PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Desy Rindra Puspita, S. Kep.

NIM : 092311101002
Tempat Pengkajian : Ruang Anturium
Tanggal : 19 Oktober 2015

I. Identitas Klien
Nama : Tn. I No. RM : 96464
Umur : 64 tahun Pekerjaan : Tukang Gigi
Jenis Kelamin : Laki-laki Status : Kawin
Perkawinan
Agama : Islam Tanggal MRS : 15 Oktober 2015
Pendidikan : SMA Tanggal : 19 Oktober 2015
Pengkajian
Alamat : Jenggawah Sumber Informasi : Klien, keluarga,
rekam medik

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Ulkus pedis +Diabetes Mellitus hiperglikemi + scabies

2. Keluhan Utama:
- Klien mengatakan bahwa klien merasa lemas
- Klien mengatakan merasa sesak

3. Riwayat penyakit sekarang:

Saat dilakukan pengkajian, klien terlihat duduk dan membuka mata, saat di
panggil namanya, klien menoleh dan mampu menjawab semua pertanyaan,
orientasi klien baik. Klien mengungkapkan bahwa saat klien MRS, klien
merasa lemas, sesak dan gatal-gatal. Klien sebelumnya merasa sesak dan
dibawa ke puskesmas jenggawah (15 Oktober 2015), kemudian langsung
dirujuk ke RSD dr. Soebandi melalui IGD tanggal 15 Oktober 2015 pukul
21.55.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:
Klien dan keluarga mengatakan bahwa klien tidak memiliki riwayat
kencing manis, klien mengatakan memiliki riwayat darah tinggi.
 b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Keluarga dan klien mengataka bahwa klien tidak memiliki alergi

c. Imunisasi:
Keluarga klien mengatakan tidak tahu tentang imunisasi apa saja yang
pernah diberikan pada klien

d. Kebiasaan/pola hidup/life style:

-

e. Obat-obat yang digunakan

Keluarga mengatakan bahwa klien pernah mengkonsumsi obat yang di
beli dari warung apabila klien merasa sakit kepala dan mengkonsumsi
obat setelah kontrol ke dokter

5. Riwayat penyakit keluarga:

Keluarga klien mengatakan bahwa di dalam keluarga tidak memiliki riwayat
penyakit Diabetes Mellitus, tetapi klien mengatakan di dalam keluarga
memiliki riwayat darah tinggi.

Genogram:

Keterangan:
: perempuan
: laki-laki
: laki-laki meninggal
dunia

: klien

: tinggal bersama
: berpisah
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Baik
Interpretasi :
Keluarga mengatakan bahwa bila sakit, harus segera diatasi, baik dengan cara-cara
tradisional, ataupun cara-cara yang modern. Klien dan keluarga juga menganggap
bahwa kesehatan itu penting, namun apabila tidak ada yang memberi tahu tentang
penyakit yang di alami, klien dan keluarga tidak dapat mengerti tentang pentingnya
kesehatan.

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)

- Antropometeri
Lingkar lengan 27 cm
Interpretasi :
Ukuran lingkar lengan atas klien normal karena lebih dari 23,5 cm

- Biomedical sign :
Hb 9,6 gr/dL
Gula Darah Sewaktu 365 mg/dL pk 12.13
Interpretasi :
Hb normal antara 13,5-17,5 gr/dL, sehingga Hb klien dikatakan
kurang karena masih di bawah batas normal, dan nilai gula darah
sewaktu tidak normal yakni >200 mg/dL

- Clinical Sign :
-Mukosa mulut lembab
-Warna mulut sedikit pucat
Interpretasi :
Klien terlihat masih lemas

- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Klien dapat makan biasa per oral
Interpretasi :
Klien mendapatkan makanan bubur halus, lauk pauk, buah dan sayur
yang didapatkan dari rumah sakit. Klien mengatakan bahwa dalam
satu hari, klien mampu menghabiskan 2 piring.

