Oleh:
dr. Anik O
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS
Nama : Tn.B
Umur : 55 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Paringin Kota
Status : Menikah
Dirawat diruang : Melati
Tanggal masuk RS : 13 Februari 2019
Tanggal pemeriksaan : 13 Februari 2019
II. ANAMNESA
2
merasakan badannya berkeringat lebih. Pusing terjadi semakin sering
sampai mengganggu aktivitas pasien bahkan harus tiduran karena
rasanya seperti akan jatuh. Silau bila melihat cahaya. Aktivitas pasien
perlu dibantu keluarga. Pusing bertambah jika pasien berubah posisi,
dan pusing berkurang jika pasien tiduran terlentang. Mual (+), muntah
(+) sebanyak ± 3 kali, jumlah banyak, isi muntahan seperti yang
dimakan. Telinga berdenging (-), pendengaran turun (-), nyeri telinga
(-), mata penglihatan double (-), mata kabur (-), demam (-).
3
- Nadi : 70 xmenit, regular, isi dan tegangan cukup
- RR : 20x / menit, regular
- Suhu : 36,7 C
5. Status generalis :
- Kepala : mesosefal
- Mata : nistagmus -/-, lesi (-/-), conjungtiva palpebra
anemis (-/-) sklera ikterik (-/-), reflek cahaya direk (+/+)
indirek (+/+), pupil isokor 2,5mm/2,5mm, bulat sentral, reguler.
- Telinga : lesi (-/-), warna seperti kulit sekitar
- Hidung : lesi (-/-), warna sperti kulit sekitar
- Mulut : simetris, lesi (-),tonsil T1-T1, hiperemis (-), faring
hiperemis (-)
- Leher : lesi (-), warna seperti kulit sekitar, pembesaran
kelenjar limfe (-).
- Thorax
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba tidak kuat angkat
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, gallop (-), murmur (-)
Paru :
Inspeksi : lesi (-), warna seperti kulit sekitar, simetris statis
dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, wheezing (-), ronki (-)
- Abdomen :
Inspeksi : datar, lesi (-), warna seperti kulit sekitar
Auskultasi :bising usus (+) N, bruit hepar (-), bruit lien (-),
bruit ginjal (-), bruit aorta abdominalis (-)
Perkusi :timpani seluruh lapang abdomen, pekak sisi (+) N,
pekak alih (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar (tidak teraba),
lien (tidak teraba), ginjal tidak teraba
- Ekstremitas
Superior Inferior
4
Capillary refill < 2 detik/< 2 detik < 2 detik/< 2 detik
6. Status Psikis
Tingkah laku : normal
Perasaan Hati : eutimik
Cara Berpikir : normal
Daya Ingat : baik
Kecerdasan : baik
7. Status Neurologis
A. Kepala
Bentuk : mesosefal
Nyri tekan :-
Simetris : simetris
B. Leher
Sikap : normal
Gerakan : normal
Kaku kuduk :-
C. Nervi Cranialis
5
N IV. (TROKHLEARIS) Kanan Kiri
Gerak mata lateral bawah Normal Normal
Diplopia (-) (-)
6
N XI. (AKSESORIUS) Kanan Kiri
Memalingkan kepala Adekuat Adekuat
Adekuat
Mengangkat bahu simetris Adekuat
Trisep
+ normal + normal
Radius
+ normal + normal
Reflek Patologi :
Hoffman
(-) (-)
Tromer
(-) (-)
Inspeksi:
7
Drop foot Tidak ada Tidak ada
Claw foot Tidak ada Tidak ada
Pitcher’s foot Tidak ada Tidak ada
Kontraktur Tidak ada Tidak ada
Warna kulit Normal Normal
