PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA

PUSKESMAS MUARA KULAM NO. BUKTI KAS :

TGL. PEMBUKUAN :
KODE KEGIATAN : 1.02.1.02.01.16.18
Setuju dibayar KODE REKENING : 5.22.40.03
KUPT Puskesmas Muara Kulam TAHUN DINAS : 2018
Kabupaten Musi Rawas Utara

KWITANSI
dr. Santi Ronalis
NIP.19850430 201409 2 001 Sudah Terima Dari : KUPT Puskesmas Muara Kulam

Uang Sebanyak : Seratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Lunas Dibayar
Bendahara BOK

Yaitu Untuk Pembayaran : Uang harian dalam rangka

Pelaksanaan Kegiatan Senam Lansia di Desa Sosokan an.
Rika Putri Yanti, AMK, dkk

Nomor:090/ /PKM-MKL/2018 tgl 08 Juni 2018

Islahul Marhamah,Am.Kep
NIP.199309242015042001

Muara Kulam,
Jumlah Rp. 120.000,- Yang Terima

Rika Putri Yanti, AMK

NIP. 199801230 201408 2 001
SATUAN KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas Utara
PROGRAM : Bina Gizi Kesehatan Ibu dan Anak
KEGIATAN : Bantuan Operasional Kegiatan ( BOK )
LOKASI : Puskesmas Muara Kulam

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangandibawahini :

Nama : Rika Putri Yanti, AMK, AM.Keb

NIP :-
Jabatan :Staf Puskesmas Muara Kulam

Berdasarkan Surat Perintah Tugas /Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Tanggal 08 Juni 2018
Nomor :090/ /PKM-MKL/2018. Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
Pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
1. Transport PP : 1 org x 1desa x Rp.60.000,- Rp.60.000,-

JUMLAH Rp. 60.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke Kas Negara.

Mengetahui, Muara Kulam,08 Juni 2018

Kepala UPT. Puskesmas Muara Kulam Pejabat Negara / Pegawai negeri
Yang melakukan perjalanan dinas

dr. Santi Ronalis Rika Putri Yanti, AMK, AM.Keb

NIP. 198504302014092001 NIP. 199801230 201408 2 001
SATUAN KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas Utara
PROGRAM : Bina Gizi Kesehatan Ibu dan Anak
KEGIATAN : Bantuan Operasional Kegiatan ( BOK )
LOKASI : Puskesmas Muara Kulam

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangandibawahini :

Nama : Arif Saputra, AM.Kep

NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Muara Kulam

Berdasarkan Surat Perintah Tugas /Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Tanggal 08 Juni 2018
Nomor :090/ /PKM-MKL/2018. Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
Pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
1. Transport PP : 1 org x 1desa x Rp.60.000,- Rp.60.000,-

JUMLAH Rp. 60.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke Kas Negara.

Mengetahui, Muara Kulam,08 Juni 2018

Kepala UPT. Puskesmas Muara Kulam Pejabat Negara / Pegawai negeri
Yang melakukan perjalanan dinas

dr. Santi Ronalis Arif Saputra, AM.Kep

NIP. 198504302014092001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSIRAWAS UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA KULAM
JL. POROS MUARA KULAM KECAMATAN ULU RAWAS

SURAT TUGAS
Nomor : 090/ /PKM-MKL/2018

MENUGASKAN KEPADA

1. Nama : Rika Putri Yanti, AMK, AM.Keb

NIP. : 199801230 201408 2 001
Pangkat / Golongan : IId
Jabatan : Staf Puskesmas

2. Nama : Arif Saputra, AM.Kep

NIP. : -
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Staf Puskesmas

Tujuan Perjalanan / Pertemuan : Desa Sosokan

Maksud Perjalanan / Pertemuan : Senam Lansia

Lama Perjalanan : 1 ( satu ) hari

Tanggal Berangkat : 08 Juni 2018

Kembali Tanggal : 08 Juni 2018

Muara Kulam, 08 Juni 2018

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS MUARA KULAM

dr. Santi Ronalis

NIP.19850430 201409 2 001