LAPORAN CAKUPAN PELAYANAN LANJUT USIA

PUSKESMAS :
BULAN/TAHUN :

JUMLAH PAGUYUBAN LANSIA SASARAN LANJUT USIA ( > 60 TAHUN )

No. DESA/KELURAHAN PANTI KELOMPOK POS LANSIA JUMLAH SELURUH LANSIA JUMLAH LANSIA YANG MENDAPAT PELAYANAN KESEHATA
WREDA LANSIA*) (Posyandu) L P L+P L % P %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Keterangan :
*) Komunitas lanjut usia yang membentuk paguyuban
karena kesamaan profesi, kedekatan domisili,
ataupun relasi lain yang saling menyatukan.
AHUN )
ANG MENDAPAT PELAYANAN KESEHATAN
L+P %
13 14
 LAPORAN HASIL KEGIATAN KESEHATAN LANJUT USIA

PUSKESMAS :
BULAN/TAHUN :

KUNJUNGAN KELOMPOK UMUR KEMANDIRIAN

No. DESA/KELURAHAN POS LANSIA

Emosional
TIDAK

Gangguan
BARU LAMA 45-59 60-69 > 70 Kemandirian dalam
L P LAMA P (Pra Lansia) (Lansia) (Lansia Risti) kegiatan sehari-hari
L P L P L P A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JUMLAH
NJUT USIA

LANSIA DENGAN KELAINAN

LANSIA
YA LANSIA
MENDAPAT MENDAPAT
IMT Tekn Darah PENGOBATAN/ KONSELING

Penyakit Lain
RUJUKAN

Gangguan
Diabetes
Mellitus
Gizi Gizi

Anemia
Tinggi Rndah

Ginjal
Lebih Kurang YA TIDAK YA TIDAK

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 LAPORAN CAKUPAN PELAYANAN LANJUT USIA

KABUPATEN/KOTA :
BULAN/TAHUN :

JUMLAH PAGUYUBAN LANSIA SASARAN LANJUT USIA ( > 60 TAHUN )

No. KECAMATAN PUSKESMAS PANTI KELOMPOK POS LANSIA JUMLAH SELURUH LANSIA JUMLAH LANSIA YANG MENDAP
WREDA LANSIA*) (Posyandu) L P L+P L %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Keterangan :
*) Komunitas lanjut usia yang membentuk paguyuban
karena kesamaan profesi, kedekatan domisili,
ataupun relasi lain yang saling menyatukan.
SASARAN LANJUT USIA ( > 60 TAHUN )
JUMLAH LANSIA YANG MENDAPAT PELAYANAN KESEHATAN
P % L+P %
12 13 14 15
 LAPORAN HASIL KEGIATAN KESEHATAN LANJUT USIA

KABUPATEN/KOTA :
BULAN/TAHUN :

LANSIA DENGAN K
KUNJUNGAN KELOMPOK UMUR KEMANDIRIAN Y
IMT Tekn Dara
No. PUSKESMAS

Emosional
TIDAK

Gangguan
BARU LAMA 45-59 60-69 > 70 Kemandirian dalam
kegiatan sehari-hari Gizi Gizi
L P LAMA P (Pra Lansia) (Lansia) (Lansia Risti) Tinggi
Lebih Kurang
L P L P L P A B C
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JUMLAH
LANSIA DENGAN KELAINAN
LANSIA
YA LANSIA
MENDAPAT MENDAPAT
Tekn Darah PENGOBATAN/ KONSELING

Penyakit Lain
RUJUKAN

Gangguan
Diabetes
Mellitus
Anemia

Rndah

Ginjal
YA TIDAK YA TIDAK

19 20 21 22 23 24 25 26 27
 LAPORAN INDIKATOR KINERJA PROGRAM KESEHATAN LANSIA
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN : 2016
BULAN :

NO. INDIKATOR Target Prov.

1 Persentase Puskesmas yang menyelenggarakan pelayanan Santun Lansia 30%

2 Jumlah RS yang menyelenggarakan layanan Geriatri terpadu 12

3 Persentase Puskesmas dengan Pos Lansia Aktif di Setiap Desa 30%

4 Persentase Puskesmas melaksanakan Home Care Lanjut Usia 10%

5 Persentase Lansia yang mendapatkan Pelayanan 25%

Target Kab/Kota Capaian