Panduan Pengelolaan Data Dan Informasi Rsia Annisa-Dikonversi

Scanned by CamScanner
Scanned by CamScanner
KATA PENGANTAR
Alhamdulillah, penulis ucapkan sebagai rasa syukur kehadirat

Allah SWT, yang telah memberikan kekuatan dan kesempatan kepada
penulis untuk pembuatan panduan ini dengan judul : “Panduan
Pengelolaan Data dan Informasi di Rumah Sakit Ibu dan Anak
Annisa ( RSIA) Annisa.”
Shalawat dan salam senantiasa tercurah kepada Rasulullah
Muhammad SAW, yang telah mengajar dan membimbing umatnya dari
segala bentuk kejahilan dan kebodohan menuju umat yang berbudi luhur
dan bermoral serta menjadikan umatnya agar senantiasa bertaqwa kepada
Allah SWT.
Panduan ini di buat sebagai acuan dalam pengelolaan data dan
informasi di Rumah Sakit Ibu dan Anak Annisa. Meskipun panduan ini
sudah dibuat semaksimal mungkin, namun dalam pelaksanaannya, Kami
menyadari bahwa masih banyak kekurangan dan penulis mengharapkan
kritik dan saran yang bersifat membangun.
Semoga Allah SWT, selalu melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya
kepada kita semua. Amien.
Jambi, Januari 2019
Tim penulis
iii
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ......................................................................................... iii
DAFTAR ISI ....................................................................................................... iv
BAB I PENDAHULUAN .................................................................................... 1
BAB II DEFINISI............................................................................................... 4
BAB III RUANG LINGKUP...............................................................................7
BAB IV TATA LAKSANA ................................................................................ 19
A. Pengumpulan Data.................................................................................... 25
B. Pelaporan .......................................................................................................... 30
C. Analisis ............................................................................................................. 33
D. Validasi Data .................................................................................................... 79
E. Feedback ........................................................................................................... 83
F. Publikasi........................................................................................................... 83
BAB V DOKUMENTASI ................................................................................... 95
BAB VI PENUTUP ............................................................................................ 96
iv
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Mengacu pada UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, Permenkes
No. 11 tahun 2017tentang keselamatan pasien Rumah Sakit, Standar Akreditasi
Rumah sakit versi 2012 dan Standar Akreditasi Rumah Sakit Join Commision
International (JCI), serta Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah sakit
(Depkes, 1994),Rumah Sakit Ibu dan Anak Annisa dituntut untuk memberikan
pelayanan yang bermutu dan menjamin keselamatan pasien sesuai dengan standar
yang ditetapkan melalui upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien
Perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan berdasarkan
masukan data dari lapangan yang akan dipergunakan secara efektif dalam praktik
klinis dan manajemem. Setiap tahun pemimpin klinis dan manajerial menetap
indikator mutu kunci yang digunakan sebagai variabel untuk mengukur suatu
perubahan/ perbaikan dengan menggunakan instruen yang tepat.
Pengukuran fungsi klinis dan fungsi manajemen di rumah sakit akan
menghasilkan akumulasi data dan informasi. Untuk memahami seberapa baik
kemampuan rumah sakit, tergantung dari hasil analisis data, informasi yang
terkumpul dibandingkan dengan rumah sakit lain. Pada rumah sakit besar yang
kompleks sifatnya dibutuhkan teknologi dan staf yang mempunyai kompetensi
mengelola data. Rumah sakit memahami prioritas pengukuran dan perbaikan
sebagai dukungan yang penting. Mereka memberikan dukungan secara konsisten
terhadap sumber daya rumah sakit dan peningkatan mutu.
Karena itu rumah sakit perlu mempunyai sistem manajemen data yang
didukung dengan teknologi informasi yang mulai dari pengumpulan, pelaporan,
analisa, validasi, dan publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal
rumah sakit. Publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai
peraturan perundang-undangan. Karena itu,kumpulan data merupakan suatu
bagian penting dalam kegiatan peningkatan rumah sakit. Jenis data yang
1
dikumpulkan di rumah sakit bisa jadi jumlahnya cukup banyak, dan
pengumpulan datanya serta pengelolaannya bersifat terus menerus.Untuk
mendapatkan kesamaan persepsi tentang pengelolaan data dan informasi
dihubungkan dengan SIMRS dan SISMADAK yang ada di rumah sakit perlu
disusun panduan pengelolaan data dan informasi.
Diharapkan dengan diterbitkannya buku panduan ini, dapat
meningkatkan ketepatan dalam pengolahan data dan informasi yang akan
dijadikan dasar bagi pimpinan rumah sakit dalam menentukandata dan
informasi yang akan dijadikan dasar bagi Pimpina Rumah Sakit dalam
menentukan kebijakan selanjutnya. Maksud penyusunan panduan ini adalah
sebagai panduan bagi petugas penanggung jawab data dalam proses pengelolaan
data dan informasi di RSIA Annisa.
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Manajemen data merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data
mutu dan untuk mencapai tingkat dimana data tersebut cukup meyakinkan
bagi para pembuat keputusan.
Manajemen data menjadi salah satu langkah penting dalam pengukuran
indikator mutu yang meliputi: pemilihan apa yang harus diukur (indikator
mutu), pemilihan dan pengujian ukuran, pengumpulan data, validasi data,
analisis data dan penggunaan data untuk perbaikan.
2. Tujuan
Dengan dilakukan manajemen data secara internal, diharapkan dapat
diketahui :
a. Sampai sejauh mana ketepatan dan kecermatan suatu instrument
pengukuran dalm melakukan fungsi ukurnya.
b. Apakah pengukuran data dilakukan dengan benar sehinggan diperoleh
data yang kurang akurat (valid)
2
c. Data dan informasi mutu yang valid yang bisa dijadikan dasar
manajemen rumahsakit utnuk mengambil keputusan dalam perencanaan,
pemantauan, evaluasi program dan peningkatan kewaspadaan serta
respom terhadap kejadian luar biasa yang cepat dan tepat.
3
BAB II
DEFINISI
1. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan

pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan
pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
2. Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit yang selanjutnya disingkat
SIMRS adalah suatu sistem teknologi informasi komunikasi yang
memproses dan mengintegrasikan seluruh alur proses pelayanan Rumah
Sakit dalam bentuk jaringan koordinasi, pelaporan dan prosedur
administrasi untuk memperoleh informasi secara tepat dan akurat, dan
merupakan bagian dari Sistem Informasi Kesehatan.
3. Sistem Informasi Kesehatan adalah seperangkat tatanan yang meliputi data,
informasi, indikator, prosedur, teknologi, perangkat, dan sumber daya
manusia yang saling berkaitan dan dikelola secara terpadu untuk
mengarahkan tindakan atau keputusan.
4. Sistem manajemen data adalah sistem yang mengelola data mutu dan
keselamatan pasien yang meliputi pengumpulan, pelaporan, analisa,
validasi, dan publikasi data
5. Data adalah kumpulan nilai pengamatan pada sampel, meliputi data:
a. Data indikator mutu unit
b. Data indikator mutu prioritas rumah sakit
c. Data hasil pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP)
d. Data hasil monitoring kinerha staf klinis
e. Data hasil pengukuran budaya keselamatan
6. Integrasi data adalah integrasi data baik di tingkat rumah sakit dan unit
kerja meliputi pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, dan publikasi
indikator mutu.
4
7. Informasi merupakan data yang telah diolah menjadi suatu bentuk yang
mempunyai arti dan bermanfaat bagi manusia. Informasi merupakan
interpretasi data yang disajikan dengan cara yang berarti dan berguna.
8. Input merupakan sekumpulan data mentah dalam organisasi maupun di luar
organisasi untuk di proses dalam suatu sistem ekonomi.
9. Processing merupakan konversi/pemindahan, manipulasi dan analisis input
mentah menjadi bentuk yang lebih berarti bagi manusia.
10. Output merupakan distribusi informasi yang sudah di proses ke anggota
organisasi dimana output tersebut akan digunakan.
11. Informasi merupakan data yang telah diolah menjadi suatu bentuk yang
mempunyai arti dan bermanfaat bagi manusia.
12. Pengumpulan data adalah proses memperoleh data dengan melakukan
pengumpulan data berupa sensus harian, rekapitulasi bulanan, kejadian
insidentil, dan survei.
13. Analisa data adalah proses pengolahan data yang telah dikumpulkan
menjadi informasi yang dapat digunakan sebagai dasar upaya perbaikan
mutu dan keselamatan pasien. Pada prinsipnya pengolahan data
adalah proses meringkas data, dari banyak data yang sudah dikumpulkan,
diringkas menjadi serangkaian ukuran atau indikator dan disajikan melalui
tabel atau grafik ringkas yang mudah dimengerti. Proses ini sering
memerlukan perhitungan matematika seperti penjumlahan, perkalian, atau
pembagian.
14. Verifikasi sistim ahli, atau sistim beberapa komputer untuk segala masalah,
tugas yang telah ditentukan oleh sistim yang sudah dibangun sesuai
spesifikasi.
15. Surveilans kesehatan adalah kegiatan pengamatan yang sistematis dan terus
menerus terhadap data dan informasi tentang kejadian penyakit atau
masalah kesehatan dan kondisi yang mempengaruhi terjadinya peningkatan
dan penularan penyakit atau masalah kesehatan untuk memperoleh dan
5
memberikan informasi guna mengarahkan tindakan pengendalian dan
penanggulangan secara efektif dan efisien
16. Pengolahan data dapat dilakukan dengan berbagai cara, mulai
paling sederhana dengan cara manual atau bantuan kalkulator sampai
perhitungan dengan bantuan software.
17. Penyajian data adalah bagian dalam proses analisis, data perlu dibedah
dan disajikan dalam bentuk indikator-indikator. Penyajian data perlu
dirancang sehingga: sesuai konteks dan lingkup, mampu bercerita, misal:
perubahan menurut waktu, perbandingan antar daerah, menampilkan data,
ukuran atau indikator dalam berbagai bentuk sesuai tujuan, misal:
persentase, estimasi, proyeksi, perbandingan. Banyak cara penyajian,
tetapi pilih yang paling sesuai atau paling efektif, dalam arti pesan
mudah dimengerti oleh audien atau pengguna. Penyajian dapat berbagai
bentuk: teks, grafik, gambar, dan tabel.
18. Pelaporan data adalah proses yang meliputi penyajian data dengan
mencantumkan hasil analisis data beserta dengan rekomendasi tindak lanjut
sesuai dengan format tata naskah rumah sakit
19. Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan
untuk menetapkan tingkat kepercayaan para pengambil keputusan terhadap
data itu sendiri.
20. Publikasi data adalah proses menyajikan informasi hasil analisis data
kepada staf rumah sakit maupun kepada masyarakat.
6
BAB III
RUANG LINGKUP
Pengumpulan data indikator dilkukan oleh penanggung jawab pengumpul data ke

dalam sensus harian atau menginputnya ke dalam sistem IT.
Ada dua macam data menurut cara pengumpulan, yaitu:
1. Data tidak rutin (ad hock)
misalnya data KTD/KNC/KPC/ Kejadian infeksi/dll dikumpulkan saat
terjadi dan dilaporkan saat kejadian.
2. Data rutin
misalnya data pelayanan yang dikumpulkan rutin/ terus menerus di unit- unit
pelayanan. Data ini biasanya dicatat pada kartu status medis pasien rawat
jalan atau rawat inap.
Sumber data peningkatan mutu dapat dikelompokkan sebagai berikut :

1. Sistem Informasi Rumah Sakit (SIORS).
Sistem ini mencakup Sistem Informasi RumahSakit, termasuk Sistem
Pencatatan & Pelaporan Rumah Sakit yang digunakan untuk
pengumpulan data indikator peningkatan mutuSistem laporan/ catatan
(buku registrasi/ dll)
Setiap kejadian/ insiden akan dicatat dan dilaporkan sebagai data untuk
indikator peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2. Sistem surveilans.
Sistem ini memantau dan mendeteksi penyakit-penyakit khusus melalui
survei teratur prevalensi atau insidensi atau faktor-faktor yang terkait
dengan penyakit-penyakit / kejadian-kejadian tersebut.
7
Ruang Lingkup dalam Panduan Pengelolaan data dan informasi Rumah
Sakit ini meliputi:
1. Pengumpulan data
2. Analisa data
3. Pengolahan data
4. Penyajian data.
5. Pelaporan data
6. Validasi data
7. Publikasi data
Ruang Lingkup data dan informasi terbagi menjadi:

a. Data Internal Rumah Sakit
1) Data terkait pasien dan pelayanannya dicatat dan dihimpun dalam
rekam medis baik berbasis data elektronik maupun fisik.
2) Data terkait manajemen dihimpun dari laporan rekam
medis,capaian indikator mutu, laporan sarana, laporan SDM, dan
laporan keuangan.
3) Data terkait program mutu dihimpun dari laporan rekam medis,
capaian indikator mutu dan laporan insiden.
b. Data Eksternal Rumah Sakit
Sesuai dengan dipersyaratkan oleh peraturan perundang-undangan
rumah sakit diwajibksn berkontribusi pada beberapa databease ekternal,
antara lain:
1. Laporan rutin ke Dinas Kesehatan dihimpun dari rekam medis.
2. Laporan mutu RSIA Annisa dapat diberikan kepada rumah sakit lain
yang membutuhkan sebagai data perbandingan kinerja rumah sakit.
Jenis –jenis data yang dikumpulkan antara lain:

1. Data Mutu dan insiden Keselamatan Pasien
Data yang dikumpulkan meliputi :
8
a. Data Indikator Area Klinik
1) Asesmen pasien
2) Pelayanan laboratorium
3) Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
4) Prosedur bedah
5) Penggunaan antibiotik dan obat lainnya
6) Kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian nyaris Cedera
(KNC)
7) Penggunaan anestesi dan sedasi
8) Penggunaan darah dan produk darah
9) Ketersediaan, isi dan pengunaan rekam medis pasien
10) Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan
11) Riset klinis
b. Data indikator area manajemen

1) Ketersediaan obat dan alkes sesuai dengan resep dokter
2) Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan peraturan:
ketepatan waktu laporan insiden
3) Manajemen Resiko
4) Manajemen Utilisasi
5) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien
6) Harapan dan kepuasan staf
7) Demografi dan diagnosis klinis pasien
8) Manajemen keuangan
9) Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan
keselamatan pasien, keluarga dan staf
c. Data indikator SKP

1) Mengidentifikasi pasien dengan benar
2) Meningkatkan komunikasi yang efektif
9
3) Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Harus Diwaspadai (High
Alert)
4) Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar
5) Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
6) Mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh
2. Data indikator mutu unit

a. Pelayanan Gawat Darurat
b. Pelayanan Rawat Jalan
c. Pelayanan Bedah Sentral
d. Pelayanan Radiologi
e. Pelayanan Laboratorium
f. Pelayanan Farmasi
g. Pelayanan Gizi
h. Pelayanan Keluarga Miskin
i. Pelayanan Rekam Medik
j. Pengelolaan limbah
k. Administrasi dan Manajemen
l. Mbulance/ Mobil Jenazah
m. Security
n. Pelayanan Pemeliharaan sarana rumah Sakit
o. Pelayanan Laaundry
p. Pencegahan pengendalian infeksi
3. Data Survailans Infeksi, meliputi :

a. Infeksi saluran pernapasan seperti prosedur dan tindakan terkait intubasi
b. Infeksi saluran kemih
c. Plebitis
d. Infeksi luka operasi
10
e. Multi drug resistant organism
f. Timbulnya infeksi baru atau timbul kembalinya infeksi di masyarakat
g. Outbreak
4. Data Rekam Medik,meliputi:

a. Data Dasar Rumah Sakit, meliputi
1) Data Dasar Rumah Sakit
2) Indikator Pelayanan Rumah Sakit
3) Fasilitas Tempat Tidur Rawat Inap
b. Data Ketenagaan
c. Data Pelayanan, meliputi
1) Rawat Inap
2) Rawat Darurat
3) Gigi & Mulut
4) Kebidanan
5) Perinatologi
6) Pembedahan
7) Radiologi
8) Laboratorium
9) Rehabilitasi Medik
10) Pelayanan Khusus
11) Kesehatan Jiwa
12) Keluarga Berencana
13) Farmasi Rumah Sakit
14) Rujukan
15) Cara Bayar
d. Morbiditas dan Mortalitas

1) Penyakit Rawat Inap
2) Penyakit Rawat Jalan
11
e. Pengunjung Rumah Sakit”
1) Pengunjung Rumah Sakit
2) Kunjungan Rawat Jalan
3) Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap
4) Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan
5. Data budaya dan keselamatan pasien

