TAHUN 2018
0
BAB I
PENDAHULUAN
1
5. Pengendalian risiko,
6. Komunikasi,dan
7. Pemantauan dan tinjauan ulang
Langkah awal mengembangkan manajemen risiko adalah menentukan konteks yang
diperluhkan karena manajemen risiko sangat luas dan bermacam aplikasinya salah satu
diantaranya adalah manajemen risiko K3. Untuk manajemen risiko K3 sendiri,juga diperluhkan
penentuan konteks yang akan dikembangkan misalnya menyangkut risiko kesehatan kerja,
kebakaran, hygiene, industry,dan lainnya. Dari konteks tersebut masih dapat dikembangkan
lebih lanjut misalnya manajemen risiko untuk aktivita rumah sakit. Penentuan konteks ini
diselaraskan dengan visi dan misi organisasi serta sasaran yang ingin dicapai. Lebih lanjut
ditetepkan pula criteria risiko yang sesuai bagi organisasi. Setelah menetapkan konteks
manajemen risiko, langkah berikutnya adalah melakukan identifikan bahaya, analisa dan
evaluasi risiko serta menentuhkan langkah atau strategi pengendalainnya.
1.2. Tujuan
1. Menciptakan cara kerja, lingkungan kerja yang sehat, aman, nyaman, dan dalam rangka
meningkatkan derajat kesehatan karyawan RS, pasien serta pengunjung di SANTA ANNA
2. Meminimalkan kerugian dan dampak yang ditimbulkan akibat kecelakaan dan sakit,
meningkatkan kesempatan/peluang untuk meningkatkan produksi melalui suasana kerja
yang aman, sehat dan nyaman, memotong mata rantai kejadian kerugian akibat
kegagalan
3. Mengidentifikasi sumber dari resiko
4. Mengembangkan respon yang harus dilakukan untuk menanggapi resiko
5. Memaparkan mengenai sistem pengorganisasian Manajemen Resiko.
6. Memaparkan mengenai pelaksanaan jadwal kegiatan program Manajemen Resiko
2
BAB II
PENGERTIAN-PENGERTIAN DALAM MANAJEMEN RESIKO
2.1. Risiko
Risiko adalah peluang terjadinya sesuatu yang akan berdampak pada tujuan
Jenis-jenis risiko dalam pelayanan rumah sakit:
a. Corporate risk:
Kejadian yang akan memberikan dampak negatif terhadap tujuan organisasi
b. Non-clinical (physical) risk
Bahaya potensial akibat lingkungan
c. Clinical risk
Bahaya potensial akibat pelayanan klinis
d. Financial risk
Risiko finansial yang secara negatif akan berdampak pada kemampuan organisasi
dalam mencapai tujuan.
3
c. Communication
d. Coordination
e. Accountability
2.3. Clinical Risk Management
Suatu pendekatan untuk mengenal keadaan yang menempatkan pasien pada suatu
risiko dan tindakan untuk mencegah terjadinya risiko tersebut (Sheenu Jhawar, Mid
Stafford General Hospital, UK)
PRO-ACTIVE
a. Prosedur operasional untuk mengangkat dan mengarahkan isu-isu risiko klinis yang
mungkin terjadi melalui kejelasan tanggung jawab dan kendali pada semua lini
pelayanan.