Sistem motorik
Gerakan Normal Normal
Kekuatan 5-5-5 5-5-5
Tonus Normal Normal
Klonus (-) (-)
Reflek fisiologik (patella) (+) normal (+) normal
Sensibilitas normal normal
Nyeri normal normal
Reflek Patologis
Babinski - -
Chaddock - -
Rangsang Meningeal
Kaku Kuduk - -
Kernig sign - -
Rangsang Radikuler
Tes Lasegue - -
Tes Patrik - -
8
- Nistagmus : (-)/(-)
GERAKAN-GERAKAN ABNORMAL
Tremor : (-)
Atetosis : (-)
Mioklonus : (-)
Khorea : (-)
IV. RESUME:
V. DIAGNOSIS
VI. PLANNING
1. Dx
9
2. Terapi
Medika mentosa
a. IVFD RL 20 tpm
b. Inj ondansetron 2 x 4 mg
c. Betahistin 3 x 6 mg PO
d. Dimenhidrinat 3 x 50 mg PO
e. Amlodipin 1x10 mg PO
a. Bed rest
b. Terapi latihan fisik dan latihan mobilisasi
3. Monitoring :
a. Keadaan umum
b. Tanda vital
c. Defisit neurologi
Edukasi
PROGNOSA
10
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
Vertigo berasal dari istilah latin, yaitu vertere yang berarti berputar, dan
igoyang berarti kondisi. Vertigo merupakan subtipe dari “diz-ziness” yang
secara definitif merupakan ilusi gerakan, dan yang paling sering adalah
perasaan atau sensasi tubuh yang berputar terhadap lingkungan atau
sebaliknya,lingkungan sekitar kita rasakan berputar.
B. ETIOLOGI
11
- Telinga bagian dalam: labirintitis akut, syndrome meniere, BPPV
C. PATOFISIOLOGI
12
keseimbangan tubuh akan ditangkap oleh reseptor vestibuler, visual, dan
proprioseptik.Reseptor vestibuler memberikan kontribusi paling besar, yaitu
lebih dari 50 % disusul kemudian reseptor visual dan yang paling kecil
kontribusinya adalah proprioseptik.
13
kebingungan sensorik di sentral sehingga timbul respons yang dapat
berupa nistagmus, ataksia, rasa melayang, berputar.
4. Teori otonomik.
Teori ini menekankan perubahan reaksi susunan saraf otonom
sebagai usaha adaptasi perubahan posisi.Gejala klinis timbul jika sistem
simpatis terlalu dominan, sebaliknya hilang jika sistem parasimpatis
mulai berperan.
5. Teori neurohumoral.
Di antaranya teori histamin (Takeda), teori dopamin (Kohl), dan
teori serotonin (Lucat), yang masing-masing menekankan peranan
neurotransmiter tertentu dalam mempengaruhi sistim saraf otonom yang
menyebabkan timbulnya gejala vertigo.
6. Teori sinaps.
Merupakan pengembangan teori sebelumnya yang meninjau
peranan neurotransmisi dan perubahan-perubahan biomolekuler yang
terjadi pada proses adaptasi, belajar dan daya ingat. Rangsang gerakan
menimbulkan stres yang akan memicu sekresi CRF (Corticotropin
Releasing Factor). Peningkatan kadar CRF selanjutnya akan
mengaktifkan susunan saraf simpatik yang selanjutnya mencetuskan
14
mekanisme adaptasi berupa meningkatnya aktivitas sistim saraf
parasimpatik. Teori ini dapat menerangkan gejala penyerta yang sering
timbul berupa pucat, berkeringat di awal serangan vertigo akibat aktivitas
simpatis, kemudian berkembang menjadi mual, muntah, dan hipersalivasi
setelah beberapa saat akibat dominasi aktivitas susunan saraf
parasimpatis.
