Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian
1. Identitas Pasien
a. Nama
b. Umur
c. Agama
d. Jenis kelamin
e. Alamat
f. Suku bangsa
g. Pekerjaan
h. Pendidikan
i. Status
2. Identitas penanggung jawab
a. Nama
b. Umur
c. Agama
d. Jenis kelamin
e. Alamat
f. Suku/bangsa
g. Pekerjaan
h. Pendidikan
i. Status
j. Hubungan dengan klien
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Kaji adanya riwayat trauma fraktur terbuka, riwayat operasi tulang dengan pemasangan fiksasi
internal dan fiksasi eksternal dan pada osteomielitis kronis penting ditanyakan apakah pernah
mengalami osteomielitis akut yang tidak diberi perawatan adekuat sehingga memungkinkan
terjadinya supurasi tulang.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ada riwayat infeksi tulang, biasanya pada daeah vertebra torako-lumbal yang terjadi akibat
torakosentesis atau prosedur urologis. Dapat ditemukan adanya riwayat diabetes melitus,
malnutrisi, adiksi obat-obatan, atau pengobatan imunosupresif.
c. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
 Tingkat kesadaran (apatis, sopor, koma, gelisah, kompos mentis yang bergantung pada
keadaan klien).
 Kesakitan atau keadaan penyakit (akut, kronis, ringan, sedang, dan paa kasus osteomielitis
biasanya akut)
 Tanda-tanda vital tidak normal
 2) Sistem Pernafasan
Pada inspeksi, didapatkan bahwa klien osteomielitis tidak mengalami kelainan pernafasan.
Pada palpasi toraks, ditemukan taktil fremitus seimbang kanan dan kiri. Pada auskultasi, tidak
didapatkan suara nafas tambahan.
3) Sistem Kardiovaskuler
Pada inspeksi, tidak tampak iktus jantung. Palpasi menunjukkan nadi meningkat, iktus tidak
teraba. Pada auskultasi, didapatkan suara S1 dan S2 tunggal, tidak ada murmur.
4) Sistem Muskuloskeletal
Adanya osteomielitis kronis dengan proses supurasi di tulang dan osteomielitis yang
menginfeksi sendi akan mengganggu fungsi motorik klien. Kerusakan integritas jaringan pada
kulit karena adanya luka disertai dengan pengeluaran pus atau cairan bening berbau khas.
5) Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran biasanya kompos metis.
6) Sistem perkemihan
Pengkajian keadaan urine meliputi warna, jumlah, karakteristik, dan berat jenis. Biasanya klien
osteomielitis tidak mengalami kelainan pada sitem ini.
7) Pola nutrisi dan metabolism
Evaluasi terhadap pola nutrisi klien dapat menentukan penyebab masalah muskuloskeletal dan
mengantisipasi komplikasi dari nutrisi yang tidak adekuat. Masalah nyeri pada osteomielitis
menyebabkan klien kadang mual atau muntah sehingga pemenuhan nutrisi berkurang.
b. Diagnosa
1. Nyeri berhubungan dengan inflamasi dan pembengkakan
2. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan nyeri, alat imobilisasi dan keterbatasan
menahan beban berat badan.
3. Resiko terhadap penyebaran infeksi berhubungan dengan pembentukan abses tulang,
kerusakan kulit
4. Gangguan intergritas kulit berhubungan dengan efek pembedahan ; imobilisasi

c. NCP
NO DIAGNOSA NOC NIC AKTIVITAS
1. Nyeri b/d Dalam waktu 1x24 jam Manajemen Mandiri
inflamasi dan klien mengatakan nyeri nyeri 1. Kaji karakteristik
pembengkakan berkurang. nyeri: lokasi,
Dengan KH:
 - Tidak terjadi nyeri. durasi, intensitas
- ekspresi wajah rileks. nyeri.
2. Atur posisi
imobilisasi pada
daerah nyeri sendi
atau nyeri di
tulang yang
mengalami
infeksi.