b. Pemahaman terhadap tingkat dan proses pengambilan keputusan sehingga tidak
terjadi tumpang tindih
c. Pendekatan multidisiplin dalam mengelola risiko
d. Pelatihan orientasi bagi karyawan baru, terutama dalam mengoperasikan peralatan
medis/klinis
e. Kebijakan dalam pemeliharaan peralatan yang dikerjakan secara konsisten
1. Kebijakan dalam:fire safety
2. Infectious and non-infectious waste management
3. Infection control
4. Occupational health
f. Audit klinis yang dilaksanakan secara teratur dengan tindak lanjut yang nyata
g. Pengelolaan dokumen rekam medik, pencatatan medik yang akurat dan terjamin
ketelusuran
h. Komunikasi dalam tim medis, tim keperawatan terpelihara dengan baik
i. Serah terima dilakukan secara adekuat
j. Adanya komunikasi yang terdokumentasi antara staff dan pasien/keluarga
mengenadi keputusan terapi/tindakan klinis
k. Dokumentasi spesifik keadaan-keadaan medis tertentu, misalnya alergi, dsb, pada
rekam medik, yang secara legal ditandatangani
4
Insiden keselamatan pasien
Insiden keselamatan pasien adalah Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan/
berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacat, kematian, dll) pada pasien yang
seharusnya tidak terjadi.
Jenis-jenis insiden:
A. KPC (KONDISI POTENSIAL CEDERA / REPORTABLE CIRCUMSTANCE)
Suatu kondisi / situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden.
Contoh:
• ICU yang sangat sibuk tetapi jumlah staf selalu kurang.
• Penempatan defibrillator standby di IGD ternyata rusak dan tidak dapat digunakan.
5
Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
Kejadian sentinel merupakan suatu kejadian (KTD) tidak diantisipasi yang dapat
mengakibatkan kematian atau suatu kejadian yang mangakibatkan kehilangan fungsi
permanen, dimana kejadian tersebut tidak berhubungan dengan riwayat alamiah penyakit
yang mendasari atau penyakit penyerta. Kejadian sentinel merupakan kejadian yang
membutuhkan investigasi dan respon segera.
RE-ACTIVE
a. Komplain dari pasien dan karyawan ditangani segera dan optimal, dan dibuktikan
dengan “consent” dari semua pihak yang terkait
b. Tinjauan terhadap morbiditas dan mortalitas dilakukan untuk mengenal faktor-faktor yang
dapat dicegah, dan menjamin bahwa pelayanan yang terbaik diberikan
c. Jika terjadi tuntutan, dilakukan pendekatan untuk mengenal akar masalah (root cause)
dan dilakukan dengan pendekatan budaya tidak menyalahkan
6
d. Adanya mekanisme untuk melaporkan terjadi adverse incident baik klinis maupun non
klinis, termasuk kejadian near miss, dan dicatat dalam risk register untuk audit dan
analisis.
BAB III
PENGORGANISASIAN
3.1. VISI
”Menjadi rumah sakit umum pilihan diwilayah Sulawesi Tenggara, melalui pelayanan
yanng prima dan terpercaya”
3.2. MISI
1. Tetap memperhatikan golongan masyarakat yang lemah
2. Memberikan pelayanan profesional yang dilandasi oleh cinta dan kasih
3. Pelayanan kesehatan dengan standar kedokteran sesuai denga tuntutan zaman
3.3. NILAI
Tata Nilai SANTA ANNAadalah
─ Profesionalisme
─ Integritas
─ Kepedulian
─ Penyempurnaan berkesinambungan
─ Belajar dan Mendidik
Koordinator Penelitian
dan Pengembangan
8
BAB IV
PROGRAM MANAJEMEN RESIKO
Kerangka Kerja
Menetapkan lingkup
Manajemen Resiko
Identifikasi Resiko
Monitoring,
Komunikasi
audit
dan
dan
Konsultasi
Tinjauan
pd Analisis Resiko (review)
stakeholders
Dukungan
internal
Evaluasi Resiko
Ya/Tidak
Tindakan /treatment
terhadap resiko
T
i
n
d
9 a
k
a
10
Penjadwalan Manajemen Resiko yang berkaitan dengan Patient Safety
4 Investigasi Sederhana 12
11
3.2 Manajemen Resiko yang berkaitan dengan pengendalian infeksi Nosokomial
MATRIX
KONTROL RESIKO
ACUAN SUMBER CONTROL
EFEK DARI
AREA IDENTIFIKASI POTENSI BAHAYA UU/PP PENGENDALIAN PIC
BAHAYA PENGENDALIAN RESIKO
BAHAYA BAHAYA K P SR YANG DILAKUKAN
YANG DIBUTUHKAN
SAAT INI
Rawat 1. Pemeriksaan Biological Infeksi Penularan 2 5 10 Cuci Tangan 6 Ka.