6. Data Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
7. Data monitoring kinerja staf klinis
8. Data Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
a. Laporan kejadian tumpahan bahan B3
b. Laporan Neraca limbah B3
c. Laporan Pengelolaan limbah Cair Rumah Sakit
d. Laporan upaya Pengelolaan Lingkungan dan upaya Pemantauan
lingkungan
e. Laporan kecelakaan kerja karyawan
f. Laporan kecelakaan pengunjung
g. Laporan kecelakaan pasien
Setiap jenis data ditetapkan frekuensi pengumpulan dan pelaporan serta

analisis datanya seperti yang tercantum dalam tabel di bawah ini.
Frekuensi
Frekuensi
No Instalasi pelaporan dan
pengumpulan data
analisis data
1 IGD Setiap hari Setiap bulan
2 Rawat jalan Setiap hari Setiap bulan
3 Rawat inap Setiap hari Setiap bulan
12
4 Kamar Operasi Setiap hari Setiap bulan
5 Perinatologi Setiap hari Setiap bulan
6 Intensif Setiap hari Setiap bulan
7 Radiologi Setiap hari Setiap bulan
8 Laboratorium Setiap hari Setiap bulan
9 Farmasi Setiap hari Setiap bulan
12 Gizi Setiap hari Setiap bulan
14 Rekam medis Setiap hari Setiap bulan
15 Pengelolaan limbah dan IPSRS Setiap hari Setiap bulan
16 Keuangan Setiap hari Setiap bulan
17 Ambulans Setiap hari Setiap bulan
19 CSSD Setiap hari Setiap bulan
22 Laundry Setiap hari Setiap bulan
23 PPI Setiap hari Setiap bulan
25 IT Setiap hari Setiap bulan
26 Logistic umum Setiap hari Setiap bulan
27 SKP Setiap hari Setiap bulan
28 PONEK Setiap hari Setiap bulan
29 Kepuasan pelanggan Setiap hari Setiap bulan
Penanggung jawab data unit kerja melakukan pengolahan data yang telah
dikumpulkan, membuat penyajian data dan membuat laporan hasil evaluasi data
yang dikumpulkan. Untuk setiap data yang tidak mencapai target indikator,
dilakukan rekomendasi tindak lanjut dan analisis penyebab tidak tercapainya target
tersebut. Analisis data yang dikumpulkan dilakukan dengan berbagai macam
teknik baik manual maupun elektronik (dengan SIORS, software Microsoft) dengan
metode statistic seperti dengan analisis diagram pareto, histogram, diagram pie, run
chart, control chart, dan lain sebagainya.
13
Tahapan manajemen data meliputi:
A. Pelaporan
Pelaporan data dan iformasi dilakukan secara tepat waktu sesuai dengan
kebutuhan pengguna dalam frekuensi yang ditentukan
1. Pelaporan berdasarkan waktu:
a. Harian
b. Mingguan
c. BulananTahunan
2. Pelaporan berdasarkan tujuan

a. Laporan internal ( dalam RS)
b. Eksternal ( Kemenkes, Dinkes Prov, Dinkes Kota )
B. Analisa Data
Data yang dianalisis meliputi:
1. Data Mutu dan insiden Keselamatan Pasien
a. Data Indikator Area Klinik

1) Asesmen pasien
2) Pelayanan laboratorium
3) Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
4) Prosedur bedah
5) Penggunaan antibiotik dan obat lainnya
6) Kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian nyaris Cedera
(KNC)
7) Penggunaan anestesi dan sedasi
8) Penggunaan darah dan produk darah
9) Ketersediaan, isi dan pengunaan rekam medis pasien
10) Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan
14
11) Riset klinis
b. Data indikator area manajemen

1) Ketersediaan obat dan alkes sesuai dengan resep dokter
2) Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan peraturan:
3) Manajemen Resiko
4) Manajemen Utilisasi
5) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien
6) Harapan dan kepuasan staf
7) Demografi dan diagnosis klinis pasien
8) Manajemen keuangan
9) Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan
c. Data indikator SKP

1) Mengidentifikasi pasien dengan benar
2) Meningkatkan komunikasi yang efektif
3) Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Harus Diwaspadai (High
Alert)
4) Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
5) Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
6) Mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh
2. Data indikator mutu unit

a. Pelayanan Gawat Darurat
b. Pelayanan Rawat Jalan
c. Pelayanan Bedah Sentral
d. Pelayanan Radiologi
15
e. Pelayanan Laboratorium
f. Pelayanan Farmasi
g. Pelayanan Gizi
h. Pelayanan Rekam Medik
i. Pengelolaan limbah
j. Administrasi dan Manajemen
k. Ambulance/ Mobil Jenazah
l. Pemulsaran jenazah
m. Pelayanan Pemeliharaan sarana rumah Sakit
n. Pelayanan Laundry
o. Pencegahan pengendalian infeksi
3. Data Survailans Infeksi, meliputi :

a. Infeksi saluran pernapasan seperti prosedur dan tindakan terkait intubasi
b. Infeksi saluran kemih
c. Plebitis
d. Infeksi luka operasi
e. Multi drug resistant organism
f. Timbulnya infeksi baru atau timbul kembalinya infeksi di masyarakat
g. Outbreak
4. Data Rekam Medik,meliputi:

a. Data Dasar Rumah Sakit, meliputi
1) Data Dasar Rumah Sakit
2) Indikator Pelayanan Rumah Sakit
3) Fasilitas Tempat Tidur Rawat Inap
b. Data Ketenagaan
c. Data Pelayanan, meliputi
1) Rawat Inap
2) Rawat Darurat
16
3) Gigi & Mulut
4) Kebidanan
5) Perinatologi
6) Pembedahan
7) Radiologi
8) Laboratorium
9) Rehabilitasi Medik
10) Pelayanan Khusus
11) Kesehatan Jiwa
12) Keluarga Berencana
13) Farmasi Rumah Sakit
14) Rujukan
15) Cara Bayar
d. Morbiditas dan Mortalitas

1. Penyakit Rawat Inap
2. Penyakit Rawat Jalan
e. Pengunjung Rumah Sakit”

1. Pengunjung Rumah Sakit
2. Kunjungan Rawat Jalan
3. Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap
4. Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan
5. Data Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

a. Laporan kejadian tumpahan bahan B3
b. Laporan Neraca limbah B3
c. Laporan Pengelolaan limbah Cair Rumah Sakit
d. Laporan upaya Pengelolaan Lingkungan dan upaya Pemantauan
lingkungan
17
e. Laporan kecelakaan kerja karyawan
f. Laporan kecelakaan pengunjung
g. Laporan kecelakaan pasien
C. Validasi Data
D. Umpan balik ( feed back)
E. Publikasi
Publikasi dilaksanaakn dengan berbgai media, seperti leaflet, banner, Web,
Saraan internet, standing banner.
18
BAB III
TATA LAKSANA
RSIA Annisa menetapkan bahwa penyelenggaraan sistem informasi

manajemen rumah sakit (SIM RS) telah mengacu peraturan perundang-undangan
serta mengelola data dan informasi klinik serta manajerial. Sistem informasi
manajemen RSIA Annisa yang selanjutnya disingkat SIMRS Annisa adalah sistem
teknologi informasi komunikasi yang memproses dan mengintegrasikan seluruh alur
proses pelayanan rumah sakit dalam bentuk jaringan koordinasi, pelaporan, dan
prosedur administrasi untuk memperoleh informasi secara tepat serta akurat, dan
merupakan bagian dari Sistem Informasi Kesehatan.
Sistem informasi kesehatan adalah seperangkat tatanan yang meliputi
data, informasi, indikator, prosedur, teknologi, perangkat, serta sumber daya
manusia yang saling berkaitan dan dikelola secara terpadu untuk mengarahkan
tindakan atau keputusan yang berguna dalam mendukung pembangunan kesehatan.
Rumah sakit menetapkan unit kerja yang mengelola SIMRS dan memiliki sumber
daya manusia yang terdiri atas kepala unit serta staf dengan kualifikasi analisis
sistem, programmer, hardware, dan pemeliharaan jaringan. Untuk memenuhi
kebijakan tersebut RSIA Annisa menetapkan :
1. Unit kerja yang mengelola SIMRS.
2. Sumber daya manusia dalam unit kerja SIMRS yang memiliki kompetensi dan
sudah terlatih.
3. Proses pendaftaran rawat inap berbasis SIM-RS sehingga public dapat
mengetahui tempat fasilitas yang masih tersedia.
4. Sumber daya manusia dalam unit kerja SIM-RS memiliki kompetensi dan
sudah terlatih.
5. Menyiapkan bukti tentang data informasi klinis dan manjerial sudah
diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk mengambil keputusan.
19
RSIA Annisa telah menetapkan, merencanakan dan merancang proses
manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun
eksternal. Informasi dikumpulkan dan digunakan selama asuhan pasien untuk
mengelola sebuah rumah sakit yang aman dan efektif. Kemampuan menerima dan
memberikan informasi memerlukan perencanaan yang efektif. Perencanaan Rumah
Sakit menggabungkan masukan dari berbagai sumber, antara lain :
1. Para profesional pemberi asuhan (PPA).
2. Para kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan.
3. Badan/pihak lain di luar rumah sakit yang membutuhkan data atau informasi
tentang operasional dan pelayanan rumah sakit.
Perencanaan juga mempertimbangkan misi rumah sakit, pelayanan yang
diberikan, sumber daya, akses teknologi yang dapat dicapai, dan dukungan
komunikasi efektif antara pemberi pelayanan. Permintaan terhadap data dan
informasi harus selalu mengacu pada ketentuan dalam peraturan perundangan,
misalnya tentang rahasia kedokteran. Prioritas kebutuhan informasi dari sumber-
sumber mempengaruhi strategi manajemen informasi rumah sakit dan kemampuan
mengimplementasikan strategi tersebut, sesuai dengan ukuran rumah sakit,
kompleksitas pelayanan, ketersediaan staf terlatih, dan sumber daya manusia serta
tekhnikal lainnya. Perencanaan yang komprehensif meliputi seluruh unit kerja dan
pelayanan yang ada di rumah sakit. Untuk memenuhi kebijakan tersebut RSIA
Annisa :
1. Menyiapkan bukti proses perencanaan kebutuhan informasi melibatkan
a. Para profesional pemberi asuhan (PPA).
b. Para kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan.
c. Badan/pihak lain di luar rumah sakit yang membutuhkan data atau
informasi tentang operasional dan pelayanan rumah sakit.
2. Menyiapkan bukti proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu pada
peraturan perundang undangan.
3. Menyiapkan bukti perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas
RSIA Annisa
20
RSIA Annisa telah menetapkan bahwa para profesional pemberi asuhan
(PPA) dan para kepala bidang/divisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi
dalam memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi manajemen
informasi. Teknologi manajemen informasi membutuhkan sumber daya yang besar
sebagai investasi untuk rumah sakit. Oleh karena itu, teknologi secara cermat telah
disesuaikan dengan kebutuhan RSIA Annisa saat ini dan masa depan, serta sumber
daya yang ada. Kebutuhan teknologi yang tersedia diintegrasikan dengan proses
manajemen informasi yang ada saat ini serta membantu mengintegrasikan aktivitas
seluruh unit kerja dan pelayanan RSIA Annisa. Proses seleksi teknologi informasi
sesuai dengan kebutuhan RS dilakukan melalui koordinasi dan partisipasi para
profesional pemberi asuhan (PPA), para kepala bidang/divisi, dan kepala unit
pelayanan. Untuk memenuhi kebijakan tersebut RSIA Annisa
a. Menyiapkan bukti proses membangun SIM-RS melibatkan PPA
b. Menyiapkan bukti keterlibatan Kepala Bidang divi/ bagian dan kepala unit
pelayanan daala, membangun SIM-RS
RSIA Annisa juga telah menetapkan bahwa sistem manajemen data dan
informasi rumah sakit menyiapkan kumpulan serta menentukan data dan informasi
yang secara rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan profesional
pemberi asuhan (PPA), kepala bidang/divisi, kepala unit pelayanan, serta badan/pihak
lain di luar rumah sakit. Kumpulan data merupakan bagian penting dalam kegiatan
peningkatan kinerja rumah sakit karena dapat memberikan gambaran atau profil
rumah sakit selama kurun waktu tertentu dan dapat membandingkan kinerja dengan
RS lain. Kumpulan data yang dikumpulkan di RSIA Annisa terdiri atas :
a. Data mutu dan insiden keselamatan pasien
b. Data surveilans infeksi
c. Data kecelakaan kerja.
Data tersebut membantu RSIA Annisa untuk mengetahui kinerja terkini dan
mengidentifikasi peluang untuk peningkatan/perbaikan. Data tersebut tersedia untuk
21
memenuhi kebutuhan pengguna yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala unit
pelayanan. Untuk memenuhi kebijakan tersebut RSIA Annisa :
1. Menyiapkan bukti tersedianya kumpulan data yang meliputi data mutu dan
insiden keselamatan pasien, surveikan infeksi dan data kecelakaan kerja
2. Menyiapkan bukti pelaksanaan peberian data secara off line dan online
RSIA Annisa mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan

manajemen melalui penyediaan informasi yang tepat waktu dari sumber data terkini.
Peneliti, pendidik, kepala bidang/divisi, dan kepala unit pelayanan sering kali
membutuhkan informasi untuk membantu mereka dalam pelaksanaan tanggung
jawab. Informasi termasuk termasuk literatur ilmiah dan manajemen, panduan praktik
klinis, hasil penelitian, metode pendidikan. Internet, materi cetakan di perpustakaan,
sumber pencarian daring (on-line), dan materi pribadi yang semuanya merupakan
sumber yang bernilai sebagai informasi terkini, untuk memenuhi kebijakan tersebut
RSIA Annisa:
1. Menyiapkan bukti daftar dan bahan referensi terkini untuk mendukung asuhan
pasien secara tepat waktu untuk mendukung asuhan pasien
2. Menyiapkan bukti daftar dan bahan referensi terkini untuk mendukung
pendidikan klinik.
3. Menyiapkan bukti daftar dan bahan referensi terkini untuk mendukung penelitian
klinis secara tepat waktu
4. Menyiapakan bukti daftar dan bahan referensi terkini untuk mendukung
manajemen secara tepat waktu
Rumah Sakit Ibu dan Anak Annisa menyediakan teknologi dan dukungan
lainnya untuk medukung manajemen data pengukuran mutu sesuai dengan
perkembangan teknologi informasi. Pengukuran fungsi klinis dan fungsi manajamen
di rumah sakit akan menghasilkan akumulasi data dan informasi. Untuk memahami
seberpa baik kemampuan rumah sakit tergantung dari hasil analisis data , informasi
yang terkumpul dibandingkan dengan rumah sakit lain. RSIA Annisa telah
memahami prioritas pengukuran dan perbaikan.
22
RSIA Annisa mempunyai regulasi sitem manajemen data yang meliputi:
a) Sistem manajemen data yang didukung dengan teknologi informasi yang mulai
dari pengumpulan, analisis, pelaporan, validasi, feedback serta publikasi data
untuk internal rumah sakit dan eksternal rumah sakit. Publikasi juga telah
memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan perundang-
undangan
b) Data yang dimaksud meliputi data dari indicator mutu unit dan indicator mutu
prioritas rumah sakit
c) Data dari pelaporan insiden keselamatan pasien,
d) Data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja menggunakan
indicator mutu)
e) Data hasil pengukuran budaya keselamatan
f) Integrasi seluruh data di atas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja meliputi
 Pengumpulan
 Pelaporan
 Analisis
 Validasi dan
 Feedback
 Publikasi indicator mutu
Untuk memenuhi kebijakan tersebut RSIA telah menyusun