3. Pola eliminasi:
BAK
- Frekuensi : 3 kali sehari
- Jumlah : 250 cc
- Warna : kuning jernih
- Bau : bau khas urin.
- Karakter :-
- BJ :-
- Alat Bantu :-
- Kemandirian : dibantu
- Lain :-
 BAB
Klien melakukan BAB sejak sebelum masuk rumah sakit dan selama di
rumah sakit

Interpretasi :
Balance cairan:

4. Pola aktivitas & latihan

Klien melakukan aktivitas hanya mendapatkan bantuan minimal dari
keluarga, dan apabila akan melakukan kegiatan toileting, klien menuju
kamar mandi dengan menggunakan kursi roda
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri

Status Oksigenasi : Baik

Fungsi kardiovaskuler : Baik
Terapi oksigen : Klien terpasang selang oksigen
Interpretasi : Klien bernafas dengan bantuan oksigen

5. Pola tidur & istirahat

Durasi : Menurut keluarga dan klien durasi tidur klien sebelum MRS baik,
klien dapat tidur pada siang hari, dan juga di malam hari, sekitar
kurang lebih 7 jam dalam sehari. Namun saat MRS klien dapat tidur
±4 jam dalam sehari
Gangguan tidur : Bila siang hari klien tidak dapat tidur lama dan nyenyak,
karena merasakan gatal di seluruh badan.
Keadaan bangun tidur : Klien bangun dengan tenang dan hanya terdiam
setelah bangun tidur
Interpretasi :
- Klien mengatakan setelah sekitar 2 jam tidur, klien akan terbangun.
Bila siang hari klien tidur ±pk 08.00-pk 11.00 dan pada malam hari
±pk 22.00-pk 24.00
6. Pola kognitif & perceptual
Fungsi Kognitif dan Memori :
 Sebelum dan saat MRS kognitif klien tetap baik, dan masih dapat diajak bicara
dan memberikan timbale balik yang tepat, dan ingatan klien baik saat
dilakukan pengkajian

Fungsi dan keadaan indera :

-

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri :
Klien dan keluarga klien mengatakan tidak ada masalah terhadap bentuk
tubuh klien
Identitas diri :
Klien tidak memiliki gangguan identitas diri, klien masih mmiliki orientasi
yang baik terhadap dirinya sendiri
Harga diri :
Klien mengatakan tidak merasa minder walaupun sakit, klien dan keluarga
percaya bahwa akan segera diberikan kesembuhan.
Ideal Diri :
Ideal diri klien tidak terganggu dan memiliki keyakinan untuk sehat kembali
Peran Diri : Klien merupakan kepala rumah tangga dengan satu istri dan satu
anak, beliau mencari nafkah dengan bekerja sebagai petani
Interpretasi :

8. Pola seksualitas & reproduksi

- Keluarga klien mengatakan memiliki 1 istri dan 3 orang anak
- Keluarga klien mengatakan bahwa klien sangat menyayangi istri dan kedua
anaknya, oleh karena itu keluarga ingin cepat sembuh dan bersama kembali
dengan keluarganya di rumah

9. Pola peran & hubungan

- Keluarga klien mengatakan bahwa hubungan antara klien dengan anggota
keluarga yang lain baik, sehingga keluarga klien ingin klien segera pulang agar
dapat berjumpa lagi dengan anggota keluarga dan saudara-saudaranya yang
lain
- Klien mengatakan menjadi ayah untuk anak-anaknya dan suami yang baik bagi
istrinya.
- Terlihat bahwa keluarga selalu menemani klien saat di Rumah Sakit

10. Pola manajemen koping-stress

- keluarga klien mengatakan bahwa klien dan keluarga menganggap sakit itu
sebagai jalan yang harus di lewati dan dijalani sehingga bagaimanapun
keadannya harus ditrima dan disyukuri

11. System nilai & keyakinan

- Keluarga klien mengatakan bahwa klien dan keluarga menganggap sakit itu
sebagai jalan yang harus di lewati dan dijalani sehingga bagaimanapun
keadannya harus ditrima dan disyukuri.
 - Keluarga klien mengatakan saat sebelum sakit klien melakukan sholat 5 waktu
dengan baik, saat ini hanya mampu terbaring di tempat tidur

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
GCS=4-5-6
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 130/80 mm/Hg
- Nadi : 88 X/mnt
- RR : 24 X/mnt
- Suhu : 36,5oC

Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Kepala simetris, tidak ada jejas, distribusi rambut normal, rambut hitam, ada
sedikit rambut yang putih, rambut berminyak, tidak ada lesi, tidak ada massa