D. KLASIFIKASI
1. VERTIGO VESTIBULAR
a. Perifer
- Pandangan gelap
- Jantung berdebar
- Hilang keseimbangan
15
- Memori dan daya pikir menurun
- Berkeringat
b. Sentral
Vertigo sentral terjadi jika ada sesuatu yang tidak normal di dalam
otak, khususnya di bagian saraf keseimbangan, yaitu daerah percabangan
otak dan serebelum (otak kecil). Gejala vertigo sentral biasanya terjadi
secara bertahap, penderita akan mengalami hal-hal seperti:
- Penglihatan ganda
- Sukar menelan
- Kesadaran terganggu
- Hilangnya koordinasi
16
- Tubuh terasa lemah
SENTRAL
BPPV
VERTIGO PATOLOGIK
MENIERE
PERIFER
17
INFEKSI TRAUMA
KETINGGIAN ISKEMIK
Tabel 1. Perbedaan Vertigo Vestibular dan Non Vestibular
MABUK UDARA
Mual/muntah + Kontinu
Gangguan pendengaran + -
(tinitus, tuli)
18
tuberkulosa, tumor komosio, multiple vertigo
serebelo-pontine, lesi sklerosis, servikalis
labirin akibat zat intoksikasi
ototoksik obat-obatan
E. GAMBARAN KLINIS
1. Gejala Subyektif :
- Pusing
- Mual
2. Gejala Obyektif :
- Keringat dingin
- Pucat
- Muntah
- Sempoyongan waktu berdiri atau berjalan
- Nistagmus
Gejala tersebut diatas dapat diperhebat/diprovokasi perubahan posisi
kepala.selain gejala tersebut diatas dapat juga disertai gejala sebagai berikut :
1. Kelainan THT
2. Kelainan Mata
3. Kelinan Saraf
4. Kelainan Kardiovaskular
5. Kelainan penykit dalam lainnya
6. Kelainan Psikis
19
7. Konsusi Obat - obat ototoksik
F. DIAGNOSIS
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fisik
20
kemudian penyebabnya, agar dapat diberikan terapi kausal yang tepat dan
terapi simtomatik yang sesuai.
3. Pemeriksaan neurologis
a. Uji Romberg
21
Uji Romberg
b. Tandem Gait
c. Tes Unterberger
22
Dengan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan, penderita
disuruh mengangkat lengannya ke atas, kemudian diturunkan sampai
menyentuh telunjuk tangan pemeriksa. Hal ini dilakukan berulang-ulang
dengan mata terbuka dan tertutup. Pada kelainan vestibuler akan terlihat
penyimpangan lengan penderita ke arah lesi.
4. Pemeriksaan neurootologi
23
a. Uji Dix Hallpike
24
b. Tes Kalori
25
rangsang air hangat maupun air dingin, sedangkan directional
preponderance ialah jika abnormalitas ditemukan pada arah nistagmus
yang sama di masing-masing telinga. Canal paresis menunjukkan lesi
perifer di labirin atau n. VIII, sedangkan directional preponderance
menunjukkan lesi sentral.
G. PENATALAKSANAAN
1. Medikasi
- Antihistamin
- Betahistin
26
Dengan dosis 6 mg (1 tablet) – 12 mg, 3 kali sehari per oral.
- Dimenhidrinat (Dramamine)
Lama kerja obat ini ialah 4 – 6 jam. Dapat diberi per oral atau
parenteral (suntikan intramuscular dan intravena).Dapat diberikan
dengan dosis 25 mg – 50 mg (1 tablet), 4 kali sehari.Efek samping
ialah mengantuk.
- Antagonis kalsium
- Cinnarizine (Stugerone)
27
Efek samping ialah rasa mengantuk (sedasi), rasa cape, diare atau
konstipasi, mulut rasa kering dan “rash” di kulit.
- Fenotiazine
- Promethazine (Phenergan)
- Khlorpromazine (Largactil)
- Obat simpatomimetik
- Efedrin
28
Lama aktivitas ialah 4 – 6 jam. Dosis dapat diberikan 10 -25
mg, 4 kali sehari.Khasiat obat ini dapat sinergistik bila dikombinasi
dengan obat anti vertigo lainnya.Efek samping ialah insomnia,
jantung berdebar (palpitasi) dan menjadi gelisah – gugup.
- Lorazepam
- Diazepam
- Skopolamin
29
2. Terapi fisik
Susunan saraf pusat mempunya kemampuan untuk mengkompensasi
gangguan keseimbangan.Namun kadang-kadang dijumpai beberapa
penderita yang kemampuan adaptasinya kurang atau tidak baik. Hal ini
mungkin disebabkan oleh adanya gangguan lain di susunan saraf pusat
atau didapatkan deficit disistem visual atau proprioseptifnya. Kadang-
kadang obat tidak banyak membantu, sehingga perlu latihan fisik
vestibular.Latihan bertujuan untuk mengatasi gangguan vestibular,
membiasakan atau mengadaptasi diri terhadap gangguan keseimbangan.