Jalan/ Pasien Nosokomial Langsung S langkah dan 5 Monitoring Pemakaian Ruangan
Poliklinik Kontak Pasien moment APD Poliklinik
SPO untuk cuci SPO Audit Pemakaian
tangan dan SPO 5 APD Poliklinik
moment
Ruang 1. Melakukan Biological Infeksi Terpapar Cairan 5 5 25 Pemakaian APD Monitoring pemakaian Ka.
Tindakan Tindakan Nosokomial tubuh pasien B Kamar Tindakan APD Ruang Tindakan Ruangan
Invasif kepada Penyediaan APD di SPO Audit Pemakaian
pasien ruang tindakan APD
SPO tertusuk jarum Monitoring Penyediaan
APD di ruang tindakan
2. Melakukan Tertusuk/ Teriris Pemeriksaan Kuman
terapi dengan Instrumen 5 3 15 dan jenis kuman di
suntikan Tajam B ruang rawat inap
Monitoring dan
penanganan pegawai
tertusuk jarum secara
tuntas
Rawat 1. Pemeriksaan Biological Infeksi Penularan 2 5 10 Cuci Tangan 6 Monitoring Pemakaian Ka.
Inap Pasien Nosokomial Langsung S langkah dan 5 APD Poliklinik Ruangan
Kontak Pasien moment SPO Audit Pemakaian
12
SPO untuk cuci APD Poliklinik
tangan dan SPO 5
moment
2. Melakukan Biological Infeksi Terpapar Cairan 5 5 25 Pemakaian APD Monitoring pemakaian
terapi dengan Nosokomial tubuh pasien B Kamar Tindakan APD Ruang Tindakan
suntikan Tertusuk/ Teriris Penyediaan APD di SPO Audit Pemakaian
Instrumen ruang tindakan APD
Tajam SPO tertusuk jarum Monitoring Penyediaan
APD di ruang tindakan
Monitoring dan
penanganan pegawai
tertusuk jarum secara
tuntas
3. Memandikan Biological Infeksi Penularan 3 5 15 Pemakaian APD Monitoring pemakaian
pasien Nosokomial Kontak B Rawat Inap APD rawat inap
Langsung Penyediaan APD di SPO Audit Pemakaian
Terpapar cairan rawat inap APD
tubuh Penyediaan APD di
rawat inap
4. Membersihka Biological Infeksi Terpapar cairan 3 5 15 Pemakaian APD SPO Pembersihan linen
n linen dan Nosokomial tubuh B Rawat Inap dan tempat tidur
tempat tidur Monitoring pemakaian
pasien APD Rawat Inap
5. Melakukan Biological Infeksi Penularan 3 5 15 Pemakaian APD SPO Cleaning
Cleaning Nosokomial melalui udara B Rawat Inap Lingkungan Pasien
Lingkungan Penularan Monitoring pemakaian
Pasien dengan kontak APD Rawat Inap
langsung Pemeriksaan Kuman
lingkungan dan jenis kuman di
pasien yang ruang rawat inap
tercemar
Kamar 1. Melakukan Biological Infeksi Penularan 2 5 10 Cuci Tangan 6 Ka.