2. Mata
Pupil isokor, distribusi bulu mata merata, bagian kelopak dalam mata bersih, mata
simetris..

3. Telinga
Bagian luar telinga kanan dan kiri bersih dan tidak terdapat serumen, tidak ada
kelainan bentuk, tidak ada massa serta menurut keluarga klien pendengaran
normal, warna kulit telinga sama dengan warna kulit sekitarnya

4. Hidung
Tidak terdapat kelainan bentuk, tulang hidung simetris, lubang hidung
normal, tidak ada lesi maupun jejas, tidak ada massa, warna kulit hidung sama
dengan warna di sekitarnya

5. Mulut
Mukosa bibir lembab, warna coklat, bibir simetris, tidak ada massa, tidak ada
luka

6. Leher
- Leher pasien terlihat simetris, tidak ada jejas maupun lesi, tidak ada
benjolan ataupun pembesaran kelenjar tiroid, warna kulit dileher sama
dengan warna kulit sekitarnya, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan

7. Dada
I : Dada pasien terlihat simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada jejas maupun
lesi, iktus kordis tidak nampak, tidak ada pembesaran
P : Ketika diperkusi sonor di bagian kiri dan sonor pada bagian kanan, di area
jantung pekak
P : Pengembangan paru kanan kiri sama, tidak ada massa
A : Suara nafas vesikuler, bunyi jantung 1 dan 2 terdengar jelas, dan tidak ada
bunyi jantung tambahan
 8. Abdomen
I : bentuk simetris kanan kiri, tidak ada jaringan parut, tidak terdapat penonjolan
di bagian perut, umbilicus letak simetris, perut cembung
A : Terdengar bising usus 3x per menit
P : Bunyi timpani di setiap lapang perut, kecuali perut bagian hepar bunyi pekak
P : Tidak teraba massa, perut terasa keras

9. Urogenital
- Klien BAK ± 250 cc/ hari, warna kuning
- Klien BAB sudah BAB pagi ini

10. Ekstremitas
- Ekstremitas atas: tangan kanan terpasang infuse.
- Ekstremitas bawah : Kaki kiri dapat bergerak normal. Kaki kanan klien
terdapat luka ulkus dibagian jari-jari kaki. Warna kulit tidak merata dengan
sekitarnya, ujung kaki kanan lebih gelap daripada sekitarnya.
- kemampuan otot
4 4

4 4

11. Kulit dan kuku

Kulit pasien terlihat lembab, turgor kulit cukup. Kuku pendek, sedikit kotor, dan
sedikit pucat, CRT > 2 detik.

12. Keadaan lokal

Klien terlihat terbaring di tempat tidur dengan posisi supinasi dengan sudut
flexi 15-30, terpasang infus ditangan sebelah kanan.

V. Terapi (jenis terapi, dosis, rute, indikasi, KI, implikasi keperawatan)

Infuse PZ 7 tpm
Injeksi Ceftazidine 2x1 g
Injeksi Radin 2x1 ampul
Injeksi Lasix 1x 1 ampul
Injeksi Piracetam 1x 3 g
Infuse Levofloxacin 1x 500 mg
Infuse Actrapid 3x 8
Per oral cardace 2,5 mg 1x1
Per oral spironolactone 25 mg 1x1
Per oral ambroxoe 3x1
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

No Jenis Nilai normal (rujukan) Hasil

pemeriksaan (15 Oktober 2015)
nilai Satuan
1. Hematologi
Hemoglobin 13,5-17,5 Gr/dL 9,6
Lekosit 4,5-11,0 109 /L 20,8
Hematokrit 41-53 % 27,2
Trombosit 150-450 109 /L 423

2. Faal Hati
SGOT 10-35 U/L (30ºC) 33
SGPT 9-43 U/L (30ºC) 20
Albumin 3,4-4,8 Gr/dL 2,8

4. Elektrolit
Natrium 135-55 mmol/L 130, 5
Kalium 3,5-5,0 mmol/L 4,19
Chlorida 90-110 mmol/L 97,6
Calsium 2,15-2,57 mmol/L 1,78
Magnesium 0,73-1,06 mmol/L 0,87
5. Faal Ginjal
Kreatinin serum 0,6-13 mg/dL 1,1
BUN 6-20 mg/dL 16
Urea 26-43 gr/24 h 34

