OSIS WIBHATA 16_17

SMA NEGERI 5 PAMEKASAN

Perihal : Permohonan Izin Wisata Yth. Wali Murid Osis Wibhakta

SMAN 5 Pamekasan
Di
Tempat

Assalamualaikum Wb.Wr

Dalam rangka mengisi liburan semester gasal tahun pelajaran 2017-2018 kami pengurus
OSIS berencana akan melaksanakan darma wisata ke Kota Batu Malang. Sehubungan dengan
kegiatan tersebut maka kami mohon dengan hormat agar Bapak/Ibu wali murid Osis untuk
memberikan ijin mengikuti kegiatan tersebut yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Sabtu
Tanggal : 16 Desember 2017
Waktu : 00.00 s/d selesai
Tempat : Malang (Coban Rais dan Petik Apel Kota Batu Malang)

Demikianlah surat ijin ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas perhatiannya kami
sampaikan banyak terima kasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb
Pamekasan, 10 Desember 2017
Pembina Osis Ketua Osis Wibhakta 16_17

Dra. Soekir Basyriah M.MPd Akhmad Wahid Maulana

NIP. 19680402 199601 2 001 NIP. 2808

Mengetahui,
KEPALA SEKOLAH
SMA NEGERI 5 PAMEKASAN

Drs. M. HEDIR M.MPd

NIP.19591023 198603 1 013
Potong disini

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ........................................................
Orang Tua/Wali dari : ........................................................
Memberikan *( ijin / tidak ) kepada anak kami untuk mengikuti kegiatan tersebut di atas.
Demikan harap menjadi maklum. Atas perhatiannya kami sampaikan banyak terima kasih.

Pamekasan, 10 Desember 2017

Orang Tua/Wali Murid

( ................................................... )
*) coret salah satu
Potong disini

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ........................................................
Orang Tua/Wali dari : ........................................................
Memberikan *( ijin / tidak ) kepada anak kami untuk mengikuti kegiatan tersebut di atas.
Demikan harap menjadi maklum. Atas perhatiannya kami sampaikan banyak terima kasih.

Pamekasan 10 Desember 2017

Orang Tua/Wali Murid

( ................................................... )
*) coret salah satu
Potong disini

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ........................................................
Orang Tua/Wali dari : ........................................................
Memberikan *( ijin / tidak ) kepada anak kami untuk mengikuti kegiatan tersebut di atas.
Demikan harap menjadi maklum. Atas perhatiannya kami sampaikan banyak terima kasih.

Pamekasan, 10 Desember 2017

Orang Tua/Wali Murid

( ................................................... )
*) coret salah satu