1. Panduan pengelolaan data dan informasi yang mempunyai regulasi sistem
manajemen data yang terintegrasi meliputi:
2. Menyusun bukti daftar inventaris sistem manajemen elekronik di RSIA Annisa
salah satunya berupa aplikasi sismadak
3. Bukti formulir sensus haran dan rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan
pasien terintegrasi dengan angka surveilans PPI dalm bentuk elektronik (via
jaringan )
4. Bukti pelaksanaan program PMKP terkait pengumpulan dan analisis data
23
 Data yang dimaksud meliputi data dari indicator mutu unit dan indicator
mutu prioritas rumah sakit
 Data dari pelaporan insiden keselamatan pasien,
 Data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja
menggunakan indicator mutu)
 Data hasil pengukuran budaya keselamatan
 Integrasi seluruh data di atas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja
RSIA Annisa juga melakukan kegiatan PPI yang diintegrasikan dengan

program pmkp dengan menggunakan indikator yang secara epidemiologik penting
bagi rumah sakit. Rumah Sakit menggunakan indikator sebagai informasi untuk
memperbaiki kegiatan PPI dan mengurangi tingkat infeksi yang terkait layanan
kesehatan sampai tingkat serendah mungkin. Rumah sakit dapat menggunakan data
indicator dan informasi dan membandingkan dengan tingkat dan kecenderungan di
rumah sakit lain. Semua departemen/unit layanan diharuskan ikut serta menetukan
prioritas yang diukur di tingkat rumah sakit dan tingkat departemen/unit layanan
program PPI
Untuk memenuhi kebijakan ini RSIA Annisa menyiapkan:
1. Panduan manajemen data yang terintegrasi antara data surveilans dan data
indiKator mutu RS
2. Rapat tentang pembahasan hasil surveilans dan merancang ulang untuk perbaikan
3. Pengumpulan data, analisis dan rencana perbaikannya
4. Penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi kepada Komite PMKP setiap
tiga bulan
5. Penyampaian hasil pengukuran mutu keseluruh unit di RS secara berkala
24
Tahapan manajemen data meliputi:
1. Pengumpulan Data
Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program
peningkatan mutudan keselamatan pasien RSIA Annisa untuk mendukung
asuhan pasien dan manajemen rumah sakit lebih baik. Dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, pengumpulan data merupakan hal
penting dari penilaian kinerja untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen
yang lebih baik. Profil rumah Sakit dapat dilihat dari data yang terkumpul .
kumpulan data dianalisis dan dibandingkan dengan rumah sakit lain yang sejenis,
jadi pengumpulan data merupakan bagian penting dari kegiatan menigkatkan
perbaikan kinerja. Pengumpulan data dari manajemen risiko, manajemen utilitas
dan Pencegahan dan pengendalian infeksi me RSIA Annisa mbant memahami
kinerja rumah sakit saat ini. Apa yang masih menjadi maslah dan perlu
perbaikan.
Bank data dari luar berharga untuk memonitor profesional, RSIA
Annisa telah berpartisipasi dalam menggunakan bank data dari luar, RSIA
Annisa telah membandingkan dirinya sendiri dengan rumah sakit lain yang sama
tingkatannya. Perbandingan adalah alat efektif untuk menemukan langkah-
langkah perbaikan dan mencatat tingkat kinerjanya.
RSIA Annisa telah memiliki regulasi mengenai:
1) Sistem manajemen data yang meliputi pengumpulan, pelaporan analisis,
feedback dan publikasi data
2) Menetapkan data yang akan dibandingkan dengan rumah sakit lain atau
menggunakan database eksternal
3) Menjamin keamanan dan kerahasiaan data dalam berkontribusi dengan
database eksternal.
Untuk memenuhi kebijakan tersebut maka RSIA Annisa:
a. Menyusun panduan pengelolaan data dan informasi
b. Menyiapkan bukti pelaksanaan tentang koordinasi komite PMKP dengan unit
pelayanan dalam pengumpulan data diunit pelayanan dan pelaporannya
25
c. Menyiapkan bukti hasil pengumpulan data yang meliputi indikator area klinis,
area manajemen, sasaran keselamatan pasien, insiden keselamatan pasien,
tingkat kepatuhan DPJP
d. Bukti penyampaian data keluar RS, misal data 12 indikator mutu Kemenkes
e. Bukti pelaksanaan tentang benchmark ( tolok ukur) data , misal 12 indikator
mutu
Pengumpulan data indikator dilkukan oleh penanggung jawab pengumpul data ke

dalam sensus harian atau menginputnya ke dalam sistem IT (via jaringan ), adapun
data yang dikumpulkan meliputi :
a. Data PMKP
1. Data Indikator Area Klinik
a. Asesmen pasien
b. Pelayanan laboratorium
c. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
d. Prosedur bedah
e. Penggunaan antibiotik dan obat lainnya
f. Kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian nyaris Cedera
(KNC)
g. Penggunaan anestesi dan sedasi
h. Penggunaan darah dan produk darah
i. Ketersediaan, isi dan pengunaan rekam medis pasien
j. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan
k. Riset klinis,
2. Data indikator area manajemen

a. Ketersediaan obat dan alkes sesuai dengan resep dokter
b. Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan peraturan:
26
c. Manajemen Resiko
d. Manajemen Utilisasi
e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien
f. Harapan dan kepuasan staf
g. Demografi dan diagnosis klinis pasien
h. Manajemen keuangan
i. Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan
3. Data indikator SKP

a. Mengidentifikasi pasien dengan benar
b. Meningkatkan komunikasi yang efektif
c. Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Harus Diwaspadai (High
Alert)
d. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
e. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
f. Mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh
b. Data indikator mutu unit

1. Pelayanan Gawat Darurat
2. Pelayanan Rawat Jalan
3. Pelayanan Bedah Sentral
4. Pelayanan Radiologi
5. Pelayanan Laboratorium
6. Pelayanan Farmasi
7. Pelayanan Gizi
8. Pelayanan Rekam Medik
9. Pengelolaan limbah
10. Administrasi dan Manajemen
27
11. Mbulance/ Mobil Jenazah
12. Pelayanan Pemeliharaan sarana rumah Sakit
13. Pelayanan Laaundry
14. Pencegahan pengendalian infeksi
c. Data Survailans Infeksi, meliputi :

1. Infeksi saluran pernapasan seperti prosedur dan tindakan terkait intubasi
2. Infeksi saluran kemih
3. Plebitis
4. Infeksi luka operasi
5. Multi drug resistant organism
6. Timbulnya infeksi baru atau timbul kembalinya infeksi di masyarakat
7. Outbreak
d. Data Rekam Medik

1. Data Dasar Rumah Sakit, meliputi
a) Data Dasar Rumah Sakit
b) Indikator Pelayanan Rumah Sakit
c) Fasilitas Tempat Tidur Rawat Inap
2. Data Ketenagaan
3. Data Pelayanan, meliputi
a. Rawat Inap
b. Rawat Darurat
c. Gigi & Mulut
d. Kebidanan
e. Perinatologi
f. Pembedahan
g. Radiologi
h. Laboratorium
28
i. Rehabilitasi Medik
j. Pelayanan Khusus
k. Kesehatan Jiwa
l. Keluarga Berencana
m. Farmasi Rumah Sakit
n. Rujukan
o. Cara Bayar
4. Morbiditas dan Mortalitas
a) Penyakit Rawat Inap
b) Penyakit Rawat Jalan
5. Pengunjung Rumah Sakit”

a) Pengunjung Rumah Sakit
b) Kunjungan Rawat Jalan
c) Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap
d) Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan
e. Data Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

1. Laporan kejadian tumpahan bahan B3
2. Laporan Neraca limbah B3
3. Laporan Pengelolaan limbah Cair Rumah Sakit
4. Laporan upaya Pengelolaan Lingkungan dan upaya Pemantauan
lingkungan
5. Laporan kecelakaan kerja karyawan
6. Laporan kecelakaan pengunjung
7. Laporan kecelakaan pasien
29
2. Pelaporan
a. Data PMKP
1) Setiap unit/bagian wajib melaporkan kegiatan pemenuhan indikator
kinerja manajerial dan mutu yang sudah ditetapkan.
2) Setiap insiden dilaporkan secara internal dalam waktu paling lambat 2x24
jam dengan menggunakan format laporan yang telah ditentukan
3) Laporan diverifikasi oleh Sub komite keselamatan pasien untuk
memastikan kebenaran adanya insiden
4) Sub Komite Keselamatan Pasien melakukan investigasi dalam bentuk
wawancara dan pemeriksaan dokumen
5) Sub komite Keselamatan pasien menentukan derajat insiden ( grading)
dan melakukan RootT cause Analysis (RCA) dengan metode baku untuk
menemukan akar masalah
6) Sub Komite Keselamatan Pasien memberikan rekomendasi keselamatan
pasien kepada Direktur
7) Pelaporan secara online dilakukan secara online atau tertulis kepada Sub
Komite Keselamatan Pasien sesuai dengan format terlampir
8) Pelaporan disampaikan setelah dilakukan analisis, serta mendapatkan
rekomendasi dan solusi dari Sub Komite Keselamatan Pasien
9) Pelaporan insiden ditujukan untuk menurunkan insiden dan mengoreksi
sistem dalam rangka meningkatkan keelamatan pasien dan tidak untuk
menyalahkan orang lain
10) Pelaporan telah dijamin keamananya, bersifat rahasia, anonim ( tanpa
identitas) dan tidak mudah diakses oeh orang yang tidak berhak
11) Setelah menerima laporan, Sub Komite Keselamatan Pasien melakukan
pengkajian dan memberikan umpan balik berupa rekomendasi
Keselamatan pasien dalam rangka mencegah berulangnya kejadian yang
sama
12) Setiap dokumen pelaporan dan analissi insiden tidak diperuntukan
sebagai alat bukti dalam proses peradilan
30
13) Seluruh unit rumah sakit melaporkan hasil pencatatan tersebut kepada
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien setiap bulan.
14) Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSIA Annisa Jambi
melakukan pencatatan kegiatan yang telah dilakukan dan membuat
laporan kegiatan kepada Direktur Rumah Sakit secara berkala.
15) Direktur RSIA bertanggung jawab melaporkan pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada representasi pemilik
sebgai berikut:
a) Setiap 3 bulan yang meliputi capaian dan analisis indikator mutu area
klinik, area manajemen, sasaran keselamatan pasien, capaian
implementasi panduan praktik klinis, dan alur klinis serta penerapan
sasaran keselamatan pasien
b) Setiap 6 bulan Direktur RSIA Annisa melaporkan penerapan
keselamatan pasien kepada representasi pemilik antara lain
mencakup:
a) Jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/ insiden keselamatan
pasien serta analisis akar masalahnya
b) Apakah pasien dan keluarga telah mendapatakan informasi
tentang kejadia tersebut
c) Tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan
sebagai respon terhadap kejadian tersebut
d) Apakah tindakan dipertahankan
16) Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur RSIA Annisa wajib melaporkan
kejadian kepada pemilik dan representasi pemilik paling lambat 2x24 jam
setelah kejadian dan melaporkan ulang hasil analisis akar masalah setelah
45 hari
17) Ketentuan lebih lanjut mengenai Root Cause Analysis ( RCA) diatur
dalam panduan tersendiri
31
b. Pelaporan data Data PPI
1) Laporan dibuat secara periodik, 6 titik, setiap triwulan, semester, tahunan
atau sewaktu-waktu jika diperlukan.
2) IPCLN melakukan monitoring survei harian sesuai ruangan.
3) IPCN melakukan konfirmasi bila terjadi infeksi saat survei
4) IPCN merekap hasil survei harian yang dilakukan oleh IPCLN.
5) IPCN melaporkan hasil survei kepada Komite PPI.
6) Komite PPI melaporkan hasil surveilens kepada Direktur, laporan
dilengkapi dengan rekomendasi tindak lanjut bagi pihak terkait dengan
peningkatan infeksi.
7) Laporan didesiminasikan kepada pihak-pihak terkait.
8) Tujuan diseminasi agar pihak terkait dapat memanfaatkan informasi
tersebut untuk menetapkan strategi pengendalian infeksi rumah sakit.
c. Pelaporan data Rekam Medis
1) Laporan dibuat secara periodic setiap triwulan, semester, tahunan atau
sewaktu-waktu jika diperlukan.
2) Penanggung jawab data melakukan monitoring survei harian sesuai
ruangan.
d. Pelaporan data Indikator mutu unit
ruangan.
e. Pelaporan data Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

ruangan.
32
3. Analisis Data
RSIA Annisa menetapkan bahwa data dianalisis diubah menjadi
informasi untuk mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit dan program
manajemen mutu, serta pendidikan dan penelitian. Rumah Sakit juga
mengumpulkan dan menganalisis data menjadi informasi untuk mendukung
asuhan pasien serta manajemen rumah sakit. Informasi tersebut memberikan
gambaran/profil rumah sakit selama kurun waktu tertentu dan dapat digunakan
untuk membandingkan kinerja dengan rumah sakit lain. Jadi, kumpulan data
merupakan bagian penting dalam upaya peningkatan kinerja rumah sakit. Secara
khusus, kumpulan data terdiri atas data mutu dan insiden keselamatan pasien,
data surveilans infeksi, data kecelakaan kerja, manajemen risiko, sistem
manajemen utilitas, pencegahan dan pengendalian infeksi, serta tinjauan
pemanfaatan/utilisasi dapat membantu rumah sakit untuk mengetahui kinerjanya
terkini dan mengidentifikasi peluang untuk peningkatan/perbaikan.
Analisis data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan
mutu dan keselamtan pasien untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen
RSIA Annisa. Untuk mencapai kesimpulan dan membuat keputusan, data harus
digabungkan , dianalisi dan diubah menjadi informasi yang berguna. Analisis
data telah melibatkan komite PMKP RSIA Annisa yang memahami manajemen
informasi, mempunyai keterapilan dalam metode pengumpulan data mengetahui
cara menggunakan berbagi alat statistik. Hasil analisis data telah dilaporkan
kepada para pimpinan RSIA Annisa yang bertanggung jawab akan proses dan
hasil yang diukur dan yang mampu ditindaklanjuti.
Dengan demikian, data menyediakan masukan berkesinambungan
yang memmbantu individu tersebut mengambil keputusan dan terus menerus
memperbaiki proses klinis dan manajerial.pengertian terhadap teknik statisktik
berguna dala proses analisa data, khususnya dalam menafsirkan variasi dan
memutuskan area yang paling membutuhkan perbaikan, run chart diagram
kontrol (charts kontrol), histogram , dan diagram, dan diagram pareto adalah
33
contoh dari metode statistik yang sangat berguna dlam memahami pola dan
variasi dalam pelayanan kesehatan.
Program mutu berpartisipasi dalam menetapkan seberapa data harus
dikumpulkan dan dianalisis. Frekuensi dari proses ini bergantung dari kegiatan
program tersebut dan area yang diukur serta frekuensi pengukuran. RSIA telah
menyusun regulasi analisis data meliputi:
a. Penggunaan statistic dalam melakukan analisis data
Pengambilan data dilakukan secara random bial sample < 100 diambil
semua, bila tidak memungkinkan dipilih dengan prosedur yang dapat
dipercaya dan dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah.
b. Analisis yang dilakukan, yaitu:
 Membandingkan data di rumah sakit dari waktu kewaktu data (analissi
trend), misalnya dari bulanan ke bulan atau dari tahun ke tahun
 Membandingkan dengan rumah sakit lain bila mungkin yang sejenis seperti
melalui database RS lain baik nasional maupun internasional
 Membandingkan dengan standar seperti yang ditentukan oleh badan
akreditasi atau organisasi professional ataupun standarnyang ditentukan
oleh peraturan perundang-undangan
 Membandingkan dengan praktik yang diingkan yang dalam literature
digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik) atau better practice
(praktik yang lebih baik) atau practice guidelines (panduan praktik klinis)
Untuk memenuhi kebijakan tersebut RSIA Annisa menyusun :

1. Panduan pengelolaan data dan Informasi RSIA Annisa
2. Menyiapkan bukti :
a. Bukti data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung asuhan
pasien.
b. Bukti data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung manajemen
rumah sakit.
34
c. Bukti data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung program
manajemen mutu.
d. Bukti data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung pendidikan
dan penelitian.
e. Bukti pengumpulan , analisis dan rencana perbaikan indikator mutu
f. Bukti analisis data dengan menggunakan metode bar diagram
g. Bukti pelaksnaan tentang analisis data meliputi:
1) Analysis trend
2) Perbandingan dengan data eksternal atau Rs lain
3) Perbandingan dengan standar
4) Perbandingan dengan praktik terbaik
a. Bukti sertifikat pelatihan komite PMKP dan penanggung Jawab data unit
dan pengalaman kerja
b. Bukti laporan hasil analisis data indikator mutu RSIA Annisa
c. Bukti laporan hasil analisis data disampaikan kepada Direktur, kepala
bidang dan kepala ruangan.
d. Bukti tindak lanjut/ rencana perbaikan
Program PMKP prioritas di Rumah Sakit ibu dan Anak Annisa telah
dianalisis dan mempunyai dampak terhadap peningakatan mutu dan efisiensi
biaya pertahun. Direktur Rumah Sakit ibu dan Anak Annisa telah
memprioritaskan proses di RSIA Annisa yang diukur, program perbaikan dan
kegiatan keselamatan pasien yang diterapkan, bagaimana mengukur
keberhasilan dalam upaya di RSIA Annisa. Program mutu dan keselamatan
RSIA Annisa mencakup analisis data dampak prioritas perbaikan yang
didukung oleh Pimpinan. Komite PMKP RSIA Annisa telah menyusun sarana
untuk mengevaluasi penggunaan sumber daya untuk proses yang telah
diperbaiki. Sumber daya berupa teknologi. Analisis ini memberikan informasi
berguna atas perbaikan mana yang berdampak tehadap efisiensi dan biaya.
35
Dalam melakukan analisis tersebut Komite PMKP berkoordinasi dengan
Komite Medik karena terkait dengan audit Medis, bagian keuangan Rumah
Sakit RSIA Annisa dan tekonologi informasi ( information technology)
Rumah Sakit Ibu dan Annisa khususnya billing system sehingga dikethui telah
terjadi kendali biaya
Rumah Sakit Ibu dan Anak Annisa telah mengukur keberhasilan program
PMKP prioritas melalui:
a) Pengukuran capain-capaian indikator area klinik dan area manajemen
b) Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien
c) Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi variasi
dalam pemberian pelayananan.
d) Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang dipergunakan
untuk perbaikan di program prioritas RSIA Annisa
Melalui pengukuran –pengukuran penggunaan sumber daya tersebut diatas,
maka dapat diketahui dampak perbaikan program prioritas rumah sakit secara
keseluruhan termasuk biaya yang digunakan.
Untuk memenuhi kebijakan tersebut RSIA Annisa:
1. Menyiapkan bukti analisis data program PMKP Prioritas
2. Bukti tentang tindak lanjut perbaikan
3. Bukti hasil perbiakan prioritas kegiatan PMKP RSIA Annisa
4. Bukti tentang hasil efisiensi sumber daya prioritas kegiatan PMKP RSIA
Annisa.
Data yang dianalisis yaitu:

