SURAT PERNYATAAN

Pada hari Minggu Tanggal Enam Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas , Kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

Nama : PREDYANSYAH
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
Nama : NAFFIS NADIROH
NIK : 3174046506690003
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Kebagusan Besar III No.55, RT 006/006, Kel.Kebagusan Pasar Minggu, Jaksel

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

1. Kedua belah pihak terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :

2. PIHAK PERTAMA telah menerima Dana DP dari PIHAK KEDUA sebesar Rp 310.000.000,- (tiga
ratus sepuluh juta rupiah) melalui Rekening Bank Mandiri atas nama PREDYANSYAH dengan
rincian sebagai berikut :

1 Tertanggal 23/03/2016 Transfer Via Bank Mandiri Rp 50.000.000

2 Tertanggal 23/03/2016 Transfer Via Bank Mandiri Rp 50.000.000
3 Tertanggal 24/03/2016 Transfer Via Bank Mandiri Rp 50.000.000
4 Tertanggal 24/03/2016 Transfer Via Bank Mandiri Rp 38.000.000
5 Tertanggal 28/03/2016 Cash untuk pemecahan PBB Rp 12.000.000
6 Tertanggal 23/05/2016 Transfer Via Bank Mandiri Rp 30.000.000
7 Tertanggal 10/08/2016 Transfer Via Bank Mandiri Rp 50.000.000
8 Tertanggal 10/10/2016 Transfer Via Bank Mandiri Rp 20.000.000
9 Tertanggal 04/11/2016 Transfer Via Bank Mandiri Rp 10.000.000
Jumlah Total Rp 310.000.000
Untuk pembelian Tanah Kavling seluas 70 M2 (tujuh puluh meter persegi) terletak di jalan
Kebagusan Kecil RT.009/03 (terkenal dengan Gang Langgar Kavling No. A2 ) Kelurahan
Kebagusan, Kecamatan Pasar Minggu, Kota Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta, yang
merupakan sebagian dari Sertipikat Hak Milik No.10540 Kelurahan Kebagusan, Kecamatan
Pasar Minggu, Kota Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta, tercatat dengan Surat Ukur No.
00878/Kebagusan/2016, tertanggal 18 Februari 2016 dengan luas 186 M2 (seratus delapan
puluh enam meter persegi) dengan no obyek pajak 31.71.030.003.014.0960.0 atas nama VITA
SUSANTI BUDDYANTO.
3. Bahwa hingga saat ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tidak mencapai kesepakatan untuk
melanjutkan jual beli Tanah Kavling tersebut.
4. PIHAK PERTAMA berjanji akan mengembalikan Dana DP sebesar Rp 310.000.000,- (tiga ratus
sepuluh juta rupiah) kepada PIHAK KEDUA Pada Tanggal .............................................. 2019
( ).
5. Apabila PIHAK PERTAMA lalai atau tidak menepati janji (wan prestasi) dalam melaksanakan
pengembalian yang tertera pada point 4 (empat) maka PIHAK PERTAMA bersedia di tuntut sesuai
hukum dan perundang- undangan yang berlaku di Indonesia ‘
6. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA berjanji tidak akan ada lagi negosiasi ulang terkait
pengembalian Dana ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta , Januari 2019.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Surat Pernyataan Halaman 1-2

PREDYANSYAH SYAH

Mengetahui

................................

..............................

................................

................................

............................

................................

Surat Pernyataan Halaman 2-2