesimpulan :
Salah 4 sehingga dapat disimpulkan pasien mengalami kerusakan intelektual ringan

2) Mini-Mental State Exam (MMSE)

No Item Penilaian Benar Salah

(1) (0)
1 ORIENTASI
1. Tahun berapa sekarang? √
2. Musim apa sekarang? √
3. Tanggal berapa sekarang? √
4. Hari apa sekarang? √
5. Bulan apa sekarang? √
6. Dinegara mana anda tinggal? √
7. Di provinsi mana anda tinggal? √
8. Dikabupaten apa anda tinggal? √
9. Di kecamatan mana anda tinggal? √
10. Di desa mana anda tinggal? √
2 REGISTRASI
Minta klien menyebutkan 3 obyek
11. Gunting √
12. Ember √
13. Baju √
3 PERHATIAN DAN KALKULASI
Minta klien mengeja 5 kata dari belakang misal
“BAPAK”
14. K √
15. A √
16. P √
17. A √
18. B √
4 MENGINGAT
Minta klien mengulan obyek diatas
19. Gunting √
20. Ember √
21. Baju √
5 BAHASA
a. Penamaan
Tunjukkan 2 benda minta klien menyebutkan
22. Jam tangan √
23. Kunci √
b. Pengulangan
Minta klien mengulangi 3 kalimat berikut:
24. “tak ada jika, dan, atau tetapi” √
c. Perintah 3 langkah
25. Ambil kertas! √
26. Lipat dua! √
27. Taruh dilantai! √
d. Turuti hal berikut
28. Tutup mata √
29. Tulis satu kalimat √
30. Salin gambar √
JUMLAH 21 9
Analisis Hasil :
Nilai ≤ 21 : Kerusakan kognitif
Kesimpulan :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………

3) Invientaris Depresi GDS short form

No Pertanyaan Nilai Respon

Tidak Ya
Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan
1. √
anda ?
Apakah anda telah banyak meninggalkan kegiatan
2. √
dan hobi anda ?
3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ? √
4. Apakah anda sering merasa bosan ? √
5. Apakah anda masih memiliki semangat hidup ? √
 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan
6. √
terjadi pada anda?
Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar
7.
hidup anda ?
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? √
Apakah anda lebih suka tinggal di rumah, daripada
9. pergi keluar untuk mengerjakan sesuatu yang √
baru ?
Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah
10. √
dengan daya ingat anda dibandingkan orang lain ?
Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang
11. √
menyenangkan ?
12. Apakah anda merasa tidak berharga ? √
13. Apakah anda merasa penuh semangat ? √
Apakah anda merasa keadaan anda tidak ada
14. √
harapan ?
Apakah anda merasa bahwa orang lain lebih baik
15. √
keadaannya daripada anda ?
SKOR
Interpretasi
1) Normal :0-4
2) Depresi ringan :5-8
3) Depresi sedang : 9 - 11
4) Depresi berat : 12 – 15

L. Data Penunjang

1. Laboratorim :

2. Radiologi :

3. EKG :

4. USG :

5. CT- Scan :
6. Obat - obatan :

7. GDS : 91 mg/dl

I. ANALISA DATA

NO DATA INTERPRETASI MASALAH

(SIGN/SYMPTOM) (ETIOLOGI) (PROBLEM)

1 DS : Pasien Factor resiko dan Nyeri akut

mengatakan nyeri etiologi

pada bagian kepala

Arteriosclerosis
 DO :

 Pasien Vaskontraksi

mengeluh nyeri pembuluh darah

pada bagian

kepala Curah jantung

 Tekanan darah
menurun
160/90 mmhg
 Nadi 80

x/mentit Penurunan volume

 RR 20 x/menit
eksternal dan perfusi

renal

Iskemik ginjal

Tekanan

intravaskuler

meningkat

Tekanan pada

pembuuuluh otak

meningkat

Nyeri akut

DS :

