PERNYATAAN KESEDIAAN DISURVEI

PESERTA SELEKSI MAHASISWA BARU (SMB) JALUR UMPN BIDIKMISI

POLITEKNIK NEGERI BANDUNG
TAHUN AKADEMIK 2019/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ........................................................................................................................................................................................................

Tempat & tanggal lahir : ........................................................................................................................................................................................................
Agama : ........................................................................................................................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Alamat Lengkap : ........................................................................................................................................................................................................
Kelurahan : ............................................................................. Kecamatan : ...............................................................................
Kota/ Kabupaten : ............................................................................. Provinsi : ................................................................................
Kode Pos : ............................................................................. No. HP : ................................................................................
E-mail : ........................................................................................................................................................................................................

DATA ORANG TUA

Nama Ayah : ...................................................................................................................................................
Nama Ibu : ...................................................................................................................................................
Umur Ayah/Ibu : ............................................. tahun/............................................. tahun
Alamat Lengkap : ...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

No. HP Ayah/Ibu : ...................................................................... / ......................................................................

Pendidikan terakhir Ayah/Ibu : ...................................................................... / ......................................................................
Pekerjaan Ayah/Ibu : ...................................................................... / ......................................................................
Penghasilan per bulan Ayah/Ibu : ...................................................................... / ......................................................................
Jumlah orang yang menjadi tanggungan : ................................................... orang (termasuk Ayah dan Ibu)

menyatakan bersedia untuk disurvei rumah/tempat tinggal saya, sebagai salah satu
syarat/ketentuan mengikuti UMPN Bidikmisi Politeknik Negeri Bandung.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sehat dan tanpa
adanya paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui,
Orang Tua : Ayah/Ibu*) Yang membuat pernyataan,

materai 6.000

__________________ ___________________

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
Diisi dengan huruf kapital
Ditandatangani di atas materai 6.000