1. Data Indikator Kunci/Indikator Prioritas
a. Indikator 11 area klinis
b. Indikator 9 area manajemen
c. Indikator 6 sasaran keselamatan
d. Indikator unit kerja
Cara analisis
36
 Membandingkan data di rumah sakit dari waktu kewaktu data (analissi
trend), misalnya dari bulanan ke bulan atau dari tahun ke tahun
 Membandingkan dengan rumah sakit lain bila mungkin yang sejenis
seperti melalui database RS lain baik nasional maupun internasional
 Membandingkan dengan standar seperti yang ditentukan oleh badan
akreditasi atau organisasi professional ataupun standarnyang
ditentukan oleh peraturan perundang-undangan
 Membandingkan dengan praktik yang diingkan yang dalam literature
digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik) atau better practice
(praktik yang lebih baik) atau practice guidelines (panduan praktik
klinis)
2. Data Surveilance PPI

Cara analisis :
a. Incidence rate
Numerator adalah jumlah kejadian infeksi dalam kurun waktu tertentu.
Denominator adalah jumlah hari pemasangan alat dalam kurun waktu
tertentu atau jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam
kurun waktu tertentu.
b. Menganalisis incidence rate infeksi
Data harus dianalisa dengan cepat dan tepat untuk mendapatkan informasi
apakah ada masalah infeksi rumah sakit yang memerlukan
penanggulangan atau investigasi lebih lanjut.
 Infeksi Saluran Pernafasan
IR = jumlah pasien yang terinfeksi karena intubasi
X100
jumlah pasien yang di intubasi
 Infeksi Saluran Kemih

IR = jumlah pasien yang terinfeksi kateter urine
X1000
37
jumlah hari terpasang kateter urine
 Plebitis
IR = jumlah pasien yang terinfeksi plebitis
X1000
jumlah hari terpasang infus perifer
 Infeksi luka operasi
IR = jumlah pasien yang terinfeksi ILO

X100
jumlah pasien yang di operasi
 Multi drug resistant organism

 Timbulnya infeksi baru atau timbul kembalinya infeksi di masyarakat
 Outbreak: menentukan jenis penyakit sesuai yang ditetapkan oleh dinkes
kota bekerjasama dengan unit rekam medis dan informasi sesuai laporan
bulanan dr uni rekam medis. Analisa dibandingkan dari RS dari waktu ke
waktu dengan batas atas dan batas bawah di tentukan sebesar min plus
minus 2 SD dari cakupan tahun sebelumnya.
3. Insiden Keselamatan Pasien: Sentinel, KTD, KNC, KPC, KTC

4. Data dari Farmasi (KNC, KTD dan sentinel)
5. Data evaluasi kontrak Rumah sakit
6. Laporan Manajemen fasilitas dan keselamatan
7. Data Laporan Rekam medis
a. Data Dasar Rumah Sakit RL 1
1) Data Dasar Rumah Sakit (Formulir RL 1.1)
RL1.1 adalah formulir untuk data dasar rumah sakit yang
dilaporkan setiap waktu apabila ada perubahan data rumah sakit.
2) Indikator Pelayanan Rumah Sakit (Formulir RL 1.2)
38
Meliputi BOR, LOS, BTO, TOI, NDR, GDR dan Rata-rata kunjungan
perhari selama 1 (satu) tahun serta rata-rata tiap indikator.
3) Formulir Fasilitas Tempat Tidur Rawat Inap (Formulir RL 1.3)

a) Yang dimaksud dengan jumlah tempat tidur adalah jumlah
tempat tidur yang tersedia pada ruang rawat inap. Jumlah
tempat tidur ini bukanlah kapasitas tempat tidur. Data tempat
tidur diisi dengan jumlah TT keseluruhan dan di kelompokkan
berdasarkan perincian tempat tidur per-kelas (VVIP, VIP, I,II,III
dan Kelas Khusus) sesuai dengan jenis pelayanan.
b) Untuk Data Tempat tidur, bagi Rumah Sakit yang tidak
bisa mengelompokkan jumlah tempat tidur per pelayanan
rawat inap, maka jumlah tempat tidur tersebut diletakkan pada
jenis pelayanan umum.
c) Pelayanan rawat inap perinatologi adalah pelayanan rawat inap
yang khusus disediakan bagi bayi baru lahir.
d) Setiap Rumah Sakit Umum, minimal mempunyai ruang rawat
inap umum, obstetri dan perinatologi dengan jumlah tempat
tidur ersendiri, oleh karena itu setiap rumah sakit umum minimal
mengisi jumlah tempat tidur untuk pelayanan rawat inap umum,
obstetri dan perinatologi. Kecuali bagi Rumah Sakit Umum
yang tidak mempunyai ruang rawat obstetri tersendiri (tempat
tidur untuk pasien obstetri digabung pada ruang rawat inap
umum) maka pada Rumah Sakit Umum tersebut hanya
mengisi alokasi tempat tidur pada Umum dan Perinatologi
saja.
e) Yang dimaksud dengan jumlah tempat tidur adalah jumlah
tempat tidur yang tersedia pada ruang rawat inap. Jumlah
tempat tidur ini bukanlah kapasitas tempat tidur.
39
f) Jumlah tempat tidur tersebut tidak termasuk tempat tidur
yang dipergunakan untuk bersalin, kamar pemulihan (RR),
kamar tindakan, untuk pemeriksaan pada unit rawat jalan
(Umum, Spesialisasi dan subspesialisasi serta unit rawat jalan
gigi) dan klinik unit rawat darurat.
g) Jumlah tempat tidur untuk jenis pelayanan ICU, ICCU dan
NICU/PICU diisi jika Rumah Sakit tersebut sudah mempunyai
ruang rawat inap tersendiri dengan tempat tidur dan peralatan
khusus untuk pelayanan ICU, ICCU dan NICU/PICU tersebut.
h) Untuk Rumah Sakit Khusus yang hanya melayani satu jenis
pelayanan spesialisasi, jumlah tempat tidur dilaporkan pada
masing-masing ruang rawat inap yang sesuai dengan
spesialisasinya.
b. Formulir Data Ketenagaan (Formulir RL 2)

Formulir RL 2 merupakan data rekapitulasi semua tenaga yang
ditetapkan resmi bekerja di suatu rumah sakit (full time) berdasarkan
jenis kelamin sesuai dengan keadaan, kebutuhan dan kekurangan
dalam rumah sakit tersebut, dan dilaporkan satu kali dalam setahun
paling lambat tanggal 15 bulan Januari tahun setelah tahun periode
pelaporan.
Yang dimaksud dengan tenaga rumah sakit adalah semua jenis tenaga
yang bekerja di rumah sakit baik tenaga kesehatan seperti : tenaga
medis, kefarmasian, kesehatan masyarakat, gizi, keterapian fisik,
keteknisian medis maupun tenaga non kesehatan.
Beberapa hal yang menyangkut pengisian formulir ini sebagai berikut :
40
1. Kualifikasi pendidikan yang dilaporkan dalam pengelompokan
jenis ketenagaan berdasarkan pada pendidikan tertinggi yang
dicapai tenaga yang bersangkutan.
2. Tenaga dokter yang mengikuti Program Pendidikan Pasca

Sarjana (PPDS) di suatu rumah sakit dicatat pada Rumah Sakit
Pendidikan yang menyelenggarakan PPDS tersebut, bukan oleh
Rumah Sakit yang mengirim.
3. Dokter umum yang sedang mengikuti Program Pendidikan

Dokter Spesialis/Pasca Sarjana (brevet keahlian) pada Rumah
Sakit Pendidikan dikelompokkan dalam kategori dokter PPDS
(nomor 1.2).
4. Bagi tenaga dokter, dokter gigi yang memperoleh pendidikan

tambahan seperti MHA, MARS, M.Kes, dan sebagainya
dikelompokkan dalam kategori Dokter/Dokter Gigi S2 (nomor 1.66)
dan kategori Dokter/Dokter Gigi S2/S3 Kesehatan Masyarakat
(nomor 1.77).
5. Dokter Spesialis yang telah menyelesaikan Sub Spesialisasinya
(S3) dan menjadi Tenaga Pengajar/Konsultan. (nomor 1.88)
Berikut adalah petunjuk teknis dalam pengisian formulir RL 2 :
a. Isi dengan lengkap dan jelas setiap pengisian Nama Rumah
Sakit, Kode Rumah Sakit, Tahun Pelaporan serta
penulisan angka-angka
jumlah tenaga berdasarkan dengan jenis kelamin serta
keadaan, kebutuhan dan kekurangan.
b. Isi jumlah tenaga tersebut berdasarkan kualifikasi pendidikan

jenis dan kelamin. Apabila kategori tenaga tertentu tidak ada
41
di rumah sakit maka kolom yang tersedia agar diisi dengan
nol.
c. Khusus bagi Rumah Sakit Pendidikan, untuk bagian pertama
(tenaga medis) termasuk tenaga medis yang mengikuti PPDS
di rumah sakit tersebut.
c. Formulir RL 3
Formulir RL3 adalah formulir yang berisikan data kegiatan pelayanan
rumah sakit, yang dilaporkan satu kali dalam setahun, paling lambat
tanggal 15 bulan Januari tahun setelah tahun periode pelaporan.
1) Formulir Data Kegiatan Pelayanan Rawat Inap (Formulir RL 3.1)

Beberapa hal yang harus diketahui dalam pengisian formulir RL3
sebagai berikut :
a) Jenis pelayanan rawat inap disuatu Rumah Sakit diisi sesuai
dengan jenis pelayanan yang diberikan pada pasien.
b) Untuk Rumah Sakit yang mempunyai ruangan sesuai
spesialisasinya, harus mengisi jenis pelayanan sesuai dengan
ruangan tersebut, sedangkan untuk Rumah Sakit yang
mempunyai satu ruangan dengan berbagai jenis pelayanan maka
mengisikan data pada jenis pelayanan umum.
c) Untuk Rumah Sakit Khusus yang hanya memiliki satu jenis
pelayanan spesialisasi (rumah sakit Jiwa, rumah sakit Mata,
rumah sakit Kusta, rumah sakit Tuberkulosa Paru dsb.), kegiatan
rawat inap dilaporkan pada masing-masing ruang rawat inap
yang sesuai dengan spesialisasinya.
d) Pelayanan rawat inap disuatu Rumah Sakit mempunyai tingkatan
pelayanan yang diperinci menurut kelas perawatan. Kelas
perawatan tersebut ditentukan oleh masing-masing Rumah Sakit
42
dan untuk standarisasi berbagai kelas telah diadakan
pengelompokan kelas perawatan.
e) Kelas Perawatan ruang rawat inap yang ada disuatu Rumah Sakit
harus tercermin pada pengisian RL3 halaman 1. Pengisian kelas
perawatan pada formulir RL3 harus sesuai dengan kelas
perawatan yang dinyatakan pada RL1.
f) Untuk beberapa jenis pelayanan rawat jalan tertentu antara lain
KB, Jiwa, Gigi dan Mulut, Radiologi, Unit Darurat, Rehabilitasi
Medik harus tercermin pula perincian kegiatannya pada paragraf
yang relevan dihalaman berikutnya dari formulir RL3 tersebut.
Berikut adalah petunjuk pengisian formulir RL3 :

1. Isilah terlebih dahulu identitas laporan dengan nomor kode
rumah sakit, nama rumah sakit dan tahun periode pelaporan.
2. Pasien Awal Tahun
Isilah sesuai dengan jumlah pasien awal pada hari pertama
tahun yang bersangkutan. Pasien awal tersebut merupakan
pasien sisa hari terakhir Tahunan.
3. Pasien Masuk
Isilah sesuai dengan jumlah pasien masuk selama satu tahun
yang bersangkutan.
4. Pasien Keluar Hidup
Isilah sesuai dengan jumlah pasien keluar hidup selama satu
tahun yang bersangkutan.
5. Pasien Keluar Mati < 48 Jam
Isilah sesuai dengan jumlah pasien mati kurang dari 48 jam
selama satu tahun yang bersangkutan.
43
6. Pasien Keluar Mati ≥ 48 jam
Kematian pasien ≥ 48 jam adalah kematian yang terjadi
sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah
sakit
Isilah sesuai dengan jumlah pasien mati dalam 48 jam dan lebih
selama satu tahun yang bersangkutan.
7. Jumlah Lama Dirawat
Isilah sesuai dengan total lama dirawat dari pasien yang sudah
keluar rumah sakit (hidup maupun mati), selama satu tahun
yang bersangkutan.
8. Pasien Akhir Satu tahun
Isilah sesuai dengan jumlah pasien yang masih dirawat pada
hari terakhir satu tahun yang bersangkutan.
9. Jumlah Hari Perawatan
Isilah sesuai dengan total hari rawat dari semua pasien yang
dirawat selama satu tahun yang bersangkutan.
10. Jumlah Hari Perawatan VVIP
Isilah sesuai dengan jumlah hari rawat pasien VVIP selama satu
11. Jumlah Hari Perawatan VIP
Isilah sesuai dengan jumlah hari rawat pasien VIP selama satu
12. Jumlah Hari Perawatan Kelas I
Isilah sesuai dengan jumlah hari rawat pasien kelas I selama
satu tahun yang bersangkutan.
13. Jumlah Hari Perawatan Kelas II
Isilah sesuai dengan jumlah hari rawat pasien kelas II selama
44
14. Jumlah Hari Perawatan Kelas III
Isilah sesuai dengan jumlah hari rawat pasien kelas III selama
15. Jumlah Hari Perawatan Kelas Khusus
Isilah sesuai dengan jumlah hari rawat pasien yang bukan
termasuk di kelas VVIP, VIP, I, II, III selama satu tahun yang
bersangkutan.
16. Catatan penentuan jenis pelayanan:
a. Pasien yang berpindah tempat berkali-kali dalam 1 (satu)
hari, maka diagnosa yang digunakan adalah diagnosa
terakhir.
b. Pasien yang sempat menjadi pasien rawat inap di satu tempat
dalam waktu ≤ 1 (satu) hari, maka dicatat sesuai dengan
jenis pelayanannya di tempat tersebut selama hari
perawatan; kemudian dapat dicatat dengan jenis pelayanan
yang berbeda sesuai dengan jenis pelayanan rawat inap di
tempat selanjutnya.
2) Formulir Pelayanan Rawat Darurat (Formulir RL 3.2)

a. Kasus-kasus Instalasi Rawat Darurat terdiri dari Kasus Bedah,
Kasus Non Bedah dan kasus kebidanan, kasus Psikiatrik, kasus
Anak.
b. Total pasien untuk masing-masing kasus dibedakan, apakah pasien
tersbut pasien rujukan atau non rujukan.
c. Yangdimaksud “Rujukan” adalah jumlah banyaknya penderita yang
datang ke Instalasi Rawat Darurat melalui Rujukan dari instansi
kesehatan, petugas kesehatan, polisi dan hukum.
d. Yang dimaksud dengan “Non Rujukan” adalah orang yang datang ke
Rumah Sakit atas kemauan sendiri/keluarga.
45
e. Tindak lanjut pelayanan pada pasien yang berkunjung ke Instalasi
Rawat Darurat disesuaikan dengan kondisi pasien, diantaranya
kemungkinan perlu untuk dirawat, dirujuk ke Rumah Sakit lain atau
pulang, atau kemungkinan mati di Instalasi rawat Darurat (mati
sebelum dirawat) atau mati di dalam perjalanan (DOA/Death On
Arrival).
f. Yang dimaksud dengan "Dirawat" adalah jumlah banyaknya

penderita yang setelah diperiksa memerlukan perawatan lebih lanjut
pada satu tahun yang bersangkutan.
g. Yang dimaksud dengan "Dirujuk" adalah jumlah penderita yang

setelah diperiksa perlu dirujuk ke rumah sakit yang lebih mampu
pada satu tahun yang bersangkutan.
h. Yang dimaksud dengan "Pulang" adalah jumlah banyaknya

penderita yang boleh pulang setelah diperiksa/diobati dalam satu
i. Yang dimaksud dengan "Mati di UGD" adalah jumlah penderita

yang mati sewaktu masih dalam pengawasan atau pemeriksaan unit
rawat darurat dalam satu tahun yang bersangkutan.
j. Yang dimaksud dengan "DOA (Death on Arrival)" adalah jumlah

penderita yang mati sewaktu masih dalam perjalanan ke Rumah
Sakit dalam satu tahun yang bersangkutan. Bagi Rumah Sakit yang
tidak dapat memilah dan menentukan jenis pelayanan pasien DOA,
maka dimasukkan ke dalam jenis pelayanan Non Bedah.
46
k. Total Pasien (Rujukan dan Non Rujukan) harus sama dengan
Tindak Lanjut Pelayanan (Dirawat + Dirujuk + Pulang + Mati di
UGD + DOA).
l. Setelah masing-masing kolom diisi dengan lengkap maka
dijumlahkan kebawah untuk setiap kolom.
c. Formulir Kegiatan Kesehatan Gigi Dan Mulut (RL 3.3)

