Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :


I hereby authorized
Nama Pasien :
1. Saya Patient
menyetujui
Namedan bersedia dilakukan pemeriksaan jika diperlukan selama perawatan
meliputi
No.pemeriksaan
MR laboratorium,
: tanda - tanda vital, pemberian obat, dan rehabilitasi medis. Saya
memahami
Medicalbahwa
Recordsemua
Numbertindakan kedokteran yang diperlukan selama saya dirawat akan dijelaskan

RM....-RSSP-2017

Nama Pasien :
Patient Name
No. MR :
Medical Record Number

Anda mungkin juga menyukai