Bedah pemeriksaan Nosokomial Langsung S langkah dan 5 Monitoring Pemakaian Ruangan
pasien Kontak Pasien moment APD Poliklinik
SPO untuk cuci SPO Audit Pemakaian
tangan dan SPO 5 APD Poliklinik
moment
2. Melakukan Biological Infeksi Terpapar cairan 5 5 25 Pemakaian APD Monitoring dan
tindakan Nosokomial tubuh B Kamar Bedah penanganan pegawai
operasi Tertusuk /teriris 5 3 15 Penyediaan APD di tertusuk jarum secara
pasien instrument B Kamar Bedah tuntas
operasi Monitoring
Pasien tertular Pemakaian APD
infeksi dari 5 2 10 SPO tertusuk jarum
13
pasien lain S Cuci Tangan 6
langkah dan 5
moment
SPO untuk cuci
tangan dan SPO 5
moment
3. Melakukan Biological Infeksi Terpapar cairan 5 5 25 Pemakaian APD
cleaning Nosokomial tubuh B Kamar Bedah
ruang operasi Terkontaminasi 3 3 9 Penyediaan APD di
lingkungan yang S Kamar Bedah
tercemar Monitoring
Pemakaian APD
Cuci Tangan 6
langkah dan 5
moment
SPO untuk cuci
tangan dan SPO 5
moment
4. Melakukan Biological Infeksi Terpapar cairan 5 5 25 Pemakaian APD SPO Pengelolaan Linen
pengelolaan Nosokomial tubuh B Kamar Bedah Infeksius
linen kotor Terkontaminasi 5 2 10 Penyediaan APD di Monitoring pengemasan
ruang operasi linen infeksius S Kamar Bedah linen infeksius dan
Monitoring transfer linen infeksius
Pemakaian APD
Cuci Tangan 6
langkah dan 5
moment
SPO untuk cuci
tangan dan SPO 5
moment
14
6. Melakukan Biological Infeksi Tertusuk /teriris 5 3 15 Pembuangan sampah Monitoring penanganan
pembuangan Nosokomial sampah benda B dengan bio safe limbah benda tajam
sampah tajam SPO penanganan
benda tajam limbah benda tajam
ruang operasi
7. Melakukan Biological Infeksi Terpapar cairan 5 5 25 Pemakaian APD Monitoring Pemakaian
monitoring Nosokomial tubuh B Kamar Bedah APD
pasien post Pasien tertular 5 2 10 Penyediaan APD di Di RR
operasi di infeksi dari S Kamar Bedah Audit Cuci Tangan 6
ruang RR pasien lain Cuci Tangan 6 langkah dan 5 moment
langkah dan 5
moment
SPO untuk cuci
tangan dan SPO 5
moment
CSSD 1. Proses Biologikal Infeksi Teriris atau 5 5 25 Pemakaian APD Monitoring Pemakaian Ka.
pemilahan Nosokomial Tertusuk B CSSD Penyediaan APD Ruangan
Instrument Instrument APD di CSSD Di CSSD
menyebabkan Cuci Tangan 6 Audit Cuci Tangan 6
terinfeksi kuman langkah dan 5 langkah dan 5 moment
melalui darah moment
SPO untuk cuci
tangan dan SPO 5
moment
15
Penjadwalan Manajemen Resiko yang berkaitan dengan pengendalian infeksi Nosokomial