Kegiatan kesehatan gigi dan mulut dilaporkan bagi Rumah Sakit
yang telah melakukan kegiatan tersebut.
Jika suatu Rumah Sakit mengisi perincian kesehatan gigi dan mulut,
maka dalam formulir Kunjungan Rawat Jalan (RL 5.2) pada butir 16
wajib diisi karena perincian Kunjungan Baru dan Kunjungan Ulang
dicatat pada pelayanan Rawat Jalan Gigi.
Istilah-istilah yang dipakai untuk masing-masing kegiatan sebagai
berikut :
1. Jenis kegiatan
Adalah setiap tindakan yang dikerjakan pada setiap kunjungan.
2. Tumpatan (Isian poin 1 dan 2)
Semua tumpatan yang bersifat permanen baik amalgam maupun
sintetik. Tumpatan gigi tetap, maksudnya tumpatan khusus pada
gigi tetap. Tumpatan gigi sulung, maksudnya tumpatan khusus
pada gigi sulung.
3. Pengobatan pulpa (Isian poin 3)
Semua tindakan yang dimaksudkan untuk pengobatan pulpa
secara langsung termasuk : pemberian eugenol, pulp capping ,
prosedur dalam mummifikasi, exterpasi (semua tindakan dalam
endodontic).
4. Pencabutan (Isian poin 4 dan 5)
Semua tindakan pencabutan gigi secara biasa, bukan tindakan
yang digolongkan tindakan operatif.
47
Pencabutan gigi tetap, maksudnya pencabutan khusus pada gigi
tetap. Pencabutan gigi sulung, maksudnya pencabutan khusus
pada gigi sulung.
5. Pengobatan periodontal (Isian poin 6)
Semua tindakan/usaha yang ditujukan pada pengobatan
periodontal baik dengan pengobatan secara topikal, suntikan,
per oral, tanpa tindakan yang digolongkan tindakan operatif.
6. Pengobatan abses (Isian poin 7)
Semua tindakan/usaha yang ditujukan untuk mengobati abses
baik dengan antibiotika, baik secara topikal, suntikan, per oral,
tanpa tindakan yang digolongkan tindakan operatif.
7. Pembersihan karang gigi (Isian poin 8)
Semua kegiatan membersihkan karang gigi untuk RA maupun RB.
8. Prothese lengkap (Isian poin 9)
Termasuk dari bahan plastik maupun logam
9. Prothesa sebagian (Isian poin 10)
Termasuk protesa sadel, prothesa sebagian, yang terbuat, dari
bahan-bahan baik akrilik maupun logam, dengan menggunakan
fasilitas unit teknik gigi.
10. Prothesa cekat (Isian poin 11)

Termasuk inlay, makota, jembatan dengan memakai bahan
akrilik maupun porselen, logam, dan lain-lain.
11. Orthodonti
12. Jacket/Bridge
13. Bedah mulut
d. Formulir Kegiatan Kebidanan (RL 3.4)

Untuk kegiatan kebidanan, asal pasien dibedakan menjadi rujukan
dan non rujukan. Untuk Rujukan dirinci menjadi Rujukan Medis
48
yang terdiri dari (Rujukan Medis Rumah Sakit, Bidan, Puskesmas
dan Fasilitas Kesehatan Lainnya ) dan Rujukan Non Medis yang
masing-masing dirinci menjadi jumlah pasien dan jumlah yang mati.
Untuk pasien yang tidak bisa dilayani rumah sakit yang
bersangkutan, jelaskan berapa pasien yang dirujuk keatas. Formulir
Kegiatan Kebidanan ini mencatat banyaknya kegiatan yang
dilaksanakan dan bukan pada jumlah pasien, maka dapat dipastikan
terjadinya double counting pasien kebidanan.
1. Persalinan
Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan di
rumah sakit selama satu satu tahun. Jumlah persalinan harus
sama dengan Jumlah Persalinan Normal ditambah dengan
Persalinan Komplikasi ditambah dengan Sectio Cesarea.
a. Persalinan normal
Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan
normal pervaginam di rumah sakit selama satu satu tahun baik
spontan, forceps maupun vakum ekstraksi, dengan atau tanpa
komplikasi.
b. Sectio Caesaria
dengan sectio caesaria dengan komplikasi di rumah sakit
selama satu satu tahun.
c. Persalinan dengan komplikasi
Diisi dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan
dengan komplikasi di rumah sakit selama satu satu tahun
berjalan, baik pervaginam maupun dengan sectio caesaria.
49
2. Persalinan dengan komplikasi
Jumlah persalinan dengan komplikasi harus sama dengan
penjumlahan dari perdarahan sebelum persalinan sampai dengan
lain-lain, terdiri dari :
a. Perdarahansebelum persalinan
dengan perdarahan sebelum persalinan di rumah sakit selama
satu satu tahun.
b. Perdarahan sesudah persalinan
dengan perdarahan sesudah persalinan.
c. Pre eclampsi
dengan komplikasi pre eclampsi.
d. Eclampsi
dengan komplikasi eclampsi.
e. Infeksi
dengan komplikasi infeksi.
f. Lain-lain
dengan komplikasi lainnya.
3. Abortus
Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang mengalami
keguguran di rumah sakit selama 1 satu tahun
4. Immunisasi terdiri dari TT1 dan TT2
Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya kegiatan immunisasi yang
dilakukan selama satu satu tahun yang dirinci menurut jenis
50
imunisasi yaitu TT1 dan TT2 baik yang berasal dari rujukan
maupun non rujukan.
e. Formulir Kegiatan Perinatologi (RL 3.5)

1. Bayi Lahir Hidup, diisi sesuai dengan jumlah banyaknya
bayi lahir hidup di rumah sakit selama satu satu tahun dengan
kelahiran bayi :
a. < 2500 gr, diisi sesuai dengan jumlah banyaknya bayi
lahir hidup dengan berat badan kurang dari 2500 gr yang
berasal dari rujukan medis dan non medis, maupun non
rujukan serta jumlah yang mati.
b. ≥ 2500 gr, diisi sesuai dengan jumlah banyaknya bayi
lahir hidup dengan berat badan sama atau lebih dari 2500
gr yang berasal dari rujukan medis dan non medis,
maupun non rujukan serta jumlah yang mati.
2. Kematian Perinatal
Diisi dengan jumlah banyaknya kematian perinatal di rumah
sakit selama satu satu tahun yang terdiri dari :
a. Kelahiran mati, diisi sesuai dengan jumlah banyaknya
bayi lahir mati yang berasal dari rujukan maupun non
rujukan
b. Mati Neonatal < 7 hari, diisi sesuai dengan jumlah
banyaknya bayi lahir mati neonatal < 7 hari yang berasal
dari rujukan maupun non rujukan.
51
3. Sebab Kematian Perinatal
Diisi sesua dengan jumlah banyaknya kematian perinatal
yang berasal dari rujukan maupun non rujukan dengan
jumlah sebab kematian sebagai berikut :
a. Asphyxia e. Kelainan Kongenital

b. Trauma Kelahiran f. ISPA
c. BBLR g. Diare
d. Tetanus neonatorum h. Lain-Lain
f. Formulir Kegiatan Pembedahan (RL 3.6)

Kegiatan yang dilaporkan meliputi tindakan operasi menurut
golongan operasi dan spesialisasi. Untuk golongan operasi
dibedakan menjadi 4 kategori yaitu operasi khusus, operasi besar,
operasi sedang dan operasi kecil. Penentuan golongan operasi
disesuaikan dengan kebijakan di Rumah
Sakit masing-masing. Spesialisasi yang dilaporkan diperinci sebagai
berikut:
a. Bedah h. Bedah Anak
b. Obstetrik dan Ginekologi i. Kardiovaskuler
c. Bedah Saraf j. Bedah Orthopedi
d. THT k. Thorak
e. Mata l. Digestive
f. Kulit dan Kelamin m. Urologi
g. Formulir Kegiatan Radiologi (RL 3.7)

Yang dimaksud dengan Kegiatan Radiologi adalah semua kegiatan
Radiodiagnostik, Radiotherapi, Kedokteran Nuklir dan
Imaging/Pencitraan yang dilakukan oleh Rumah Sakit, tidak terbatas
52
pada kegiatan yang dilakukan pada Bagian Radiologi saja tapi juga
termasuk kegiatan seperti tersebut diatas yang dilakukan di bagian
lain dilingkungan Rumah Sakit yang bersangkutan.
1. Untuk kegiatan Radiodiagnostik isilah dengan jumlah kegiatan

foto yang dilakukan menurut jenis foto selama satu tahun yang
bersangkutan sesuai dengan jenis-jenis pemeriksaan yang
dilakukan.
2. Untuk kegiatan Radioterapi isilah dengan jumlah banyaknya
pasien dengan kegiatan penyinaran yang dilakukan selama satu
3. Pada pemeriksaan Kedokteran Nuklir isilah dengan jumlah

banyaknya pasien dengan kegiatan pemeriksaan Kedokteran
Nuklir yang dilakukan, selama satu tahun yang bersangkutan
sesuai dengan jenis-jenis pemeriksaan yang dilakukan.
4. Pada pemeriksaan Imaging/Pencitraan isilah dengan jumlah

banyaknya pasien dengan kegiatan pemeriksaan
imaging/pencitraan yang dilakukan selama satu tahun yang
bersangkutan, sesuai dengan jenis-jenis pemeriksaan yang
dilakukan.
h. Formulir Pemeriksaan Laboratorium (RL 3.8)

Kegiatan pemeriksaan Patologi Klinik terdiri dari:
a. Pemeriksaan Hematologi (antara lain : Sitologi Sel Darah,
Sitokimia Darah, Analisa Hb, Perbankan Darah, Hemostasis
dan Kelompok pemeriksaan lain)
b. Pemeriksaan Kimia Klinik (antara lain : Protein dan NPN,
Karbohidrat, Lipid, Lipoprotein, Apoprotein, Enzim,
53
Mikronutrient dan Monitoring kadar terapi obat, Elektrolit,
Fungsi Organ, Hormon dan Fungsi Endokrin serta Kelompok
pemeriksaan lain), 2 s/d 2.9.14
Untuk pemeriksaan laboratorium Patologi Klinik meliputi semua

kegiatan pemeriksaan laboratorium Patologi Klinik di Rumah Sakit
yang total kegiatannya akan terlihat pada lajur 99
Pengisian Formulir Pemeriksaan Laboratorium harus sesuai antara
jumlah di setiap point dengan jumlah sub point dan jumlah sub sub
point.
i . Formulir Pelayanan Rehabilitasi Medik (RL 3.9)

Pelayanan Rehabilitasi Medik biasanya dilakukan pada Rumah Sakit
Umum, Rumah Sakit Orthopedi dan Prothese serta Rumah Sakit Jiwa
dan Rumah Sakit Kusta. Beberapa hal mengenai pengisian formulir
ini :
1. Untuk jenis tindakan Medis (1) dari butir No.1.1 sampai dengan
1.10, Tindakan Fisioterapi (2) dari butir No. 2.1. sampai dengan
2.6, Tindakan Okupasiterapi (3) dari butir No. 3.1 sampai
dengan 3.9, Tindakan Terapi Wicara (4) dari butir No. 4.1
sampai dengan 4.4, Psikologi (5) dari butir No. 5.1 sampai
dengan 5.3, Sosial Medis (6) dari butir 6.1 sampai dengan 6.4,
dan Ortotik Prostetik (7) merupakan penjumlahan dari butir No.
7.1 sampai dengan 7.3, isilah dengan jumlah kegiatan selama
satu tahun untuk masing-masing jenis pelayanan yang diberikan
oleh Rumah Sakit.
2. Untuk kegiatan Pembuatan alat bantu No.7.1 dan Pembuatan
alat anggota tiruan No. 7.2 isilah dengan jumlah alat-alat
pembantu yang selesai dibuat dalam satu tahun yang
bersangkutan.
54
3. Untuk kegiatan kunjungan rumah (8) isilah sesuai dengan
jumlah kegiatan yang selesai pada satu tahun yang
bersangkutan.
j. Formulir Kegiatan Pelayanan Khusus (RL 3.10)

Jika satu jenis kegiatan dilakukan dibeberapa Unit/bagian maka
angka yang dilaporkan adalah penjumlahan angka-angka dari unit-
unit/bagian yang melakukan kegiatan tersebut.
Contoh : Untuk Rumah Sakit besar (Rumah Sakit kelas A dan B),
maka alat untuk pemeriksaan Elektro Kardiografi (EKG) ada di poli
jantung, poli Penyakit Dalam, poli Kebidanan, Unit Rawat Darurat
dan sebagainya, maka Kegiatan yang dilaporkan merupakan
penjumlahan dari beberapa poli tersebut.
Untuk Kegiatan Pelayanan Khusus yang belum tercantum pada
lajur-lajur yang telah ditetapkan maka tulislah kegiatan tersebut
pada lajur 88 lain-lain.
k. Formulir Kegiatan Kesehatan Jiwa (RL 3.11)

Kegiatan yang termasuk didalamnya adalah kegiatan-kegiatan yang
dilakukan di poliklinik Psikiatri Rumah Sakit.
Data yang dilaporkan adalah jumlah kunjungan dari penderita-
penderita yang datang ke poliklinik Psikiatri tersebut untuk berbagai
jenis terapi yaitu:
1. Psikotes, Konsultasi, Terapi Medikamentosa, Elektro Medik,
Psikoterapi, Playtherapy, Rehabilitasi Medik Psikiatrik.
2. Jika penderita hanya menerima satu jenis terapi maka
catatlah jumlah kunjungan tersebut pada salah satu jenis
terapi yang dimaksud; tetapi jika penderita dalam satu
kunjungan memperoleh terapi lebih dari satu macam, maka
55
kunjungan tersebut dicatat pada terapi utama yang diterima
penderita tersebut pada saat kunjungan tsb.
l. Formulir Kegiatan Keluarga Berencana (RL 3.12)

Kegiatan Keluarga Berencana terdiri dari Konseling, KB Baru
dengan Cara Masuk, KB Baru dengan Kondisi, Kunjungan Ulang
dan Keluhan Efek Samping.
1. Konseling antara lain dilaksanakan pada saat Ante Natal Care

(ANC), Selama Persalinan, Pasca Persalinan.
2. KB Baru dengan cara masuk : bukan rujukan, rujukan rawat
inap dan rujukan rawat jalan berdasarkan metoda kontrasepsi
yang dipakai. Catatan : Pengertian rujukan pada kegiatan
Keluarga Berencana, termasuk rujukan yang berasal dari
rumah sakit itu sendiri (rawat inap maupun rujukan rawat
jalan).
3. KB Baru dengan kondisi
Diisi jumlah peserta KB Baru dengan kondisi Pasca
Persalinan, Abortus dan lainnya berdasarkan metoda
kontrasepsi yang dipakai.
4. Kunjungan Ulang
Diisi jumlah kunjungan ulang berdasarkan metoda kontrasepsi
yang dipakai.
5. Keluhan Efek Samping
Diisi jumlah keluhan efek samping dan keluhan efek samping
yang dirujuk keatas, berdasarkan metoda kontrasepsi yang
dipakai.
56
m. Formulir Kegiatan Obat, Penulisan Dan Pelayanan Resep (RL
3.13)
1. Pengadaan Obat
Data yang dilaporkan adalah jumlah item obat yang masuk
dalam daftar formularium dan jumlah item obat yang tersedia
di rumah sakit.
a) Golongan obat
Dibag menjadi 3 golongan yaitu Obat Generik (mencakup
generik formularium dan generik non formularium), Obat
Non Generik Formularium dan Obat Non Generik Non
Formularium.
Penentuan Formularium disesuaikan dengan kebijakan
Rumah Sakit yang bersangkutan; jika Rumah Sakit yang
bersangkutan tidak memiliki Formularium maka dapat
mengacu kepada Formularium di Kementerian Kesehatan.
b) Jumlah item obat
Diisi dengan jumlah item obat sesuai dengan kebutuhan
rumah sakit.
c) Jumlah item obat yang tersedia di rumah sakit
Adalah jumlah item obat yang saat laporan ini dibuat
masih menjadi stok rumah sakit.
d) Jumlah item obat formularium tersedia di rumah sakit
Adalah jumlah item obat formularium yang saat laporan
ini dibuat masih menjadi stok rumah sakit.
2. Penulisan dan Pelayanan Resep

Data yang dilaporkan berdasarkan Asal Resep yang dirinci
menjadi 3 yaitu :
o Resep dari Pasien
rawat jalan
57
o Resep dari IGD
o Resep dari Pasien rawat Inap, untuk resep yang diberikan
secara individual.
n. Formulir Kegiatan Rujukan (RL 3.14)

Kegiatan Rujukan untuk pengobatan/perawatan penderita akan
tercermin dalam pola pengiriman penderita dari suatu unit kepada
unit yang lebih mampu dan sebaliknya. Untuk dapat memperoleh
informasi tentang pola pengiriman penderita tersebut maka pada bab
ini dimintakan data tentang penderita rujukan dan penderita dirujuk.
1. Penderita rujukan artinya penderita yang diterima dari unit-unit
yang kurang mampu untuk mendapat pelayanan yang lebih baik
pada unit tersebut dan setelah selesai pengobatan dikirim kembali
ke unit-unit yang mengirim.
2. Penderita dirujuk artinya penderita yang dikirim dari suatu unit

kepada unit yang lebih mampu untuk mendapatkan pelayanan
yang lebih sempurna dan setelah selesai pengobatan dikirim
kembali kepada unit yang mengirim.
o. Formulir Cara Pembayaran (RL 3.15)