Jenis
No Nilai normal (rujukan) Hasil
pemeriksaan
(17 Oktober 2015)
nilai Satuan

Gula Darah
Glukosa Sewaktu <200 mg/dL 201

Jenis Hasil
No Nilai normal (rujukan)
pemeriksaan (18 Oktober 2015)
nilai Satuan

Gula Darah
Glukosa Sewaktu <200 mg/dL 378
 Jenis
No Nilai normal (rujukan) Hasil
pemeriksaan
(19 Oktober 2015)
nilai Satuan

Gula Darah
Glukosa Sewaktu <200 mg/dL 365

19 Oktober 2015
Pengambil Data,

(Desy Rindra Puspita, S. Kep.)

NIM 092311101002
Lampiran 9
ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Ketidakefektifan Ketidakefektifan

- Klien mengatakan bahwa perfusi jaringan perfusi jaringan
klien merasa lemas, perifer perifer
- Klien mengatakan kaki kiri
klien sering mengalami
kesemutan Iskemik jaringan

DO:
GCS=4-5-6 Aliran darah
- TD : 130/80 mm/Hg melambat
- Nadi : 88 X/mnt
- RR : 24 X/mnt
Viskositas dalam
darah meningkat

Hiperglikemia

2. DS:
- Klien mengatakan jari- jari Kerusakan integritas Kerusakan
kaki sebelah kanan terasa kulit integritas kulit
sakit dan luka

Gangren
- DO:

GCS=4-5-6 Nekrosis luka

- TD : 130/80 mm/Hg
Klien tidak
- Nadi : 88 X/mnt
merasakan sakit
- RR : 24 X/mnt
- Terdapat luka ulkus pada jari- Neuropati sensori
jari kaki kanan klien perifer

Kerusakan pada
antibody (kekebalan
menurun)

Anabolisme protein
menurun

Gula dalam darah

tidak dapat dibawa
masuk ke dalam sel
3. DS:
- Klien mengatakan nyeri Nyeri Nyeri
hilang timbul dan nyeri
terasa berdenyut.
- Saat ditanya skala nyeri Nekrosis luka
antara 1-10, klien
mengatakan skala nyerinya
ada di angka 5.
Penumpukan gula
di dalam darah
DO:
GCS=4-5-6
- TD : 110/70 mm/Hg
Gula dalam darah
- N : 88 X/mnt tidak dapat dibawa
- RR : 24 X/mnt masuk ke dalam sel
- Suhu: 36,6ºC

Hiperglikemi
Lampiran 10

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):

No Diagnosa Tanggal Tanggal Keterangan
perumusan pencapaian
1. Ketidakefektifan
19 Oktober 19 Oktober
perfusi jaringan
berhubungan dengan 2015 2015
iskemia jaringan
2. Kerusakan integritas
kulit berhubungan
19 Oktober 19-22 Oktober
dengan nekrosis luka 2015 2015
gangren
3. Nyeri berhubungan
dengan nekrosis luka 19 Oktober 19-22 Oktober
2015 2015
gangren
Lampiran 11

PERENCANAAN KEPERAWATAN

TUJUAN DAN
NO DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan Perawatan Sirkulasi:
tindakan keperawatan 1. Kaji secara komprehensif 1. Mengetahui perkembangan sirkulasi
perfusi jarigan
selama 1x24 jam tidak sirkukasi perifer (nadi perifer
perifer ada gangguan pada perifer, edema, kapillary refill,
status warna dan temperatur
berhubungan
sirkulasi pasien ekstremitas)
dengan iskemia 2. Inpseksi kulit adanya luka 2. Melihat adanya luka pada kulit
Kriteria Hasil: 3. Kaji adanya kesemutan 3. Mengetahui perkembangan perfusi
jaringan
a. Perfusi jaringan jaringan klien
kembali normal 4. Elevasi anggota badan 20 4. Meningkatkan venous return
b. Tidak ada edema derajat atau lebih tinggi dari
perifer jantung
5. Ubah posisi klien minimal setiap 5. Memberikan posisi yang nyaman bagi
2 jam sekali klien
6. Dorong latihan ROM selama 6. Merileksasikan otot-otot
bedrest
7. Dorong pasien latihan sesuai 7. Membantu klien memulihkan
kemampuan dan pertahankan kemampuan namun tetap dikontrol
istirahat istirahat