7 Penyusunan SPO :
1
1. SPO Audit Pemakaian APD di 1
Ruang Tindakan 1
2. SPO Audit Pemakaian APD 1
16
Poliklinik 1
3. SPO Audit Pemakaian APD di Rawat 1
Inap 1
4. SPO Cleaning Lingkungan Pasien 1
5. SPO Pembersihan linen dan tempat 1
tidur
6. SPO Pengelolaan Linen Infeksius 1
7. SPO Pengelolaan sampah Infeksius 1
17
3.3 Manajemen Resiko fasilitas dan lingkungan Rumah Sakit
1. Ruang 1. Proses Fisikal Teriris atau Pendarahan 1 4 M PerMenkes No. Menggunakan Menggunakan Zr.
Pencucian pemilahan Tertusuk dan Luka 749a/Men handskun Apron dan Kaca NUR
dan Instrument Instrument Tusuk Google dan AWINA
Dekontamin Sepatu Boot , H
asi Ruang PPPK
CSSD
SOP Pemilahan
Instrument
Memakai
Terinfeksi Infeksi PerMenkes No. Handskun, Menggunakan
Biologikal Kuman Kuman 1 4 M 749a/Men Masker dan Topi Apron dan Kaca
2. Proses Pendarahan
Pencucian Tertusuk dan Luka Baju Ruang Google dan
Instrument Fisikal dan Teriris Tusuk Operasi Sepatu Boot
SOP Pemilahan
Instrument Instrument
Memakai Menggunakan
Infeksi PerMenkes No. Handskun, Apron Kaca
Biologikal Infeksi Kuman 1 4 M 749a/Men Masker dan Topi Mata
Memakai Sikat Google dan
Kes/ XII / 1989 Untuk Cuci Sepatu Boot
SOP
Baju Ruang Pencucuian Alat
Operasi Instrument
18
Kerusakan Memakai Menggunakan
Ringan PerMenkes No. Handskun, Apron Kaca
Kimia Iritasi Mata Organ Mata 1 4 M 749a/Men Masker dan Topi Mata
Baju Ruang Google dan
dan Kulit Dan Kulit Kes/ XII / 1989 Operasi Sepatu Boot
SOP
Penggunaan
Bahan
Desinfektan
3. Proses Kerusakan
Dekontamina Sedang
si Alat Kimia Iritasi Mata Organ
Memakai Menggunakan
Mata dan PerMenaker No. Handskun, Apron Kaca
Instrument dan Kulit Kulit 2 5 H 03/Men/ Masker dan Topi Mata
Baju Ruang Google dan
tahun 1998. Operasi Sepatu Boot
SOP
Dekontaminasi
Instrument
SOP Bahan
DesInfektan
Untuk
Memakai Menggunakan
4. Proses Terlalu PerMenkes No. Handskun, Apron Kaca
Pengeringan Fisikal Panas Combustio 1 3 R 749a/Men Masker dan Topi Mata
Google dan
Meledak Combustio Kes/ XII / 1989 Sepatu Boot
SOP
Penggunaan
Kebakaran Mesin Drying
Penyediaan
Apar
Penyediaan P3k
SOP Evakuasi
Kebakaran
kunci ruang
penyimpanan.
19
PENJADWALAN KONTROL RESIKO
2 Penyusunan SOP:
a. Pemilahan Instrument 1
b. Pencucian Alat Instrument 1
c. Penggunaan Bahan Desinfektan 1
d. Dekontaminasi Instrument 1
e. Bahan Desinfektan Untuk 1
Dekontaminasi
f. Penggunaan Mesin Drying 1
g. Evakuasi Kebakaran 7 area
3 Penyediaan Apar 14
4 Penyediaan P3K 14
5 Pembelian kunci ruang penyimpanan. 1
3.4 Sasaran
1. 100%Insiden ditindaklanjuti
2. 0% Kejadian Sentinel
3. 0% Accident Kecelakaan Kerja
1. Evaluasi Bulanan
2. Evaluasi Tri wulan
3. Evaluasi Semester
4. Laporan
20
BAB V
PENUTUP
Program Manajemen Resiko Rumah Sakit SANTA ANNA ini dijadikan sebagai acuan
pelaksanaan kegiatan program manajemen resiko yang berupa penjadwalan kegiatan yang
berkaitan dengan patient safety, infeksi nosokomial dan Kontrol resiko di unit Mutu Rumah
SakitSANTA ANNA, dengan tujuan tercapainya Akreditasi Rumah Sakit Berstandar
Nasional.
Dengan dilaksanakannya Program Manajemen Resiko ini dengan baik dan benar maka
diharapkan akan terwujud tercapainya tujuan sesuai target, tercapainya 100% seluruh
proses dalam program Manajemen Resiko.
Mengetahui,
Direktur Rumah Sakit Koordinator Penelitian dan Pengembangan
SANTA ANNA SANTA ANNA
21