Nama : Tn.

P Ruangan : L1AB / K2 / III / 1

Tanggal Lahir : 1-7-1943 (75 tahun) DPJP : DR. Dr. Luthfi Parewangi,
Sp.PD, K-GEH
No. RM : 88.47.80 dr. Jaga : dr. Achwana Sri Arundany
Tanggal Masuk : 1 Juni 2019 Chief Jaga : dr. Suriana

Keluhan Utama : Perut membesar

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh perut terlihat membesar sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu.Pasien
juga mengeluh belum buang air besar sejak 3 hari yang lalu, kentut jarang. Ada keluhan nyeri
di seluruh bagian perut, yang memberat bila ada makanan yang masuk karena perut terasa
penuh. Biasanya keluhan nyeri berkurang jika pasien sudah kentut atau buang air besar. Ada
riwayat susah buang air besar dalam 1 minggu terakhir. Riwayat buang air besar seperti
kotoran kambing disangkal. Riwayat buang air besar hitam encer disangkal.
Tidak ada keluhan demam. Riwayat demam disangkal.
Tidak ada keluhan batuk, sesak napas, maupun nyeri dada.
Mual dan muntah tidak ada. Penurunan nafsu makan tidak ada, namun pasien susah
makan karena keluhan di perut. Ada penurunan berat badan dalam 1 bulan terakhir, namun
tidak diketahui berapa besar penurunannya.
Buang air kecil lancar, kadang berwarna kuning kecokelatan kadang kuning jernih.
Tidak ada riwayat buang air kecil merah ataupun berpasir.
Pasien merupakan rujukan dari RS Toraja, dirujuk dengan Hepatoma dan Ascites
berdasarkan pemeriksaan USG Abdomen. Riwayat transfusi sel darah merah saat rawat inap
di Toraja beberapa bulan yang lalu karena darah merah kurang.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat penyakit kencing manis disangkal
- Riwayat tekanan darah tinggi disangkal
- Riwayat penyakit ginjal dan jantung disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga dan Psikososial

- Pasien adalah seorang pekerja swasta, memiliki istri dan 5 orang anak
- Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama disangkal
- Riwayat keluarga dengan keganasan tidak ada
 - Riwayat mengkonsumsi alkohol disangkal
- Riwayat merokok tidak ada

Status Generalis
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis – GCS E4M6V5
Status gizi : Cukup
TB : 160 cm
BB : 50 kg IMT : 19,5

Tanda Vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 64 kali per menit, reguler, kuat angkat
Pernapasan : 20 kali per menit, thorakoabdominal
Suhu Axilla : 36,8 °C
VAS : Saat ini tidak ada keluhan nyeri

Pemeriksaan Fisis
Kulit : Tidak ikterik
Kepala : Normocephal, rambut hitam lurus beruban, tidak mudah tercabut.
Mata : Pupil isokor, diameter 2,5 mm/ 2,5 mm. Konjungtiva anemis, sklera
tidak ikterik.
Telinga : Tidak tampak adanya sekret, pendengaran berkurang
Hidung : Bentuk normal, tidak ada sekret, epistaksis tidak ada.
Mulut : Bercak putih pada lidah tidak ada. Atrofi papil lidah tidak ada. Faring
dan tonsil dalam batas normal
Leher : DVS R +2 cmH2O. Tidak ada pembesaran kelenjar kelenjar limfe.
Thorax :I : Pergerakan statis dan dinamis kesan simetris pada kedua
hemithorax.
P : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada, fremitus taktil kesan
normal.
P : Sonor sama kanan dan kiri.
A : Bunyi pernapasan vesikuler. Rhonki maupun wheezing tidak ada
Jantung :I : Ictus cordis tidak tampak
 P : Ictus cordis tidak teraba
P : Batas jantung kanan di ICS II Linea parasternal line dextra
Batas jantung kiri di ICS IV Linea midclavicular line sinistra
A : Bunyi jantung I/II murni, bising jantung tidak ada, murmur tidak
ada
Abdomen :I : Cembung, distended
A : Peristaltik ada, kesan menurun
P : Nyeri tekan ringan tidak ada, hepar membesar 3 jari di bawah arcus
costa, spleen tidak membesar
P : Timpani, shifting dullness positif, nyeri ketok CVA tidak ada.
Extremitas : Edema tidak ada, akral hangat, tidak pucat, tidak sianosis, CRT <2 detik.
Eritema palmaris tidak ada

Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium

Hasil 1/6/2019 Nilai Normal
Hb 7,6 12,0-16,0 g/dl
WBC 6.600 4,0-10,0 (103/ul)
PLT 362.000 150-450 (103/ul)
MCV 80 80-100
MCH 23 27,0-32,0
Neutrofil 75,4 52-75 %
Limfosit 11,3 20-40

Ureum / Creatinin : 32 / 0,92

SGOT / SGPT : 50 / 20
Na / K / Cl : 137 / 3,3 / 103
Albumin : 2,9
Protein total : 5,1
PT / APTT / INR : 11,3 / 28,1 / 1,09
Bilirubin total / direk : 0,44 / 0,20
HbsAg (elisa ) : Non reactive
Anti HCV : Non reactive
USG Abdomen di RS Toraja : 27/5/2019
Hepatoma + Ascites (tidak ada uraian penjelesan)

Resume
Laki-laki, 75 tahun, masuk dengan keluhan abdomen yang semakin distended sejak
kurang lebih 1 minggu yang lalu. Pasien juga mengeluh belum defekasi sejak 3 hari yang lalu,
flatus jarang. Ada keluhan abdominal pain, yang memberat bila ada makanan yang masuk
karena perut terasa penuh, dan berkurang jika pasien sudah flatus dan defekasi. Ada riwayat
defekasi dalam 1 minggu terakhir.
Penurunan nafsu makan tidak ada, namun pasien susah makan karena keluhan di perut.
Ada penurunan berat badan dalam 1 bulan terakhir, namun tidak diketahui berapa besar
penurunannya.
Pasien merupakan rujukan dari RS Toraja, dirujuk dengan Hepatoma dan Ascites
berdasarkan pemeriksaan USG Abdomen. Riwayat transfusi PRC saat rawat inap di Toraja
beberapa bulan yang lalu karena anemia.
Dari hasil pemeriksaan laboratorium darah rutin didapatkan hasil anemia (Hb 7,6 gr/dl,
MCV 80 fl, MCH 23 pg), hipoalbuminemia (2,9), hipokalemia (3,3). Hasil USG Abdomen
Hepatoma dan ascites.