Diisi sesuai dengan Cara Pembayaran Pasien terdiri dari:
1. Membayar sendiri
Keluarga pasien membayar sendiri baik dengan tunai
maupun non tunai tanpa adanya peran serta dari pihak ke-3
2. Asuransi
a. Pemerintah
b. Swasta
c. Keringanan
d. Gratis
58
p. Formulir Data Keadaan Morbiditas dan Mortalitas Pasien Rawat Inap
Rumah Sakit (Formulir RL 4a)
1. Formulir RL4a adalah formulir untuk data keadaan morbiditas
pasien rawat inap yang merupakan formulir rekapitulasi dari
jumlah pasien keluar Rumah Sakit (hidup dan mati) untuk
periode tahunan.
2. Data dikumpulkan dari tanggal 1 Januari sampai dengan 31
Desember setiap tahunnya.
3. Untuk semua pasien keluar rumah sakit pada tanggal 1 Januari
sampai dengan 31 Desember, dibuatkan rekapitulasi dan
dilaporkan dengan mengisi formulir RL4a.
4. Pengelompokan jenis penyakit yang terdapat pada formulir RL4a
disusun menurut pengelompokan jenis penyakit sesuai dengan
Daftar Tabulasi Dasar KIP/10, dan penambahan kelompok DTD
pada Gabungan Sebab Sakit. Terdapat penambahan 19 kelompok
DTD dari 489 kelompok menjadi 508 kelompok.
5. Penambahan kelompok DTD pada Golongan Sebab Luar

Morbiditas dan Mortalitas. Tidak terdapat penambahan kelompok
DTD, untuk penyakit akibat kerja dan kecelakaan akibat kerja.
6. Data jumlah pasien keluar Rumah Sakit untuk setiap jenis

penyakit diperinci menurut golongan umur, menurut seks dan
jenis kelamin dari pasien keluar Rumah Sakit tersebut.
Cara pengisian
1. Cara pengisian formulir RL4a untuk setiap jenis penyakit adalah
SAMA yaitu diisi dengan jumlah banyaknya pasien keluar hidup
dan mati dari Rumah Sakit menurut golongan umur dan seks.
59
2. Jika tidak ada pasien keluar untuk sesuatu jenis penyakit, maka
kolom yang tersedia diisi dengan angka nol (0).
3. Kolom 5 sampai dengan kolom 22 untuk setiap jenis penyakit
diisi dengan banyaknya pasien keluar dari Rumah Sakit yang
sesuai antara umur, jenis kelamin dengan penyakitnya.
Misalkan :
a. Penyakit kongenital hanya bisa masuk di kolom 5 dan kolom
yang lain diisi dengan angka nol (0)
b. Penyakit kebidanan hanya diisikan di kolom perempuan dan
kolom lainnya diisi dengan angka nol (0)
4. Kolom 5 sampai dengan Kolom 22 untuk setiap jenis penyakit

diisi dengan banyaknya kasus baru yang sesuai antara umur, jenis
kelamin dengan penyakitnya dirinci per jenis kelamin yaitu laki-
laki (L) dan perempuan (P).
5. Kolom 5 dan 6 - Pasien Keluar umur 0 - 6 hari

Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien
Keluar Rumah Sakit umur 0 - 6 hari pada periode yang
ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan
perempuan (P).
6. Kolom 7 dan 8 - Pasien Keluar umur >6 - 28 hari
Keluar Rumah Sakit umur 7 - = 28 hari pada periode yang
perempuan (P).
7. Kolom 9 dan 10 - Pasien Keluar umur >28 hari - 1 tahun
Keluar Rumah Sakit yang berumur 28 hari - = 1 tahun pada
60
periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin laki-laki (L)
dan perempuan (P).
8. Kolom 11 dan 12 - Pasien Keluar umur >1- 4 tahun
Keluar Rumah Sakit umur 1 - 4 tahun pada periode yang
perempuan (P)
9. Kolom 13 dan 14 - Pasien Keluar umur >4 - 14 tahun

Keluar Rumah Sakit umur 4 - <=14 tahun pada periode yang
perempuan (P).

Keluar Rumah Sakit umur 14 - <=24 tahun pada periode yang
perempuan (P).

Keluar Rumah Sakit umur 24 - <= 44 tahun pada periode yang
perempuan (P).

Keluar Rumah Sakit umur 44 -<= 64 tahun pada periode yang
61
perempuan (P).
13. Kolom 21 dan 22 - Pasien Keluar umur 65 tahun keatas
Keluar Rumah Sakit umur 65 tahun keatas pada periode yang
perempuan (P).
14. Kolom 23 - Pasien Keluar (Hidup dan Mati) , laki-laki

Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Laki-
laki yang keluar Rumah Sakit pada periode yang ditetapkan
15. Kolom 24 - Pasien Keluar (Hidup dan Mati), perempuan

Perempuan yang keluar Rumah Sakit pada periode yang
ditetapkan
16. Kolom 25 - Jumlah Pasien Keluar (Hidup dan Mati) laki-laki dan
Perempuan (Total)
Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan jumlah banyaknya
Pasien Keluar Rumah Sakit untuk periode yang ditetapkan
(hidup).
17. Kolom 26 - Jumlah Pasien Keluar Mati (Total Laki-Laki dan

Perempuan)
Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar
Mati.
18. Beberapa penyakit gangguan mental (kode ICD-F) diisikan di
kolom 13 sampai dengan 22
62
19. Untuk pengisian tiap kolom, kode penyakit harus sesuai dengan
umur penderita
jenis kelamin
21. Untuk imunisasi pengisian di formulir RL4b saja
22. Untuk pasien melahirkan normal di formulir RL4a saja
23. Untuk pasien Keluarga Berencana (pemasangan spiral) diisi pada
formulir RL4b saja
q. Formulir Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan rumah sakit RL

4b (Formulir RL 4b)
1. Formulir RL4b adalah formulir standar untuk data keadaan
morbiditas pasien rawat jalan yang merupakan formulir
rekapitulasi dari jumlah kasus baru dan jumlah kunjungan yang
terdapat pada unit rawat jalan Rumah Sakit untuk Tahunan.
2. Data dikumpulkan dari tanggal 1 Januari sampai dengan 31
Desember setiap tahunnya.
3. Untuk semua kasus baru yang ada pada tanggal 1 Januari sampai
dengan 31 Desember, dibuatkan rekapitulasinya dan dilaporkan
dengan mengisi formulir RL4b.
4. Pengelompokan jenis penyakit yang terdapat pada formulir RL4b
disusun menurut pengelompokan jenis penyakit sesuai dengan
Daftar Tabulasi Dasar KIP/10 dan penambahan kelompok DTD
pada Gabungan Sebab Sakit. Terdapat 19 kelompok DTD dari
489 kelompok menjadi 508 kelompok.
5. Penambahan kelompok DTD pada Golongan Sebab Luar
Morbiditas dan Mortalitas. Tidak terdapat penambahan kelompok
DTD, untuk penyakit akibat kerja dan kecelakaan akibat kerja.
63
6. Data tentang jumlah kasus baru untuk setiap jenis penyakit
diperoleh dari masing-masing unit rawat jalan kecuali dari
radiologi, dan gizi.
7. Data jumlah kasus baru untuk setiap jenis penyakit diperinci

menurut golongan umur dan jenis kelamin dari kasus baru tsb.
Cara pengisian
1. Cara pengisian formulir RL4b untuk setiap jenis penyakit adalah
SAMA yaitu diisi dengan jumlah banyaknya kasus baru (menurut
golongan umur dan seks) serta jumlah kunjungan yang terdapat
pada unit rawat jalan.
2. Jika tidak terdapat kasus baru atau kunjungan untuk sesuatu jenis
penyakit, maka kolom yang tersedia biarkan kosong.
3. Kolom 5 sampai dengan kolom 22 untuk setiap jenis penyakit
diisi dengan banyaknya kasus baru di Rumah Sakit yang sesuai
antara umur, jenis kelamin dengan penyakitnya.
Misalkan :
a. Penyakit kongenital hanya bisa masuk di kolom 5
b. Penyakit kebidanan hanya diisikan di kolom perempuan
4. Kolom 5 sampai dengan Kolom 22 untuk setiap jenis penyakit
diisi dengan banyaknya kasus baru yang sesuai antara umur, jenis
kelamin dengan penyakitnya dirinci per jenis kelamin yaitu laki-
laki (L) dan perempuan (P).
5. Kolom 5 dan 6 - Pasien Baru umur 0 - = 6 hari.
Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru
yang berumur 0 - = 6 hari yang terdapat pada unit rawat jalan
untuk periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin yaitu
laki-laki (L) dan perempuan (P).
64
6. Kolom 7 dan 8 - Pasien Keluar umur >6 - 28 hari.
yang berumur 7 - 28 hari yang terdapat pada unit rawat jalan
untuk periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin yaitu
laki-laki (L) dan perempuan (P).
7. Kolom 9 dn 10 - Kasus Baru umur >28 hari - 1 tahun

yang berumur 28 hari 1 -tahun yang terdapat pada unit rawat
jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin
yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P).
8. Kolom 11 dan 12 - Kasus Baru umur >1 - 4 tahun

umur 1 - 4 tahun yang terdapat pada unit rawat jalan untuk
periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin laki-laki (L) dan
perempuan (P).

periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin laki-laki (L) dan
perempuan (P).

periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin laki-laki (L)
dan perempuan (P).
65
dan perempuan (P).

dan perempuan (P).
13. Kolom 21 dan 22 - Kasus Baru umur 65 tahun keatas

umur 65 tahun keatas yang terdapat pada unit rawat jalan untuk
dan perempuan (P).
14. Kolom 23 - Kasus Baru, Laki-Laki

yang berjenis kelamin laki-laki yang terdapat pada unit rawat
jalan untuk periode yang ditetapkan.
15. Kolom 24 - Kasus Baru, Perempuan

yang berjenis kelamin perempuan yang terdapat pada unit rawat
jalan untuk periode yang ditetapkan.
66
16. Kolom 25 - Jumlah Kasus Baru (Total Laki-laki dan Perempuan)
Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Jumlah
Kasus Baru yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode
yang ditetapkan.
17. Kolom 26 - Jumlah Kunjungan
Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Jumlah
Kunjungan yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode
yang ditetapkan. (Kunjungan baru dan Kunjungan Lama/kasus)
18. Beberapa penyakit gangguan mental (kode ICD-F) diisikan di
kolom 13 sampai dengan 22.
umur penderita.
jenis kelamin.
21. Untuk imunisasi pengisian di formulir RL4b saja.
22. Untuk pasien melahirkan normal di formulir RL4a saja.
23. Untuk pasien Keluarga Berencana (pemasangan spiral) diisi pada
formulir RL4b saja.
r. Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit (Formulir RL 5)

1) Formulir Pengunjung Rumah Sakit (Formulir RL 5.1
a) Pengunjung Baru
Pengunjung Baru adalah pengunjung yang baru pertama kali
datang ke Rumah Sakit dan mendapatkan nomor rekam medis
baru. Nomor rekam medis diberikan hanya sekali seumur
hidup. Pengunjung baru dapat melakukan kunjungan di
beberapa Poliklinik atau IGD sebagai kunjungan baru dengan
kasus baru.
b) Pengunjung Lama
67
Pengunjung Lama adalah pengunjung yang datang untuk
kedua kali dan seterusnya, yang datang ke poliklinik yang
sama atau berbeda sebagai kunjungan lama atau kunjungan
baru dengan kasus lama dan kasus baru. Pengunjung lama
tidak mendapat Nomor Rekam Medis lagi.
2) Formulir Kunjungan Rawat Jalan (Formulir 5.2)

a) Kunjungan Rawat Jalan
Adalah jumlah kunjungan baru dan kunjungan lama di Rawat
jalan
b) Kunjungan Baru
Adalah pasien yang pertama kali datang ke salah satu jenis
pelayanan rawat jalan, pada tahun yang sedang berjalan.
c) Kunjungan Lama
Adalah kunjungan berikutnya dari suatu kunjungan baru,
pada tahun yang berjalan.
d) Jika suatu Rumah Sakit Umum hanya mempunyai satu
poliklinik, maka poliklinik tersebut dikategorikan sebagai
unit rawat jalan umum dan isilah dengan banyaknya
kunjungan baru dan kunjungan ulang selama satu tahun
yang bersangkutan
5. Jika suatu Rumah Sakit Umum mempunyai unit rawat jalan
UMUM dan satu atau lebih unit rawat jalan (poliklinik)
tertentu lainnya maka isilah jumlah kunjungan baru dan
jumlah kunjungan ulang masing-masing jenis unit rawat
jalan yang ada.
6. Untuk Rumah Sakit Khusus isilah jumlah kunjungan baru
dan jumlah kunjungan ulang pada jenis unit rawat jalan
yang cocok untuk jenis Rumah Sakitnya.
68
7. Jika suatu Rumah Sakit mempunyai pelayanan rawat jalan
sub spesialisasi maka dimasukkan dalam spesialisasinya.
8. Untuk pelayanan rawat jalan "DAY CARE" isilah sesuai

dengan jumlah pasien rawat siang yang datang ke Rumah
Sakit dalam satu satu tahun yang bersangkutan. Untuk
pasien yang berkunjung ini biasanya diberikan satu kali
makan siang akan tetapi bukan merupakan pasien rawat
inap karena pasien tersebut datang pagi dan pulang di sore
hari.
c. Formulir Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap (Formulir 5.3)
Formulir RL 5.3 adalah formulir untuk data 10 besar penyakit
rawat inap rekapitulasi dari jumlah pasien keluar Rumah Sakit
(hidup dan mati) untuk satu tahun. Data dikumpulkan dari
tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember setiap
tahunnya.
d. Formulir Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan (Formulir 5.4)
Formulir RL 5.4 adalah formulir untuk data 10 besar penyakit
rawat jalan rekapitulasi dari jumlah banyaknya kasus baru
pada unit rawat jalan untuk satu tahun. Data dikumpulkan dari
tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember setiap
tahunnya.
Berikut ini penjelasan mengenai metode statistik yang dapat digunakan

dalam analisis data:
1. Run chart
69
Run chart sangat bermanfaat tergantung berapa banyak data yang
dikumpulkan, sangat sederhana dan mudah diinterpretasikan. Run chart
harus dibuat di awal kegiatan dan diupdate dengan data baru sesuai dengan
kegiatan yang berjalan
Run chart dikenal dengan grafik garis sederhana menampilkan data yang
diamati dalam urutan waktu. Sumbu Y: peristiwa/ event dan sumbu X
sebagai periode waktu. Berikut ini adalah beberapa contoh run chart:
70
Run chart digunakan untuk:
a. Memahami gambaran umum suatu proses
b. Trend
c. Variasi dari waktu ke waktu
d. Mengidentifikasi penurunan atau peningkatan proses dari waktu ke
waktu
Run chart merupakan suatu alat untuk process improvement