Monitor Tanda Vital

1. Monitor tekanan darah, nadi,
suhu dan RR
 2. Monitor jumlah dan irama 1. Mengetahui keadaan tanda vital klien
jantung terkini untuk menentukan tindakan
3. Monitor bunyi jantung selanjutnya yang akan dilakukan
4. Monitor suhu, warna dan
kelembaban kulit
2. Kerusakan NOC: NIC :
integritas kulit 1. Tissue integrity : Pressure ulcer prevention
berhubungan skin and mucous Wound care
dengan dengan membranes 1. Kaji keadaan luka 1. Mengetahui kondisi luka terkini
nekrosis luka 2. Wound healing : 2. Jaga kulit agar tetap bersih 2. Mencegah terjadinya infeksi berlanjut
gangren primary and 3. Anjurkan klien untuk berhati- 3. Mencegah aktivitas yang dapat
secondary intention hati dalam melakukan aktivitas semakin mencederai daerah luka
Setelah dilakukan 4. Monitor kulit akan adanya luka 4. Mengontrol kulit agar luka baru tidak
tindakan keperawatan baru ditimbulkan
selama 1x24 jam 5. Monitor aktivitas dan mobilisasi 5. Aktivitas yang berlebih dan kurang
kerusakan integritas pasien hati-hati dapat mengganggu
kulit kesembuhan luka
klien teratasi dengan 6. Kaji lingkungan dan peralatan 6. Peralatan yang berada disekitar luka
kriteria hasil: yang dapat mencedarai klien klien dapet menimbulkan cedera
1. Perfusi jaringan berlanjut
normal 7. Observasi luka: lokasi, dimensi, 7. Mengobservasi perkembangan luka
2. Tidak ada tanda- kedalaman luka,
tanda infeksi karakteristik,warna cairan,
3. Ketebalan dan granulasi, jaringan nekrotik,
tekstur jaringan tanda-tanda infeksi lokal.
normal 8. Lakukan perawatan luka setiap 8. Membantu regenerasi menjadi lebih
4. Menunjukkan hari baik
pemahaman dalam 9. Menghindari terjadinya infeksi
 proses perbaikan 9. Lakukan tehnik perawatan luka
kulit dan mencegah dengan steril 10. Feses dan urin dapat menjadi agen
terjadinya cidera 10. Cegah kontaminasi feses dan infeksius
berulang serta urin 11. Posisi yang nyaman akan
berulang 11. Berikan posisi yang mengurangi menghindarkan luka dari tekanan di
5. Menunjukkan tekanan pada luka sekitarnya
terjadinya proses
penyembuhan luka

3. Nyeri akut Setelah dilakukan NIC :

tindakan keperawatan Pain Management
berhubungan
2x24 nyeri dapat 1. Kaji tanda-tanda vital klien 1. Pertimbangan tindakan selanjutnya
dengan nekrosis berkurang dan mengtahui kondisi klien terkini
2. Kaji karakteristik nyeri dari 2. Mengetahui nyeri yang dirasakan
luka gangrene
NOC : precipitating, quality, region, klien terkini
o Pain control severity, dan time (PQRST),
skala nyeri
Kriteria hasil: 3. Berikan penjelasan mengenai 3. Pasien memahami keadaan sakitnya
a. Mampu mengontrol penyebab nyeri
nyeri 4. Observasi respon non-verbal 4. Respon non verbal terkadang lebih
b. Nyeri berkurang pasien menggambarrkan apa yang pasien
c. Mampu mengenali rasakan
nyeri 5. Ajarkan keluarga teknik 5. Mengajarkan keluarga mengontrol
d. Menyatakan rasa relaksasi nyeri: napas dalam dan nyeri yang timbul dan untuk
nyaman kompres hangat mengontrol / mengurangi nyeri pasien
6. Reinforcement positif klien dan 6. Memberi pujian dan pesan untuk
keluarga tindak lanjut selanjutnya
LAMPIRAN 12
 CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA: Ketidakefektifan perfusi jarigan perifer berhubungan dengan iskemia jaringan