 Pasien
2 Factor resiko Defisiensi
mengatakan
 bahwa indra pengetahuan

pendengarannya Kurang informasi

sudah

mengalami Kurang pengetahuan

penurunan

fungsi Mekanisme koping

DO : tidak efektif

 Pasien tampak

kebingungan Ketidakefektifan

saat diberitahu koping

bahwa tekanan

darahnya tinggi Defisiensi

 Antara
pengetahuan
pertanyaan dan

jawaban yang
3
diberikan tidak

sinkron
 Pasien tampak

lebih mengerti

dengan bahasa

non verbal
 Pasien

mengatakan

tidak mengerti

dengan penyakit

hipertensi
 II. DIAGNOSA KEPERAWATAN/PRIORITAS
1. Nyeri akut berhubungan dengan cedera biologis peningkatan tekanan vaskuler

cerebral datandai dengan ekspresi wajah meringis

2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi atau keterbatasan

kognitif

III. RENCANA KEPERAWATAN

Tgl/ jam No. Noc Nic Rasional

Dx
1 NOC : Pain Management 1. Mengetahui
1. Pain Level 1. Lakukan tingkat
2. Pain Control
pengkajian pengalaman
3. Comfort Level
nyeri secara nyeri klien dan
Setelah dilakukan
komprehens tindakan
tindakan keperawatan
if termasuk keperawatan
selama 3 x 20 menit ,
lokasi, yang akan
diharapkan nyeri
karakteristi dilakukan untuk
menghilang
k, durasi, mengurangi
1. Mampu
frekuensi, nyeri
mengontrol
2. Reaksi terhadap
kualitas dan
nyeri (tahu
nyeri biasanya
factor
penyebab nyeri,
ditunjukkan
presipitasi
mampu
 menggunakan (PQRST) dengan reaksi
2. Observasi
tehnik non non verbal tanpa
reaksi
farmakologi sengaja
nonverbal 3. Mengetahui
untuk
dari pengalaman
mengurangi
ketidaknya nyeri
nyeri, mencari
4. Penanganan
manan
bantuan)
3. Gunakan nyeri tidak
2. Melaporkan
teknik selamanya
bahwa nyeri
komunikasi diberikan obat.
berkurang
terapiutik Nafas dalam
dengan
untuk juga dapat
menggunakan
mengetahui membantu
manajemen
pengalaman mengurangi
nyeri
3. Mampu nyeri pasien tingkat nyeri
4. Ajarkan 5. Mengetahui
mengenali nyeri
tentang keefektifan
(skala,
teknik non control nyeri
intensitas, dan
farmakologi
tanda nyeri)
5. Evaluasi
4. Menyatakan
keefektifan
rasa nyaman
control
setelah nyeri
nyeri
berkurang
5. Tanda vital
dalam rentan
normal
TD : 120-
140/80-90
mmhg
RR : 16-
24x/menit
Nadi : 80-
100x/menit
T : 36 ºC – 37
ºC
2 Setelah dilakukan NIC Label : Pengajaran proses
tindakan keperawatan pengajaran proses penyakit
selama 3 X 20 menit , penyakit 1. Untuk
diharapkan defisiensi 1. Kaji tingkat mengetahui
pengetahuan pasien pemahaman seberapa paham
dapat diatasi dengan pasien dan keluarga dan
criteria hasil : keluarga pasien mengenai
NOC Label : akan penyakit yang
pengetahuan penyakit diderita pasien
2. Untuk
manajemen hipertensi dan
mengetahui
1. Pasien dapat perawatann
pemahaman
mengetahui ya
2. Kenali pasienmengenai
tekanan darah
pengetahua keadaan dirinya
dalam rentan
3. Agar pasien dan
n pasien
normal
keluarga lebih
2. Pasien dapat mengenai
memahami
memilih dan kondisinya
3. Beri mengenai tanda
mengetahui obat
informasi dan gejala,
yang tersedia
3. Pasien kepada komplikasi dan
mengetahui pasien atau pengobatan
tanda dan gejala keluarga alternatif (non
hipertensi mengenai farmakologi)
tanda dan
gejala
penyakit,
serta
komplikasi
penyakit
dan
informasi
mengenai
obat
alternative
 penyakit

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

HARI/TGL/ D Tindakan Respon TTD

JAM X. Keperawatan
Selasa, 23 12 Melakukan Ds : -
oktober kunjungan dan Do : pasien tampak baik
2018 melakukan bina menyambut kedatangan
hubungan saling perawat dan kooperatif
percaya dengan menjawab
pasien dan
keluarga