yang sederhana, kuat, dan mudah digunakan. Run chart menampilkan data
yang diamati dalam urutan waktu. Seringkali, data yang ditampilkan
mewakili beberapa aspek output atau kinerja dari manufaktur atau proses
lainnya. Proses didefinisikan sebagai serangkaian kegiatan yang mengubah
input menjadi output. Proses perubahan terjadi dari waktu ke waktu.
Menentukan apakah perubahan telah terjadi merupakan suatu hal yang
penting untuk proses perbaikan. Run chart digunakan untuk menentukan
apakah tendensi pusat dari suatu proses mengalami perubahan atau tidak.
Tidak perlu menggunakan perhitungan rumit yang membosankan maupun
71
software, melainkan hanya mengamati nilai pada sumbu Y dan waktu pada
sumbu X.
Run chart digunakan secara bergantian dengan grafik term-
series. Dalam beberapa hal, run chart mirip dengan diagram kontrol
yang digunakan dalam kontrol proses statistic, tetapi tidak menunjukkan
batas kontrol proses. Run chart dapat digunakan untuk mempelajari data
pengamatan tren atau pola selama periode waktu tertentu dan fokus pada
perubahan penting dalam proses. Run chart dapat menentukan apakah
suatu proses memiliki penyebab umum atau variasi penyebab khusus.
Hal ini penting karena proses selalu berada pada satu diantara 4 fase
berikut:
1. Ideal proses stabil, sesuai harapan
2. Ambang Batas masih dapat di predeksi, walau tidak selalu sesuai
harapan
3. Ambang Kekacauan tidak dapat diprediksi, tetapi hasil akhir masih
sesuai harapan
4. Kacau tidak dapat diprediksi dan tidak sesuai dengan harapan
Dalam grafik run, nilai tertentu telah diplot dan garis rata-rata telah
ditarik utk mengklarifikasi pergerakan data menjauh dari rata-rata.
Garis tengah ini mewakili titik tengah pengukuran yang dilacak (lihat
diagram di bawah). Menjalankan grafik digunakan untuk
menampilkan kinerja proses tertentu dalam jangka waktu tertentu.
Siklus, tren ke atas dan ke bawah terlihat pada grafik ini. Diagram
run terutama digunakan untuk melacak kinerja suatu proses tertentu
yang membutuhkan perbaikan lebih lanjut.
2. Control chart
Bagan kendali adalah jenis grafik tertentu yang digunakan untuk
mempelajari fluktuasi dalam suatu proses selama periode tertentu. Bagan
kendali ditarik termasuk garis atas untuk batas kontrol atas, garis bawah
72
untuk batas kontrol bawah dan garis tengah rata-rata. Garis ini ditentukan
menurut data masa lalu. Grafik ini berguna dalam membuat
perbandingan dan menyimpulkan konsistensi atau variasi proses.
Control chart membantu melacak sebuah proses. Tanda waspada
pada grafik dapat memberi bantuan kepada kita sebagai penanda jika proses
melebihi batas kontrol yang telah ditetapkan. Adalah grafik yg
menggambarkan data dari waktu ke waktu, control chart lebih spesifik
daripada Run Chart karena dapat menilai apakah proses berada dalam
kontrol/tidak; garis kontrol atas (UCL) dan garis control bawah (LCL).
Control chart mirip run chart, namun lebih memiliki daya statistik untuk
mendeteksi perubahan. Control chart digunakan untuk QI, dan juga untuk
monitoring perbaikan (contoh : dashboard atau scorecard).
Data bisa dipresentasikan dalam beberapa bentuk : Persentase
 Rates
 Counts
 Individual values
Banyak model control charts diperlukan sesuai jenis data yang berbeda –
namun semua control chart mirip dan dinterpretasikan dengan cara yang
sama. Setiap kejadian yang memiliki pola yang berulang, tidak hanya
berupa variasi yang acak, dapat digolongkan menjadi special cause. Para
ahli statistic telah menciptakan beberapa tanda untuk mendeteksi special
cause ini. Yang paling sering digunakan adalah 4 tanda berikut ini:
73
74
4. Tanda untuk mendeteksi Special cause:
a. Outlier – Outlier adalah poin data yang berada di UCL dan
dibawah LCL. Karena batasan kontrol (control limit) dikalkulasi
berdasarkan teori probabilitas, sebuah outlier sangat jarang
ditemukan dalam proses yang hanya memiliki variasi common cause.
b. Shift – Kemungkinan proses yang stabil akan menghasilkan
sembilan poin berturutturut pada sisi yang sama itu sama saja dengan
melempar koin dan mendapatkan„kepala‟ sebanyak sembilan kali
berturut-turut. Hal itu mungkin saja, tapi sangat jarang. Keberadaan
sembilan poin berturut-turut pada sisi yang sama dari garis tengah
mengindikasikan sebuah shift pada mean. Ini adalah indikator yang
kuat yang menandakan proses telah berubah dan memerlukan
investigasi.
75
c. Trend – sebuah tren didefinisikan sebagai enam poin yang
muncul berturut-turut, masing-masing lebih tinggi dari poin
sebelumnya. Tren
mengindikasikan special cause dengan efek gradual. Carilah
perubahan proses yang mungkin dimulai pada permulaan tren.
d. Cycle – Pola-pola berulang yang disebut cycle ditandai dengan 14
poin berturut-turut yang bergantian naik turun. Pola ini
menandakan perubahan siklikal yang repetitive dalam proses dan
tentunya membutuhkan investigasi. Kasus yang mungkin terjadi
meliputi, over- adjusment, variasi shift-to-shift, dan variasi machine-
to machine. Sinyal- sinyal tersebut (outlier, shift, trend, dan cycle)
berlaku pada semua common cause pada control chart. Jika tidak ada
special cause yang ditemukan, kita bisa menyimpulkan proses masih
berada dalam kendali. Berarti proses masih stabil dan tidak berubah,
dan hanya variasi common cause yang mempengaruhi perilakunya.
Perbedaan antara control chart dan run chart sangat sempit sehingga sulit
untuk memahami perbedaannya. Diagram kontrol dan diagram run dapat
diidentifikasi sebagai alat statistik yang digunakan untuk melacak kinerja
76
organisasi dalam periode tertentu. Kedua metode ini menggunakan waktu
sebagai garis dasar dan ukuran kinerja sebagai pengukuran yang dilacak
dalam periode tertentu. Namun, di mana mereka digunakan berbeda,
tergantung pada tujuannya
3. Histogram
Diagram batang (histogram) adalah gambaran mengenai suatu distribusi
frekuensi, dimana untuk setiap kelas dinyatakan dalam skala horizontal
(datar) dan frekuensinya dalam skala vertical (tegak); atau sebaliknya. Data
yang variabelnya berbentuk kategori atau atribut sangat tepat disajikan
dengan diagram batang. Diagram batang dapat dilengkapi dengan garis
trend sehingga dapat menunjukkan trend atas data mutu yang telah diolah.
Data ditampilkan dalam grafik. Mudah utk melihat trend. Easy to “eye-ball”
Tidak ideal untuk analisis statistik.
77
4. Pareto chart
Pareto chart merupakan tool yang membantu tim melihat penyebab atau
masalah yg paling sering terjadi. Chart memperlihatkan aktifitas
atau area yg berkontribusi paling buruk mutunya. Pareto chart berbasis
teori bahwa jumlah kecil penyebab akan memiliki kontribusi paling buruk
mutunya. Bila beberapa aktifitas berkontribusi paling besar pada masalah
disebut Pareto Effect. A classic Pareto Effect diamati bila 20 % penyebab
berkontribusi pada 80% semua masalah. Diagram pareto menampilkan
impaksi relatif, mudah dikontruksi, dan sangat mudah dipahami begitu
dilihat. Berikut ini contoh pareto chart:
Pengawasan terhadap pelaksanaan program PMKP dilakukan oleh Tim

Peningkatan Mutu dengan menggunakan ceklis laporan yang wajib diserahkan
oleh tiap unit
78
No. INSTALASI INDIKATOR JAN FEB MAR APR MEI JUN dst
Evaluasi terhadap laporan mutu yang diterima oleh tim Peningkatan

mutu dilakukan terhadap hal-hal sebagai berikut :
No EVALUASI
1 Kesesuaian data/ laporan dengan profil indikator pada Pedoman
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang mencakup :

a. Judul
b. Dimensi mutu
c. Tujuan
d. Definisi Operasional
e. Alas an pemilihan indikator
f. Numerator
g. Denumerator
h. Formula pengukuran
i. Metodologi pengumpulan data
j. Cakupan data
k. Frekuensi pengumpulan data
l. Frekuensi analisa data
m. Nilai ambang/ standar
n. Metodologi analisa data
o. Sumber data
p. Penanggungjawab pengumpulan data
q. Publikasi data
2 Kesesuaian dalam Analisis data
a. Validasi
b. Pengolahan
c. Penyajian data
4. Validasi Data
RSIA Annisa memiliki regulasi validasi data indikator area klinik yang
baru atau mengalami perubahan dan data yang akan dipublikasikan. Validasi data
79
adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan untuk menetapkan
tingkat kepercayaan para pengambil keputusan terhadap data itu sendiri. Validasi
data menjadi slaah satu langkah dlama proses menetapkan prioritas penialian
memilih apa yang harus dinilai, memilih, dan mnegetes indikator, mengumpulkan
data validasi data menggunakan data untuk peningkatan.
Keabsahan dan keterpercayaan pengukuran adalah inti dari semua
perbaikan dalam program peningaktan mutu. Proses validasi data secara internal
telah dilakukan karena program mutu dianggap valid jika data yang dikumpulkan
sudah sesuai, benar dan bermanfaat.
Untuk memastikan bahwa data yang dikumpulkan baik, proses validasi
telah dilakukan. RSIA Annisa mempunyai regulasi validasi data meliputi:
a) Kebijakan data yang divalidasi, yaitu
 Merupakan pengukuran area klinis baru dan bila terjadi perubahan
sesuai regulasi
 Bila ada perubahan system pencatatan pasien dari manual ke
elektronik sehingga sumber data berubah
 Bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui web site rumah sakit
atau media lain.
 Bila ada perubahan pengukuran
 Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahi sebabnya
 Bila ada perubahan subjek data seperti perubahan umur rata-rat pasien,
protocol riset diubah, paduan praktik klinis baru diberlakukan, serta
terdapat teknologi dan metodologi pengobatan baru
b) Proses validasi data mencakup, namun tidak terbatas sebagai berikut
80
 Mengumpulkan ulang data oleh orang kedu ayang tidak terlibat dalam
prosaes pengumpulan data sebelumnya (data asli)
 Menggunakan sampel tercatat, kasus, dan data lainnya yang sahih
secara statisitk. Sampel 100% hanya dibutuhkan jika jumlah
pencatatan, kasus, atau data lainnya sangat kecil jumlahnya
 Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
 Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang
ditemukan dengan total njumlah data elemen dikalikan dengan 100.
Tingkat akurasi 90% adalah patokan yang baik
 Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama dengan
catatan alasannya (misalnya data tidak jeals definisinya) dan dilakukan
tindakan koreksi
 Koleksi sampel baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan
c) Proses validasi data yang akan dipublikasi di web site atau media lainnya
diatur tersendiri dan dapat menjamin kerahasiaan pasien serta keakuratan data
Untuk memenuhi kebijakan tersebut RSIA Annisa telah menyusun

1. Panduan Pengelolaan Data dan Informasi data untuk memastikan bahwa
data yang dikumpulkan baik, proses validasi telah dilakukan RSIA Annisa.
2. Menyiapkan bukti pelaksanaan vlidasi data IAK
3. Bukti pelaksanaan validasi data yang dipublikasikan dengan menjaga
kerahasiaan pasien dan keakuratan.
4. Bukti pelaksanaan perbaikan data berdasarkan hasil validasi data
Data yang divalidasi meliputi :

1. Data PMKP dan indikator mutu unit
 Pengukuran area klinis baru
81
 Bila ada perubahan system pencatatan pasien dari manual ke elektronik
sehingga sumber data berubah
 Bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui web site rumah sakit
atau media lain
 Bila ada perubahan pengukuran
 Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahi sebabnya
 Bila ada perubahan subjek data seperti perubahan umur rata-rat pasien,
 Proses validasi data yang akan dipublikasi di web site atau media lainnya
diatur tersendiri dan dapat menjamin kerahasiaan pasien serta keakuratan
data
2. Data PPI
a. Bila ada data yang dikumpulkan oleh IPCLN yang ragu-ragu, data di cek
kembali oleh IPCN atau kolaborasi dengan kepala ruangan untuk periode
yang sudah lewat.
b. Bila ada perubahan system pencatatan pasien dari manual ke elektronik
sehingga sumber data berubah
c. Bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui web site rumah sakit atau
media lain
d. Bila ada perubahan pengukuran
e. Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahi sebabnya
f. Bila ada perubahan subjek data seperti perubahan umur rata-rat pasien,
3. Data Laporan Rekam medis dan MFK
Seluruh laporan yang dihasilkan oleh Rekam Medik sudah melalui beberapa
tahapan validasi, yaitu :
82
a. Memvalidasi data jumlah pasien yang terdapaat dalam sistem informasi RS
dengan data manual yang diperiksa berdasarkan berkas RM pasien. Petugas
RM harus memeriksa status pembayaran pasien, apabila belum membayar
berarti tidak dimasukkan dalam jumlah pasien pada hari tersebut.
b. Memvalidasi data pasien rujukan dari luar (bidan, dokter kerjasama) yang
terdapat dalam sistem informasi RS dengan surat rujukannya dari bidan
atau dokter pengirim. Apabila data pasien tidak dapat dilengkapi dengan
surat rujukan maka tidak dimasukkan dalam data pasien rujukan.
c. Data-data laporan kasus survei (morbiditas) yang terdapat dalam sistem
informasi RS harus divalidasi dengan data dignosa yang tertulis di berkas
RM, untuk melihat kesesuaian antara diagnose, jenis kelamin, data pasien.
d. Semua laporan yang sudah divalidasi oleh petugas RM akan diperiksa
kembali oleh Kepala Instalasi RM. Apabila sudah dapat dipertanggung
jawabkan/ akuntabilitasnya, maka laporan tersebut dapat dipublikasikan.
e. Telusur lapangan apabila ada data meragukan
Validasi data dilakukan dengan menelusuri ke lapangan untuk melihat
bagaimana data dikumpulkan dan dicatat.
f. Pengumpulan data kembali oleh individu yang berbeda.
Validasi data dilakukan oleh orang kedua (validator) yang tidak terlibat
dalam pengumpulan data asli (data pertama). Orang kedua bisa merupakan
Panitia PMKP atau staf di unit yang bersangkutan, namun bukan
pengumpul data pertama.
5. Feed Back
6. Publikasi
RSIA Annisa menetapkan bahwa penyampaian data dan informasi secara
tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi
yang dikehendaki. Format dan metode penyampaian data dan informasi kepada
pengguna yang menjadi sasaran dibuat agar memenuhi harapan pengguna. Strategi
penyampaian meliputi :
83
1. Memberikan data dan informasi hanya atas permintaan dan kebutuhan
pengguna.
2. Membuat format laporan untuk membantu pengguna dalam proses
pengambilan keputusan.
3. Memberikan laporan dengan frekuensi sesuai yang dibutuhkan oleh pengguna,
4. Mengaitkan sumber data dan informasi, dan memberikan interpretasi atau
klarifikasi atas data.
Untuk memenuhi kebijakan tersebut RSIA Annisa menyusun :
a. Data dan informasi disampaikan sesuai kebutuhan pengguna.
b. Pengguna menerima data dan informasi dalam format yang sesuai dengan
yang dibutuhkan.
c. Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu.
d. Staf pengolah data memiliki hak akses ke data dan informasi yang
dibutuhkan sesuai dengan tanggung jawabnya.
e. Setiap publikasi harus dibuat draft untuk mendapatkan pesetujuan
dariatasan yang bersangkutan
f. Setiap publikasi harus memperhatikan asas-asas sebagai berikut :
1) Asas kehati- hatian” berarti landasan bagi pihak yang bersangkutan
harus memperhatikan segenap aspek yang berpotensi
mendatangkankerugian, baik bagi dirinya maupun bagi pihak lain
dalam pemanfaatan Teknologi Informasi.
2) Asas iktikad baik” berarti asas yang digunakan para pihak dalam
melakukan publikasi tidak bertujuan untuk secara sengaja atau
melawan hukum mengakibatkan kerugian bagi pihak laintanpa
sepengetahuan pihak lain tersebut.
3) Asas kebebasan memilih teknologi atau netral teknologi” berarti asas
pemanfaatan Teknologi Informasi tidak terfokus
pada penggunaan teknologi tertentu sehingga dapat mengikuti perkem
bangan pada masa yang akan datang.
84
4) Setiap publikasi data, petugas penanggungjawab harus melakukan
verifikasi dengan disertai bukti tanda tangan, baik secara cetak
danelektronik ( proses pembuatan )
5) Informasi harus berbentuk tertulis atau asli, Informasi Elektronik
dan/atauDokumen Elektronik dianggap sah sepanjang informasi yang
tercantum didalamnya dapat diakses, ditampilkan, dijamin
keutuhannya, dan dapat dipertanggungjawabkan.
RSIA Annisa juga berkontribusi terhadap database eksternal yaitu

dengan berkontribusi menyampaikan 12 indikator mutu RS yang ditetapkan oleh
Kementerian Kesehatan melalui SISMADAK, indikator mutu tersebut adalah:
1. Kepatuhan terhadap clinical pathway
2. Kepatuhan terhadap penggunaan formularium nasional
3. Waktu tunggu operasi elektif
4. Waktu tunggu rawat jalan
5. Ketepatan jam visite dokter spesialis
6. Emergency respon time
7. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
8. Kepatuhan upaya pencegahan jatuh
9. Kepatuhan identifikasi pasien
10. Kecepatan respon terhadap complain
11. Kepatuhan cuci tangan petugas
12. Kepuasan pasien dan keluarga
RS menjamin keamanan dan kerahasiaan data serta benchmark data dalam

berkontribusi dengan database eksternal. Identitas pasien tidak dimasukkan dalam
input data. Yang boleh mengakses untuk melakukan benchmarking data hanya tim
peningkatan mutu, sekretaris, dan ketua tim PMKP beserta Direktur.
Yang memiliki hak akses membuka SISMADAK adalah PIC data ruang, IT,
Kepala Ruangan, Supervisor dan IPCLN dengan password yang telah ditentukan.
85
7. Keamanan Manajemen Data dan Informasi Rumah Sakit
Setiap sistem aplikasi perlu memiliki keamanan sistem. Arsitektur
Sistem menentukan tingkat keamanan sistem. Untuk menjamin keamanan
manajemen data dan informasi rumah sakit, perlu dipikirkan terpenuhinya
perlindungan dan keamanan database pasien dan informasi rumah sakit dari
bencana (disaster recovery) maupun pemanfaatan dan/atau perngrusakan oleh
pihak pihak yang tidak diinginkan.
Merujuk pada keinginan tersebut, maka keamanan sistem dapat
diimplementasikan dengan menggunakan beberapa metode, sebagai berikut :
a. Memenuhi aspek Authentication, artinya setiap user memiliki identitas
(user id) dan kata kunci (password) tertentu yang unique dengan
otioritas yang berbeda-beda secara bertingkat sesuai dengan tugas dan
tanggung jawabnya.
User id dan password tersebut harus dimasukan setiap kali mulai
menjalankan aplikasi.
b. Untuk memenuhi aspek Access Control, setiap pemakai diberi otoritas