3. Ajarkan relaksasi
: teknik
mengurangi
ketegangan otot
rangka yang dapat
mengurangi
intensitas nyeri
dan meningkatan
relaksasi masase.
4. Ajarkan metode
distraksi
selama nyeri akut.
5. Ajarkan teknik
nafas dalam
2. Gangguan Setelah dilakukan Perawatan 1. Pertahankan tirah
mobilisasi fisik perwatan klien dapat tirah baring baring dalam
b/d nyeri, alat menunjukkan tidak ada posisi yang di
imobilisasi dan gangguan imobilitas programkan.
keterbatasan berkurang 2. Tinggikan
menahan beban Dengan KH: ekstremitas yang
berat badan. - Meningkatkan sakit.
mobilitas pada tingkat 3. instruksikan klien
paling tinggi yang / bantu dalam
mungkin. latihan rentang
- Mempertahankan gerak pada
posisi fungsional. ekstremitas yang
 - Meningkatkan / fungsi
yang sakit.
- Menunjukkan teknik
mampu melakukan
aktivitas
3. Resiko Setelah dilakukan
terhadap tindakan
penyebaran keperawatanselama 3 x
infeksi b/d 24 jam, maka
pembentukan diharapkan
abses tulang, penyembuhan luka
kerusakan kulit sesuai waktu yang
dicatat dan tidak
terjadinya infeksi yang
berkelanjutan.
Dengan KH:
- Penyembuhan luka
sesuai waktu yang
dicatat.
- bebas drainase
purulen dan demam.
- tidak terjadinya infeksi
yang berkepanjangan.
sakit dan tak
sakit.
4. Beri penyanggah
pada ekstremitas
yang sakit pada
saat bergerak.
5. Jelaskan
pandangan dan
keterbatasan
dalam aktivitas
6. Ubah posisi secara
periodic
Penyembuhan
1. Inspeksi kulit atau
luka adanya iritasi atau
adanya
kontinuitas.
2. Kaji sisi kulit
perhatikan
keluhan
peningkatan nyeri
atau rasa terbakar
atau adanya edema
atau eritema atau
drainase atau bau
tidak sedap.
3. Berikan
perawatan luka.
4. Observasi luka
untuk
pembentukan bula,
perubahan warna
kulit kecoklatan
bau drainase yang
tidak enak atau
asam.

d. evaluasi
NO DX IMPLEMENTASI
1. 1) Mengkaji karakteristik nyeri:
lokasi, durasi, intensitas nyeri.
2) Menagatur posisi imobilisasi
pada daerah nyeri sendi atau
nyeri di tulang yang mengalami
infeksi.
3) Mengajarkan relaksasi : teknik
mengurangi ketegangan otot
rangka yang dapat mengurangi
intensitas nyeri dan meningkatan
relaksasi masase.
4) Mengajarkan metode distraksi
selama nyeri akut.
3. 1) Pertahankan tirah baring dalam
posisi yang di programkan.
2) Tinggikan ekstremitas yang sakit. O: klien tampak sudah bisa
3) instruksikan klien / bantu dalam
latihan rentang gerak pada
ekstremitas yang sakit dan tak
sakit.
4) Beri penyanggah pada
ekstremitas yang sakit pada saat
bergerak.
BAB III
5. Kaji tonus otot,
reflek tendon.
6. Selidiki nyeri tiba-
tiba atau
keterbatasan
gerakan dengan
edema lokal atau
enterna
ekstermitas cedera
EVALUASI
S: klien mengatakan nyeri sudah
berkurang
O: sklala nyeri sebelumnya 7
setelah dilakukan perawatan
skala nyeri 4
A: masalah teratasi sebagian
P: tindakan dilanjutkan poin 3-4
S: klien sudah mampu
menjukkan imobilitas fisik
bergerak
A: masalah teratasi
P: tindakan di hentikan