Mengkaji pasien Ds : pasien mengatakan

1 dan mengukur tinggal dirumah dengan istri,
TTV pasien anak dan dua orang cucunya,
pasien mengatakan pekerjaan
sehari hari sebagai pembuat
katik klakat
Do :
Nama Tn. M
TD : 160/90
Nadi : 84x/mnt
 RR : 20x /mnt,
Suhu : 36,5ºC

1 Melakukan Ds :
pengkajian nyeri P : Nyeri dirasakan ketika
secara
duduk atau tidur terlalu lama
komprehensif
Q : Pasien mengatakan nyeri

yang dirasakan seperti di

tusuk-tusuk

R : Nyeri dirasakan pada

bagian kepala

S : Pasien mengatakan skala

nyeri 4

T : Hilang timbul
Do : -

1 Mengobservasi Ds : -
reaksi nonverbal
dari Do : Pasien tampak meringis
ketidaknyamanan
 1. Mengkaji tingkat Ds : pasien mengatakan
2 pemahaman belum mengetahui tentang
pasien dan apa pengertian penyakit
keluarga akan hipertensi
penyakit dan
perawatannya Do : pasien tampak bingung
dan terus bertanya

Memberi Ds : pasien sedikit memahami

penjelasan kepada tentang penyakitnya
pasien dan
keluarga tentang Do : pasien tampak
penyakit dan mengajukan beberapa
perawatannya pertanyaan

2. Melakukan Ds : Pasien mengatakan tidak

pengukuran berat mengetahui berat badan
badan
Do : Hasil pengukuran berat
badan pasien 42 kg
Rabu , 24 3. Melakukan Ds :
oktober 2018 pengkajian nyeri P : Nyeri dirasakan ketika
secara
duduk atau tidur terlalu lama
komprehensif
Q : Pasien mengatakan nyeri

yang dirasakan seperti di

tusuk-tusuk

R : Nyeri dirasakan pada

bagian kepala

S : Pasien mengatakan skala

 nyeri 4

T : Hilang timbul
Do : -

4. Mengkaji pasien Ds : -
dan mengukur
TTV pasien Do :
TD : 180/90
Nadi : 84x/mnt
RR : 20x /mnt,
Suhu : 36,5ºC
5. Mengukur GDS Ds : -
px Do : Gds : 91 mg/dL

6. Mengukur tinggi Ds : Pasien mengatakan tidak

lutut dan tinggi mengetahui tinggi badannya
badan pasien
Do : Tinggi lutut pasien 43
cm dan tinggi badan pasien
143 cm

7. Memberikan obat Ds : pasien mengatakan tidak

non farmakologi pernah mendengar bahwa
untuk daun salam dapat digunakan
menanggulangi untuk menurunkan tekanan
hipertensi pasien darah
berupa rebusan
daun air salam Do : Pasien tampak antusias
Kamis , 25 8. Mengkaji pasien Ds : -
oktober 2018 dan mengukur
TTV pasien Do :
TD : 130/90
Nadi : 86x/mnt
RR : 22x /mnt,
Suhu : 36,5ºC

V. EVALUASI
Tgl/jam No. Evaluasi TTD
Dx
1 S:
 Pasien mengatakan nyeri pada bagian kepalanya sudah
mulai berkurang
O:
 Nyeri pada pasien mulai berkurang
A:
masalah teratasi sebagian
P:
lanjutkan Intervensi : Ajarkan tentang teknik non farmasi


2 S:
 Pasien sudah memahami tentang penyakitnya dan cara
pengobatannya dirumah namun terkadang pasien lupa tanpa
arahan perawat
O:
 pasien sudah tampak sedikit tidak kebingungan
A:
 masalah teratasi sebagian
P:
lanjutkan intervensi

Mengetahui Gianyar, Oktober 2018

Clinical Instructure Mahasiswa

( ) I KOMANG SUTHA JAYA

NIP. NIM. P07120216042

Clinical Teacher

( )
NIP.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M DI JALAN TUKAD PETANU BR

KEBALIAN KECAMATAN SKAWATI KABUPATEN GIANYAR PADA TANGGAL

23-26 OKTOBER 2018

OLEH :

I KOMANG SUTHA JAYA

P07120216043
TINGKAT 3B SEMESTER V
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
PRODI D-IV KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2018/2019