akses terhadap aplikasi, data & informasi sesuai dengan kewenangannya.
SIMRS dapat didesain untuk digunakan oleh banyak user dengan akses
yang berbeda untuk tiap level pengguna. Secara umum, pengguna data
SIMRS di rumah sakit dikelompokkan menjadi 4 kategori yaitu:
1) Direktur
Direktur dapat mengakses terhadap keseluruhan sistem, khususnya
untuk monitoring hasil kegiatan operasional rumah sakit.
2) Database Administrasi
Database administrasi dalam hal ini dipegang oleh Koordinator bagian
Informatika (IT) yaitu mempunyai akses terhadap keseluruhan
sistem untuk menjaga bahwa aplikasi selalu dalam kondisi siap
operasional.
86
3) Keuangan
Bagian keuangan RS mempunyai akses terhadap kegiatan keuangan
mulai dari memasukkan tarif (sesuai dengan daftar tarif diberlakukan
di RS) sampai dengan pembuatan laporan keuangan.
4) Operator
Operator dalam hal ini adalah petugas rekam medis, admisi,
farmasi, bagian keuangan. Operator mempunyai akses terhadap
kegiatan operasional mulai dari memasukkan data pasien,
memasukkan data tindakan, menerima biaya pembayaran.
c. Setiap perubahan data akan dilakukan pencatatan user id, tanggal dan
waktu perubahan data tersebut secara otomatis oleh aplikasi. Hasil
pencatatan ini hanya dapat dilihat oleh pihak manajemen sehingga
jika ditemukan kejanggalan dalam data yang ada secara mudah dapat
diketahui siapa yang melakukan dan kapan dilakukan.
d. Untuk memenuhi aspek Data Integrity, setiap perubahan data di suatu

bagian langsung dapat diketahui perubahannya oleh bagian lain yang terkait.
Untuk menjamin ketersediaan sistem dan data (Availability), memungkinkan
untuk dilakukan mirroring server, sehingga jika salah satu server mengalami
gangguan/kerusakan, maka masih ada back up nya.
Untuk menjamin ketersediaan sistem dan data, makan perlu
dilakukan back up, sehingga jika salah satu server mengalami gangguan /
kerusakan, secara otomatis koneksi akan ditangani oleh server yang lainnya
(server backup). Selain itu seluruh data juga di-back up sebagai cadangan
jika server utama mengalami gangguan atau kerusakan. dapat juga dilakukan
sistem back up data secara harian, mingguan dan bulanan ke dalam optical
disc/ external hard disk. Hal ini untuk menjamin bahwa data tidak akan
hilang dan dapat di-restore jika keseluruhan server mengalami kerusakan.
87
8. Sistem Informasi Manajemen Rekam Medis
Rekam medik rumah sakit merupakan komponen penting dalam pelaksanaan
kegiatan manajemen rumah sakit, rekam medik rumah sakit harus
mampu menyajikan informasi lengkap tentang proses pelayanan medis dan
kesehatan di rumah sakit. Terdapat dua kelompok data rekam medik rumah sakit
di sebuah rumah sakit yaitu kelompok data medik dan kelompok data umum.
a. Data Medik
Data medik dihasilkan sebagai kewajiban pihak pelaksana pelayanan medis,
paramedik dan ahli kesehatan yang lain (paramedis keperawatan dan para non
keperawatan). Mereka akan mendokumentasikan semua hasil pemeriksaan dan
pengobatan pasien dengan menggunakan alat perekam tertentu, baik secara
manual dengan komputer. Jenis rekamnya disebut dengan rekam medik.
Terdapat dua jenis rekam medik rumah sakit yaitu :
1. Rekam medis untuk pasien rawat jalan termasuk pasien gawat darurat
Berisi identitas pasien, hasil anemnesis (keluhan utama, riwayat sekarang,
riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga tentang penyakit
yang mungkin diturungkan atau yang ditularkan diantara keluarga), hasil
pemeriksaan, (fisik laboratorium, pemeriksaan kasus lainnya), diagnostik
karja, dan pengobatan atau tindakan, pencatatan data ini harus diisi
selambat-lambatnya 1 x 24 jam setelah pasien diperiksa.
2. Rekam medik untuk pasien rawat inap
Hampir sama dengan isi rekam medis untuk pasien rawat jalan, ditambah
dengan formulir persetujuan pengobatan atau tindakan, catatan
konsultasi, catatan perawatan oleh perawat dan tenaga kesehatan
lainnya, catatan perkembangan terintegrasi, hasil pengobatan, resume
akhir, dan evaluasi pengobatan. Pendelegasian membuat Rekam Medis:
Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat
membuat/mengisi rekam medis atas perintah/ pendelegasian secara tertulis
dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.
88
b. Data Umum
Data umum dihasilkan oleh kelompok kegiatan non medik yang akan
mendukung kegiatan kelompok data medik di poliklinik. Beberapa contoh
kegiatan Poliklinik adalah kegiatan persalinan, kegiatan radiology, kegiatan
perawatan, kegiatan pembedahan, kegiatan laboratorium dan sebagainya.
Data umum pendukung didapatkan dari kegiatan pemakaian ambulans,
kegiatan kepegawaian, kegiatan keuangan dan sebagainya.
Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis
sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan
ditemui banyak pengecualian. Yang menjadi masalah disini ialah ”Bagi
siapa rekam medis itu dirahasiakan dan dalam keadaan bagaimana rekam
medis dirahasiakan. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia
karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan
dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik
kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua
kategori :
1) Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis
sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara
dengan pasien. Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-
pihak yang tidak berwenang, karena menyangkut individu langsung si
pasien. Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan
keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun keluarganya oleh orang
rumah sakit selain dokter yang merawat sama sekali tidak
diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluarga
menjadi tanggung jawab dokter dan pasien, pihak lain tidak memiliki
hak sama sekali.
89
2) Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas
(nama, alamat, dan lain-lain) serta infomasi lain yang tidak
mengandung nilai medis. Informasi jenis ini terdapat dalam lembaran
paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat inap
(Ringkasan Riwayat Klinik ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar).
Namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir pasien
mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh
disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang. Walaupun
begitu petugas tenaga bantuan, perawat, petugas perekam medis
maupun petugas Rumah Sakit lainnya harus berhati-hati bahwa ada
kalanya identitas pasienpun dianggap perlu disembunyikan dari
pemberitaan, misalnya apabila pasien tersebut adalah orang
terpandang di masyarakat ataupun apabila pasien adalah seorang
tanggungan polisi (buronan). Hal ini semata-mata dilakukakan
demi ketenangan si pasien dan demi tertibnya keamanan Rumah Sakit
dari pihak-pihak yang mungkin bnermaksud mengganggu. Oleh
kaena itu dimanapun petugas itu berdinas tetap harus memiliki
kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke
pengadilan.
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah

kerahasiaan suatu sumber informasi yang menyangkut rekam medis
pasien dapat dilihat pada Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966
yaitu mengenai “Wajib Simpan Rahasia Kedokteran”. Dengan adanya
Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit,
khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis
wajib memperhatikan ketentuan tersebut.
90
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui
oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan
pekerjaannya dalam lapangan kedokteran.
Pasal 3:
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah:
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga
Kesehatan
(Lembaran Negara Th. 1963 No. 78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan
pemeriksaan, pengobatan dan / atau perawatan & orang lain yang
ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.
Tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RSIA Annisa adalah:

1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang
melayani pasien di RSIA Annisa
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RSIA Annisa.
3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung
dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga
Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, , Rekam Medis dan
lain sebagainya.
Sebagai dokumen yang bersifat rahasia, maka berkas rekam medis wajib
dijaga isinya karena isi dari rekam medis adalah milik pasien sedangkan berkas
rekam medisnya milik rumah sakit. Untuk jaminan dan kerahasiaan berkas
rekam medis RSIA Annisa ditetapkan:
a. Setiap petugas rekam medis mengucap sumpah/janji untuk menjaga
kerahasiaan rekam medis. Sebagai salah satu syarat menjadi petugas
91
rekam medis yaitu harus mampu menjaga kerahasiaan berkas rekam
medis pasien.
b. Setiap petugas rekam medis memiliki password untuk masuk ke
SIMRS.
c. Berkas rekam medis yang dipinjam menggunakan buku ekpedisi
peminjaman.
d. Ruang rekam medis hanya boleh dimasuki oleh petugas rekam medis
atau seizin petugas rekam medis.
e. Ruang rekam medis in aktif letaknya terpisah dan selalu dalam keadaan
terkunci.
Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran

wajib menyimpan kerahasiaan yang menyangkut riwayat penyakit pasien yang
tertuang dalam rekam medis. Pelanggaran hukum yang berkaitan dengan
rekam medis kadang-kadang terjadi baik karena kesengajaan maupun tidak.
Pelanggaran dapat berupa lalai dalam membuat atau melengkapi data-data
yang harus ditulis dalam rekam medis. Pelanggaran lainnya yang kadang
terjadi dapat berupa penyalahgunaan rekam medis, membocorkan isi rekam
medis maupun pemalsuan data rekam medis untuk kepentingan tertentu.
Rahasia kedokteran tersebut dapat dibuka hanya untuk kepentingan pasien
untuk memenuhi permintaan aparat penegak hukum (hakim
majelis), permintaan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.
Berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana, rahasia

kedokteran (isi rekam medis) baru dapat dibuka bila diminta oleh hakim
majelis di hadapan sidang majelis. Dokter dan dokter gigi bertanggung jawab
atas kerahasiaan rekam medis sedangkan kepala sarana pelayanan kesehatan
bertanggung jawab menyimpan rekam medis.
Ancaman pidana atas dibukanya rahasia jabatan ditentukan dalam Pasal 322
ayat (1) KUHP, yang menyatakan, barang siapa dengan sengaja membuka
92
suatu rahasia yang wajib disimpan karena jabatan atau pekerjaannya baik yang
sekarang maupun yang dahulu, dipidana dengan pidana penjara paling lama
sembilan bulan atau denda paling banyak enam ratus rupiah. Atas dibukanya
rahasia jabatan selain diatur dalam hukum pidana, juga ditentukan dalam KUH
Perdata Pasal 1365, yang menyatakan, bahwa tiap perbuatan melanggar
hukum, yang mengakibatkan kerugian bagi orang lain, mewajibkan orang yang
karena kesalahannya menyebabkan kerugian itu, mengganti kerugian tersebut.
Pasal 14 Permenkes Rekam Medis menyatakan : Pimpinan sarana pelayanan
kesehatan bertanggungjawab atas :
a. Hilangnya, rusaknya, ataupun pemalsuan rekam medis;
b. Penggunaan oleh orang / badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.
Berkas rekam medis sebagai milik sarana pelayanan kesehatan harus
dipelihara, dan merupakan tanggungjawab pimpinan sarana pelayanan
kesehatan untuk menjaga kerahasiaan informasi catatan medis yang terdapat
didalamnya. Di samping itu, pimpinan sarana pelayanan kesehatan juga
bertanggungjawab atas penggunaannya oleh pihak – pihak tertentu.
Untuk kepentingan khusus, pihak keluarga atau penanggung jawab pasien
dapat meminta pembukaan informasi melalui prosedur sebagai berikut:
1. Pihak yang meminta informasi mengenai rahasia kedokteran :
membuat surat permintaan secara tertulis dengan menyertakan
fotokopi surat identitas yang meminta (KTP/SIM/Passport), tujuan
meminta informasi serta identitas pasien. Surat yang dibuat tersebut
ditujukan pada Direktur RSIA Annisa
2. Pihak yang meminta informasi membawa surat persetujuan
pemberian izin dari pasien yang bersangkutan dan ditanda tangani
oleh pasien tersebut diatas materai.
3. Jika pihak yang meminta informasi berasal dari badan/organisasi/
Perusahaan, harus menyertai surat tugas.
93
Tata Cara Penanganan Kasus Dugaan Pelanggaran kerahasiaan Rekam
Medis, ada tiga alternatif sanksi disiplin yaitu :
a. Pemberian peringatan tertulis oleh Direktur RS atau sanksi lainnya bagi
tenaga kesehatan sesuai kebijakan kepegawaian rumah sakit.
b. Rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi atau surat izin praktik
bagi dokter atau dokter gigi.
c. Selain sanksi disiplin, dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam
medis dapat dikenakan sanksi etik oleh organisasi profesi yaitu Majelis
Kehormatan Etik Kedokteran (MKEK) dan Majelis Kehormatan Etik
Kedokteran Gigi (MKEKG),
b. atau Perhimpunan Organisasi sesuai dengan profesi tenaga
kesehatan tersebut.
94
BAB V
DOKUMENTASI
A. SPO Pengumpulan dan Pelaporan Data

B. SPO Analisis Data
C. SPO Validasi Data
D. SPO Publikasi Data
95
BAB V
PENUTUP
Program peningkatan mutu dianggap bermanfaat jika data yangdipakai

merupakan data yang valid. Jika data yang dipakai tidak valid,maka program
peningkatan mutu tidak ada artinya (garbage ingarbage out /GIGO). Jadi pengukuran
yang terpercaya (reliable )terhadap indikator mutu merupakan inti dari semua program
peningkatan mutu
.Dalam upaya menjamin bahwa data yang dikumpulkan adalah baik dan
bermanfaat untuk upaya peningkatan mutu dan keselamatapasien, RSIA Annisa
menggunakan prosesinternal untuk melakukan validasi data.
Manajemen data menjadi salah satu langkah penting dalam pengukuran
indikator mutu yang meliputi: pemilihan apa yang harus diukur (indikator mutu),
pemilihan dan pengujian ukuran, pengumpulan data, validasi data dan penggunaan
data untuk perbaikan.
Semoga panduan manajemen data ini dapat membantu dan bermanfaat dalam
menghasilkan data yang valid yang nantinya datatersebut dapat dipergunakan sebagai
dasar pengambilan keputusan yang tepat bagi RSIA ANNISA
96

Panduan Pengelolaan Data Dan Informasi Rsia Annisa-Dikonversi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Pengelolaan Data Dan Informasi Rsia Annisa-Dikonversi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Scanned by CamScanner

Alhamdulillah, penulis ucapkan sebagai rasa syukur kehadirat

Jambi, Januari 2019

KATA PENGANTAR ......................................................................................... iii

DAFTAR ISI ....................................................................................................... iv

BAB I PENDAHULUAN .................................................................................... 1

BAB III RUANG LINGKUP...............................................................................7

BAB IV TATA LAKSANA ................................................................................ 19

D. Validasi Data .................................................................................................... 79

BAB V DOKUMENTASI ................................................................................... 95

BAB VI PENUTUP ............................................................................................ 96

B. Maksud dan Tujuan

1. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan

Pengumpulan data indikator dilkukan oleh penanggung jawab pengumpul data ke

Sumber data peningkatan mutu dapat dikelompokkan sebagai berikut :

Ruang Lingkup data dan informasi terbagi menjadi:

Jenis –jenis data yang dikumpulkan antara lain:

b. Data indikator area manajemen

c. Data indikator SKP

2. Data indikator mutu unit

3. Data Survailans Infeksi, meliputi :

4. Data Rekam Medik,meliputi:

d. Morbiditas dan Mortalitas

5. Data budaya dan keselamatan pasien

Setiap jenis data ditetapkan frekuensi pengumpulan dan pelaporan serta

2. Pelaporan berdasarkan tujuan

a. Data Indikator Area Klinik

b. Data indikator area manajemen

c. Data indikator SKP

2. Data indikator mutu unit

3. Data Survailans Infeksi, meliputi :

4. Data Rekam Medik,meliputi:

d. Morbiditas dan Mortalitas

e. Pengunjung Rumah Sakit”

5. Data Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

RSIA Annisa menetapkan bahwa penyelenggaraan sistem informasi

RSIA Annisa mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan

Untuk memenuhi kebijakan tersebut RSIA telah menyusun

RSIA Annisa juga melakukan kegiatan PPI yang diintegrasikan dengan

Pengumpulan data indikator dilkukan oleh penanggung jawab pengumpul data ke

2. Data indikator area manajemen

3. Data indikator SKP

b. Data indikator mutu unit

c. Data Survailans Infeksi, meliputi :

d. Data Rekam Medik

5. Pengunjung Rumah Sakit”

e. Data Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

e. Pelaporan data Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

Untuk memenuhi kebijakan tersebut RSIA Annisa menyusun :

Data yang dianalisis yaitu:

2. Data Surveilance PPI

 Infeksi Saluran Kemih

 Infeksi luka operasi

IR = jumlah pasien yang terinfeksi ILO

 Multi drug resistant organism

3. Insiden Keselamatan Pasien: Sentinel, KTD, KNC, KPC, KTC

3) Formulir Fasilitas Tempat Tidur Rawat Inap (Formulir RL 1.3)

b. Formulir Data Ketenagaan (Formulir RL 2)

Beberapa hal yang menyangkut pengisian formulir ini sebagai berikut :

2. Tenaga dokter yang mengikuti Program Pendidikan Pasca

3. Dokter umum yang sedang mengikuti Program Pendidikan

4. Bagi tenaga dokter, dokter gigi yang memperoleh pendidikan

b. Isi jumlah tenaga tersebut berdasarkan kualifikasi pendidikan