Tujuan latihan ialah :
- Melatih gerakan kepala yang mencetuskan vertigo atau
disekuilibrium untuk meningkatkan kemampuan mengatasinya secara
lambat laun.
- Melatih gerakan bola mata, latihan fiksasi pandangan mata.
- Melatih meningkatkan kemampuan keseimbangan
Contoh latihan :
- Berdiri tegak dengan mata dibuka, kemudian dengan mata ditutup.
- Olahraga yang menggerakkan kepala (gerakan rotasi, fleksi,
ekstensi, gerak miring).
- Dari sikap duduk disuruh berdiri dengan mata terbuka, kemudian
dengan mata tertutup.
- Jalan di kamar atau ruangan dengan mata terbuka kemudian dengan
mata tertutup.
- Berjalan “tandem” (kaki dalam posisi garis lurus, tumit kaki yang
satu menyentuh jari kaki lainnya dalam melangkah).
- Jalan menaiki dan menuruni lereng.
- Melirikkan mata kearah horizontal dan vertikal.
30
- Melatih gerakan mata dengan mengikuti objek yang bergerak dan
juga memfiksasi pada objek yang diam.
Terapi Fisik Brand-Darrof
Ada berbagai macam latihan fisik, salah satunya adalah latihan Brand-
Darrof.
Keterangan Gambar:
3. Terapi Spesifik
a. BPPV
Pada kondisi ini tidak direkomendasikan terapi obat-obatan.
Vertigo dapat membaik dengan maneuver rotasi kepala hal ini akan
memindahkan deposit kalsium yang bebas ke belakang vestibule,.
Manuver ini meliputi reposisi kanalit berupa maneuver epley,
modifikasi maneuver epley. Pasien perlu tetap tegak selama 24 jam
setelah reposisi kanalit utnuk mencegah deposit kalsium kembali ke
kanalis semisirkularis
b. Vestibular neuronitis dan Labirynthis
Terapi focus pada gejala menggunakan terapi obat-obatan yang
mensipresi vestibular yang diikuti dengan latihan vestibular.
31
Kompensasi vestibular terjasi lebih cepat dan lebih sempurna jika
pasien mulai 2 kali sehari latihan vestibular sesegera mungkin setelah
vertigo berkurang dengan obat-obatan.
c. Meniere disease
Terapi dengan menurunkan tekanan endolimfatik.Walaupun diet
rendah garam dan diuretic seringkali mengurangi vertigo, hal ini
kurang efektif dalam mengobati ketulian dan tinnitus. Pada kasus
yang jarang intervensi bedah seperti dekompresi dengan shunt
endolimfatik atau cochleosacculoctomy dibutuhkan jika penyakit ini
resisten terhadap pengobatan diuretic dan diet.
d. Iskemik Vascular
Terapi TIA dan stroke meliputi mencegah terjadinya ulangan
kejadian melalui control tekanan darah, menurunkan level kolesterol,
mengurangi merokok, menginhibisi fungsi platelet (misalnya aspirin,
clopidogrel) dan terkadang antikoagulasi (warfarin). Vertigo akut yang
disebabkan oleh stroke pada batang otak atau cerebellum diobati
dengan obat-oabat yang mensupresi vestibular dan meminimalisrir
pergerakan kepala pada hari pertama.Sesegera mungkin jika keluhan
dapat ditoleransi obat-oabatan harus di tapper off dan latihan
rehabilitasi vestibular harus segera dimulai. Penempatan stent
vertebrobasilar diperlukan pada pasien dengan stenosis arteri
vertebralis dan refrakter terhadap penaganan medis. Perdarahan pada
cerebellum dan batang otak member risiko kompresi sehingga
diperlukan dekompresi mellau neurosurgery.
32
DAFTAR PUSTAKA
33