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

19 1. Mengkaji secara komprehensif sirkukasi S:
Oktober perifer (nadi perifer, edema, kapillary refill, - Keluarga klien mengatakan selalu
2015 warna dan temperatur ekstremitas) menyarankan dan mengubah posisi
Pukul 2. Menginpseksi kulit adanya luka klien setiap 2 jam
09.30 3. Mengkaji adanya kesemutan
- Klien mengatakan bahwa lebih
4. Mengelevasi anggota badan 20 derajat atau
lebih tinggi dari jantung nyaman apabila tangan dan kakinya
5. Mengubah posisi klien minimal setiap 2 jam digerakkan
sekali
6. Mendorong latihan ROM selama bedrest O:
7. Mendorong pasien latihan sesuai kemampuan GCS=4-5-6
dan pertahankan istirahat - TD : 110/70 mm/Hg
8. Memonitor tekanan darah, nadi, suhu dan RR - N : 88 X/mnt
9. Memonitor jumlah dan irama jantung - RR : 24 X/mnt
10. Memonitor bunyi jantung - Suhu: 36,5ºC
11. Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
- CRT >2 detik
- Klien tampak nyaman
- Klien masih tampak mengernyitkan

A:
 Masalah ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi

20 1. Mengkaji secara komprehensif sirkukasi S:-

Oktober perifer (nadi perifer, edema, kapillary refill, O:
2015 warna dan temperatur ekstremitas) GCS=4-5-6
Pukul 2. Menginpseksi kulit adanya luka - TD : - mm/Hg
09.30 3. Mengkaji adanya kesemutan - N : - X/mnt
4. Mengelevasi anggota badan 20 derajat atau - RR : - X/mnt
lebih tinggi dari jantung
5. Mengubah posisi klien minimal setiap 2 jam - Suhu: - ºC
sekali - CRT >2 detik
6. Mendorong latihan ROM selama bedrest
7. Mendorong pasien latihan sesuai kemampuan A:-
dan pertahankan istirahat P:-
8. Memonitor tekanan darah, nadi, suhu dan RR
9. Memonitor jumlah dan irama jantung
10. Memonitor bunyi jantung
11. Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
21 1. Mengkaji secara komprehensif sirkukasi S:-
Oktober perifer (nadi perifer, edema, kapillary refill, O:
2015 warna dan temperatur ekstremitas) GCS=4-5-6
Pukul 2. Menginpseksi kulit adanya luka - TD : - mm/Hg
09.10 3. Mengkaji adanya kesemutan - N : - X/mnt
4. Mengelevasi anggota badan 20 derajat atau - RR : - X/mnt
lebih tinggi dari jantung - Suhu: -ºC
5. Mengubah posisi klien minimal setiap 2 jam - CRT >2 detik
sekali
6. Mendorong latihan ROM selama bedrest A:
7. Mendorong pasien latihan sesuai kemampuan
dan pertahankan istirahat P:
8. Memonitor tekanan darah, nadi, suhu dan RR
9. Memonitor jumlah dan irama jantung
10. Memonitor bunyi jantung
Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
DIAGNOSA: Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan nekrosis luka gangren

