Hal : Permohonan Pensiun BUP Pagelaran, ………………………… 20….

Kepada Yth.
Bapak Bupati Cianjur
Cq. Kepala BKPPD Kabupaten Cianjur
di
Cianjur

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NENENG RUKMIATI,,S.Pd

NIP :
No. Seri Karpeg :
Tempat dan Tanggal lahir :
Pangkat / Golongan Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Alamat Rumah Sekarang :

Alamat Rumah Setelah Pensiun :

Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak Pensiun
terhitung mulai akhir bulan …………………, karena sudah mencapai Batas Usia Pensiun (BUP) dengan masa kerja
sampai dengan tanggal ……………………..yakni …Tahun … Bulan, dan saya tidak akan menjalani bebas tugas.

2. Sebagai bahan Administrasi bersama ini saya lampirkan :

a. 7 (tujuh) lembar Pas Photo terbaru ukuran 3 x 4 cm ;

b. DPCP ;
c. Photo Copy KTP ;
d. Photo Copy Ijazah S.1 ;
e. Photo Copy SK. Calon Pegawai Negeri Sipil (80%) ;
f. Photo Copy SK. Pegawai Negeri Sipil (100%) ;
g. Photo Copy SK. Kenaikan Pangkat Terakhir ;
h. Photo Copy SK. Kenaikan Gaji Berkala terakhir ;
i. Photo Copy NIP/KARPEG ;
j. Photo Copy SK. NIP Baru ;
k. Photo Copy Surat Nikah (dilegalisir KUA) ;
l. Daftar Susunan Keluarga ;
m. Daftar Riwayat Pekerjaan (DRP) ;
n. Surat Pernyataan Tidak Pernah dijatuhi hukuman disiplin ;
o. SKP 2 (dua) tahun terakhir tahun 2019/2020 dan 2020/2021
p. Kartu Keluarga (KK) dilegalisir Disduk

3. Demikian permohonan ini saya buat untuk ditindak lanjuti dan diproses sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

NENENG RUKMIATI,,S.Pd
NIP.
 LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
DAN DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN
NOMOR : 12 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama :
NIP :
Nomor Seri Karpeg :
Tempat dan Tanggal lahir :
Jabatan :
Unit Kerjalamat Rumah Sekarang :
Alamat Rumah Sesudah Pensiun :

Susunan Keluarga :

SUSUNAN KELUARGA

HUBUNGAN TANGGAL TANGGAL

NO. NAMA PEKERJAAN KET
KELUARGA LAHIR PERKAWINAN

Reg. Nomor : …………………………………………… Pagelaran, …………….. 20

Disahkan Oleh : Yang bersangkutan,
Camat Kecamatan Pagelaran,

NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 3 Telp. (0263) 264760 – 264829 Cianjur

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT
Nomor : 856 / /Umpeg/Kab/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan dengan sesunggunhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil (PNS) di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang :
Jabatan :
Instansi :

Dalam satu tahun terakhir ini tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian
hari ternyata pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menaggung kerugian
tersebut.

Cianjur, September 2018

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Cianjur,

………………………………
NIP :
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 3 Telp. (0263) 264760 – 264829 Cianjur

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 12 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. Nama :
2. N I P / Karpeg :
3. Tempat dan Tanggal lahir :
4. Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
5. J a b a t a n / Eselon :
6. Agama :
7. Status Perkawinan :

DARI TGL.BLN.THN S.D GOL/

NO RIWAYAT PEKERJAAN INSTANSI INDUK KETERANGAN
TGL.BLN.THN RUANG
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Cianjur, ………………… 20….

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Cianjur,
 FORM ISIAN SAPK PENSIUNAN

DAPAT / TIDAK PENGABDIAN*)

JENIS PENSIUN : 1. BUP 2. APS 3. JANDA/DUDA

DATA PNS
Nama
NIP /
TMT CPNS / TGL. CPNS /
TMT Penegrian / Tgl. Penegrian /
Jabatan PENGAWAS SEKLAH MADYA KECAMATAN PAGELARAN KABUPATEN CIANJUR
Unit Kerja DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN CIANJUR
Kantor Ferifikasi / Taspen Bandung / Bogor /
GOL / TMT
Masa Kerja Golongan
Masa Kerja Pensiun
Masa Kerja PNS
Pendidikan Pertama / Tahun
TMT Pensiun
Alamat Pensiun KP. PAGELARAN RT.008/RW. 002 DS/KEC. PAGELARAN KABUPATEN CIANJUR 43266
Akte Meninggal NOMOR :. — TGL. — (PENSIUN JANDA/DUDA)
Tanggal Meninggal — — (PENSIUN JANDA/DUDA)
DATA ISTRI / SUAMI
Nama
Tempat Lahir (Kabupaten/Kota)
Tanggal Lahir Agama :
Alamat KP. PAGELARAN RT.008/RW. 002 DS/KEC. PAGELARAN KABUPATEN CIANJUR 43266
Status Perkawinan Tgl. Nikah :
Akte Kelahiran NOMOR :
Tgl. Akte Kelahiran
Akte Meninggal - Tgl. Meninggal : -
Tgl. Akte Meninggal -
Tgl. Akte Cerai - Tgl. Cerai: -
DATA ANAK
Nama -
Tempat. Lahir / Tanggal Lahir - / -
Jenis Kelamin / Agama - / -
Status Perkawinan -
Akte Kelahiran NOMOR : - TGL. -
Status Anak Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat
Hak Pensiun / Tidak berhak Hak Pensiun
 DATA ANAK
Nama -
Tempat. Lahir / Tanggal Lahir - / -
Jenis Kelamin / Agama - / -
Status Perkawinan -
Akte Kelahiran NOMOR : - TGL. -
Status Anak Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat
Hak Pensiun / Tidak berhak Hak Pensiun
Nama -
Tempat. Lahir / Tanggal Lahir - / -
Jenis Kelamin / Agama - / -
Status Perkawinan -
Akte Kelahiran NOMOR : - TGL. -
Status Anak Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat
Hak Pensiun / Tidak berhak Hak Pensiun
Nama
Tempat. Lahir / Tanggal Lahir /
Jenis Kelamin / Agama /
Status Perkawinan
Akte Kelahiran NOMOR : TGL.
Status Anak Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat
Hak Pensiun / Tidak berhak Hak Pensiun

PERSYARATAN WAJIB DILENGKAPI

1. Pas Photo terbaru 7 lembar ukuran 3 x 4 cm
2. Data Perorangan Penerima Pensiun (DPCP)
3. Surat Permohonan berhenti sebagai PNS dengan Hak Pensiun / Tidak berhak (bagi APS)
4. Foto Copy Kartu Pegawai (KARPEG)
5. Foto Copy SK Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)
6. Foto Copy SK Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil (PNS)
7. Foto Copy SK Pangkat Terakhir

8. DP3 2 tahun terakhir / SKP (Untuk TMT Tahun 2015)

9. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman tingkat sedang/berat dalam 1 tahun terakhir
10. Daftar Riwayat Pekerjaan
11. Surat Pernyataan tidak menyimpan barang milik negara
12. Daftar Susunan Keluarga
13. Foto Copy Surat Nikah yang dilegalisir KUA setempat
14. Foto Copy Akta Kelahiran Anak (semua anak yang masuk dalam tanggungan)
15. Surat Kematian / Akta Kematian dan Keterangan Janda / Duda (Pensiun Janda/Duda)
16. Akta Perceraian (bila pernah cerai)
17. SK Penyesuaian Masa Kerja (PMK) bila memiliki Masa Kerja Tambahan