Daftar Masalah
1. Ascites grade II
2. Hepatoma CTP B BCLC ?
3. Konstipasi
4. Anemia normokromik normositer causa suspek penyakit kronik
5. Hipokalemia Ringan (3,3)

Pengkajian Masalah

1. Ascites Grade II
Dipikirkan atas dasar adanya keluhan perut yang semakin distended sejak 1 minggu SMRS.
Dari hasil pemeriksaan abdomen : ditemukan adanya distended abdomen dan pemeriksaan
shifting dullness yang positif, yang menandakan ascites pada pasien ini tergolong grade II. Dari
hasil USG Abdomen juga menunjukkan adanya ascites pada abdomen.
Pada pasien ini, ascites dapat terjadi akibat ascites maligna dimana sel-sel malignancy
menginfiltrasi massa peritoneum sehingga terjadilah ascites causa malignancy. Namun dapat
juga terjadi karena hipoalbuminemia, dimana malignancy dapat menyebabkan peningkatan
katabolisme dan malnutrisi, sehingga terjadi hipoalbumin. Hipoalbumin pada pasien ini juga
bisa disebabkan atau diperparah dengan intake oral yang kurang. Pada pasien ini terdapat
hipoalbumin (2,9)
- Plan Diagnostik : -
- Plan Terapi :
o Atasi penyakit dasar
o Furosemid 40 mg/12 jam/intravena
o Spironolakton 100 mg/24 jam/intravena
- Plan Monitoring :
o Pantau respon terapi dari penurunan berat badan
- Plan Edukasi :
o Edukasi mengenai penyakit, pemeriksaan yang dilakukan, dan rencana
penatalaksanaan.

2. Hepatoma CTP B BCLC ?

Dipikirkan oleh karena keluhan perut yang terlihat membesar disertai abdominal pain yang
dialami sejak beberapa hari terakhir dan intermitten. Pada pemeriksaan fisis didapatkan
hepatomegali. Pada pemeriksaan USG abdomen didapatkan adanya gambaran hepatoma.
Hepatoma yang terjadi pada pasien ini belum dapat dipastikan penyebabnya karena dari hasil
pemeriksaan HbsAg dan anti HCV menunjukkan hasil yang normal dan riwayat konsumsi
alkohol pun disangkal oleh pasien, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk
menegakkan diagnosis pasti.
Plan diagnostik :
- MSCT scan Abdomen 3 fase, AFP
- Plan Terapi :
- Diet Hepar II
- Conecta
- Plan Edukasi

o Edukasi mengenai penyakit yang diderita, pemeriksaan yang dilakukan, dan

rencana penatalaksanaan.
3. Anemia normokromik normositer causa suspek penyakit kronis
Dipikirkan atas dasar pemeriksaan fisik ditemukan adanya konjungtiva yang anemis. Hasil
pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia (Hb 7,6 gr/dl, MCV 80 fl, MCH 23 pg) diduga
karena adanya penyakit kronik, namun untuk menegakkan diagnosis pasti dibutuhkan
pemeriksaan lebih lanjut. Pada pasien ini dilakukan transfuse PRC untuk menaikkan kadar Hb,
namun hanya dilakukan transfusi 1 bag PRC, dengan target Hb 8 gr/dl maksimal 9 gr/dl, untuk
mencegah terjadinya resiko varises esophagus karena peningkatan tekanan pada pembuluh
darah.
- Plan diagnostik : ADT
- Plan Terapi : Transfusi 1 bag
- Plan Monitoring :
o Kontrol darah rutin post transfusi
- Plan Edukasi :
o Edukasi mengenai penyakit yang diderita, pemeriksaan yang dilakukan, dan
rencana penatalaksanaan.

4. Konstipasi
Dipikirkan atas dasar adanya keluhan belum bisa defekasi selama 3 hari, dan ada riwayat
susah buang air besar selama 1 minggu terakhir. Dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan
distended abdomen dan peristaltik yang menurun.
- Plan Diagnostik : -
- Plan Terapi :
o Klisma laktulosa
- Plan Monitoring : perubahan gejala dan klinis
- Plan Edukasi :
o Edukasi mengenai penyakit, pemeriksaan yang dilakukan, dan rencana
penatalaksanaan.

5. Hipokalemia Ringan (3,3)

Dipikirkan atas dasar adanya pemeriksaan penunjang kadar kalium : 3,3. Hipokalium pada
pasien ini dapat terjadi karena kurangnya intake kalium akibat asupan nutrisi yang tidak
adekuat.
- Plan Diagnostik : -
- Plan Terapi :
o Diet tinggi kalium
o KSR 600 mg/12 jam/oral
- Plan Monitoring : kontrol kadar kalium
- Plan Edukasi :
o Edukasi mengenai penyakit, pemeriksaan yang dilakukan, dan rencana
penatalaksanaan.

Prognosis
Ad vitam : dubia ad malam
Ad functional : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam

Chief Jaga dr. Jaga

dr. Suriana dr. Achwana Sri Arundany