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

19 1. Mengkaji keadaan luka S:
Oktober 2. Menjaga kulit agar tetap bersih - Klien mengatakan lebih nyaman
2015 3. Menganjurkan klien untuk berhati-hati dalam setelah dilakukan perawatan luka
Pukul melakukan aktivitas - Klien mengatakan masih takut untuk
09.30
4. Memonitor kulit akan adanya luka baru menggerakkan kaki yang terdapat
5. Memonitor aktivitas dan mobilisasi pasien luka
6. Mengkaji lingkungan dan peralatan yang dapat
mencedarai klien O:
GCS=4-5-6
7. Mengobservasi luka: lokasi, dimensi,
- TD : 130/80 mm/Hg
kedalaman luka, karakteristik,warna cairan,
- N : 88 X/mnt
granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda
- RR : 24 X/mnt
infeksi lokal.
- Suhu: 36,5ºC
8. Melakukan perawatan luka setiap hari
- Klien tampak lebih nyaman
9. Melakukan tehnik perawatan luka dengan
- Luka klien tampak lebih bersih
steril
dengan balutan baru
10. Mencegah kontaminasi feses dan urin
11. Memberikan posisi yang mengurangi tekanan A:
pada luka Masalah kerusakan integritas kulit
teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi
20 1. Mengkaji keadaan luka S:
Oktober 2. Menjaga kulit agar tetap bersih O:
2015 3. Menganjurkan klien untuk berhati-hati dalam GCS=4-5-6
Pukul melakukan aktivitas - TD : - mm/Hg
09.30 - N : - X/mnt
4. Memonitor kulit akan adanya luka baru
5. Memonitor aktivitas dan mobilisasi pasien - RR : -X/mnt
6. Mengkaji lingkungan dan peralatan yang dapat - Suhu: - ºC
mencedarai klien
A:
7. Mengobservasi luka: lokasi, dimensi,
kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, P:
granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda
infeksi lokal.
8. Melakukan perawatan luka setiap hari
9. Melakukan tehnik perawatan luka dengan
steril
10. Mencegah kontaminasi feses dan urin
11. Memberikan posisi yang mengurangi tekanan
pada luka

21 1. Mengkaji keadaan luka S:

Oktober 2. Menjaga kulit agar tetap bersih O:
2015 3. Menganjurkan klien untuk berhati-hati dalam GCS=4-5-6
Pukul melakukan aktivitas - TD : - mm/Hg
09.15 - N : - X/mnt
4. Memonitor kulit akan adanya luka baru
5. Memonitor aktivitas dan mobilisasi pasien - RR : - X/mnt
6. Mengkaji lingkungan dan peralatan yang dapat - Suhu: -ºC
mencedarai klien
7. Mengobservasi luka: lokasi, dimensi, A:
kedalaman luka, karakteristik,warna cairan,
P:
granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda
infeksi lokal.
8. Melakukan perawatan luka setiap hari
9. Melakukan tehnik perawatan luka dengan
steril
10. Mencegah kontaminasi feses dan urin
11. Memberikan posisi yang mengurangi tekanan
pada luka
DIAGNOSA: Nyeri akut berhubungan dengan nekrosis luka gangren

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

19 1. Mengkaji tanda-tanda vital klien S:
Oktober 2. Mengkaji karakteristik nyeri dari precipitating, - Klien mengatakan merasakan
2015 quality, region, severity, dan time (PQRST), nyaman saat dilakukan napas dalam
Pukul skala nyeri
09.30 3. Memberikan penjelasan mengenai penyebab
nyeri O:
4. Mengobservasi respon non-verbal pasien GCS=4-5-6
5. Mengajarkan keluarga teknik relaksasi nyeri: - TD : 130/80 mm/Hg
napas dalam dan kompres hangat - N : 88 X/mnt
6. Memberi reinforcement positif klien dan
- RR : 24 X/mnt
keluarga
- Suhu: 36,5ºC
- Klien tampak lebih nyaman

A:
Masalah nyeri akut teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi

20 1. Mengkaji tanda-tanda vital klien S:

Oktober 2. Mengkaji karakteristik nyeri dari precipitating, O:
2015 quality, region, severity, dan time (PQRST), GCS=4-5-6
pukul skala nyeri - TD : - mm/Hg
09.45
 3. Memberikan penjelasan mengenai penyebab - N : - X/mnt
nyeri - RR : - X/mnt
4. Mengobservasi respon non-verbal pasien - Suhu: -ºC
5. Mengajarkan keluarga teknik relaksasi nyeri:
napas dalam dan kompres hangat A:
6. Memberi reinforcement positif klien dan
keluarga P:

21 1. Mengkaji tanda-tanda vital klien S:

Oktober 2. Mengkaji karakteristik nyeri dari precipitating, -
2015 quality, region, severity, dan time (PQRST),
pukul skala nyeri O:
09.40 3. Memberikan penjelasan mengenai penyebab GCS=4-5-6
nyeri - TD : - mm/Hg
4. Mengobservasi respon non-verbal pasien - N : - X/mnt
5. Mengajarkan keluarga teknik relaksasi nyeri: - RR : - X/mnt
napas dalam dan kompres hangat
- Suhu: -ºC
6. Memberi reinforcement positif klien dan
keluarga
A:

P: