PANDUAN PRAKTIK KLINIS

OBSTETRI
RSUD Prof. Dr. W. Z. JOHANNES KUPANG
PANDUAN PRAKTIK KLINIK
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUD Prof. Dr. W. Z. JOHANNES KUPANG
2017
PERDARAHAN ANTEPARTUM
1. Pengertian (Definisi) Perdarahan antepartum adalah perdarahan dari jalan lahir
pada wanita hamil dengan usia kehamilan 20 minggu atau
lebih, dapat berupa plasenta previa atau solusio plasenta.
Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya tidak normal
sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri
internum.
Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta sebagian atau
seluruhnya, pada plasenta yang implantasinya normal
sebelum jalan lahir.
2. Anamnesis 1. Perdarahan dari jalan lahir pertama kali atau berulang
tanpa disertai rasa nyeri dapat sedikit-sedikit ataupun
banyak.
2. Dapat disertai atau tanpa adanya kontraksi rahim.
3. Factor predisposisi : grande multipara, riwayat kuretase
berulang
4. Pemeriksaan speculum darah berasal dari ostium uteri
eksternum.
3. Pemeriksaan Fisik  Tanda-tanda syok (ringan sampai berat)
 Pada pemeriksan luar biasanya bagian terendah janin
belum masuk pintu atas panggul atau ada kelainan letak.
4. Pemerikasaan Penunjang 1. Laboratorium : crossmatch, kadar Hb, L, Tr, Ht,
golongan darah, fibrinogen, D-Dimer, BT, CT, PT,
APTT
2. Pemeriksaan USG
Bed side clotting test
Tujuan : menilai factor pembekuan darah secara cepat
dan sederhana (metode kualitatif)
Cara : ambil 5 cc darah vena dan masukkan ke dalam
tabung kosong yang telah dimasukkan 1 batang lidi.
Setelah 6 menit, 8 menit dan 10 menit dicoba diangkat
batang lidi tersebut dan lihat bekuan darah yang
terbentuk.
Bila bekuan darah terbentuk <10 menit dan tidak mudah
hancur/pecah berarti factor pembekuan darah masih baik
dan diperkirakan kadar fibrinogen >200 mg/dl
Bila bekuan darah terbentuk >10 menit dan bekuannya
mudah hancur berarti telah terdapat gangguan factor
pembekuan darah (kadar fibrinogen <200 mg/dl)
5. Penatalaksanaan Penatalaksanaan umum :
 Informed consent
 Stabilisasi, ABC (posisikan semi ekstensi cairan,
bebaskan jalan nafas, O2 jika perlu, resusitasi
cairan). Tentukan ada syok atau tidak. Jika ada
berikan tranfusi darah, infuse cairan oksigen dan
control perdarahan. Jika tidak ada syok atau keadaan
umum optimal, segera lakukan pemeriksaan untuk
mencari etiologi.
 Hentikan sumber perdarahan.
 Monitor tanda-tanda vital.
Penatalaksanaan spesifik :
Ekspektatif :
Syarat :
 Keadaan umum ibu dan anak baik
 Perdarahan sedikit
 Usia kehamilan kurang dari 37 minggu atau taksiran
berat badan janin kurang dari 2500 gr.
 Tidak ada his persalinan
Penatalaksanaan ekspentatif :
 Pasang infus, tirah baring
 Bila ada kontraksi prematur bias diberi tokolitik
 Pemantau kesejahteraan janin dengan USG dan CTG
setiap minggu
Aktif :
Persalinan pervaginam
 Dilakukan pada plasenta letak rendah, plasenta
marginalis atau plasenta previa lateralis di anterior
(dengan anak letak kepala). Diagnosis ditegakan
dengan melakukan pemeriksaan USG, perabaan
fornises atau pemeriksaan dalam di kamar operasi
tergantung indikasi.
 Dilakukan oxytocin drip disertai pemecahan
ketuban.
Persalinan per abdominan, dilakukan pada keadaan :
 Plasenta previa dengan perdarahan banyak.
 Plasenta previa totalis.
 Plasenta previa lateralis di posterior.
 Plasenta letak rendah dengan anak letak sungsang.
6. Penyulit Syok irreversible, DIC.
7. Konsultasi  Departemen anestesi
 ICU
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS
OBSTETRI
RSUD Prof. Dr. W. Z. JOHANNES KUPANG
PANDUAN PRAKTIK KLINIK
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUD Prof. Dr. W. Z. JOHANNES KUPANG
2017
SOLUSIO PLASENTA
1. Pengertian (definisi) Terlepasnya plasenta sebagian atau seluruhnya, pada plasenta yang
implantasinya normal sebelum jalan lahir.
2. diagnosis 1. perdarahan dari jalan lahir dengan atau tanpa disertai rasa nyeri
(tergantung derajat solusio plasenta).
2. Perabaan uterus pada umumnya tegang, palpasi bagian janin
biasanya sulit.
3. Janin dapat dalam keadaan baik, gawat janin atau mati
(tergantung drajat solusio plasenta).
4. Pada pemeriksaan dalam bila ada pembukaan teraba ketuban
yang tegang dan menonjol.
3. Derajat Solusio 1. Ringan :
Plasenta - Perdarahan yang keluar kurang dari 100-200cc
- Uterus tidak tegang
- Belum ada tanda renjatan
- Janin hidup
- Kadar fibrinogen plasma lebih dari 250 mg%
2. Sedang :
- Perdarahan lebih dari 200cc
- Uterus tegang
- Terdapat tanda renjatan
- Gawat janin atau janin mati
- Kadar fibrinogen plasma 120-150 mg%
3. Berat :
- Uterus tegang dan kontraksi tetanik
- Terdapat renjatan
- Janin biasanya sudah mati
4. Diagnosis Banding Tidak ada
5. Pemeriksaan Pemeriksaan USG :
Penunjang  Pada pemeriksaan USG didapat implantasi plasenta normal
dengan gambaran hematom retroplasenter.
Pemeriksaan laboratorium :
1. Bed side clotting test (untuk menilai fungsi pembekuan
darah/penilaian tidak langsung kadar fibrinogen)
2. Pemeriksaan darah untuk fibrinogen, trombosit, waktu
perdarahan , factor pembekuan.
6. konsultasi  Dokter spesialis penyakit dalam
 Dokter spesialis anastesi
 Dokter spesialis anak
7. Terapi Derajat ringan :
 Ekspektatif bila :
- Usia kehamilan belum cukup bulan. Penderita dirawat tanpa
melakukan pemerikasaan dalan pemantauan klinik dapat
dilakukan secara ketat dan baik.
 Syarat :
- Perdarahan sedikit yang kemudian berhenti
- Belum ada tanda-tanda inpartu
- Keadaan ibu cukup baik (kadar Hb lebih dari 8 gr %)
- Janin baik
 Penatalaksanaan :
- Tirah baring
- Berikan Dexametazone 20mg/48 jam (5mg/kali diberikan 4
dosis) / Betametazone 24mg/48 jam (dibagi 2 dosis)
- USG untuk mengetahui implantasi plasenta, usia kehamilan,
profil biofisik, letak dan presentasi janin
- KTG serial tiap 3 hari
 Aktif bila :
- Usia kehamilan cukup bulan, janin hidup dilakukan
persalinan perabdominan
- Usia kehamilan kurang bulan, janin viable (pematangan paru
sebelumnya bila memungkinkan), dengan persalinan
perabdominan
- Bila keadaan memburuk (perdarahan dan kontraksi uterus
berlangsung terus) dikelola sebagai derajat sedang/berat.
Derajat sedang/berat :
1. Perbaikan keadaan umum
a. Resusitasi cairan/transfusi darah
- Jika tidak tersedia pilih salah satu plasma beku segar, sel
darah merah pecked (PRC), krriopresipitat, konsentrasi
trombosit
b. Atasi kemungkinan gangguan perdarahan
2. Melahirkan janin
a. Dengan megupayakan partus pervaginam (amniotomi dan
tets oxytocin) bila skor pelvic > 6 atau bila diperkirakan
persalinan bias berlangsung < 6 jam.
b. Dengan persalinan perabdominan < 6 atau bila diperkirakan
persalinan akan berlangsung > 6 jam, atau bila sesudah 6 jam
dikelola janin belum lahir pervaginam.
Catatan :
Bila janin masih hidup dan kemungkinan viable (> 28 minggu dan
atau BBJ > 1000 gram), dilakukan tindakan persalinan dengan
seksio sesarea
8. Penyulit Syok hipovolemik, gagal ginjal, koagulasi intravaskuler diseminata,
kematian
9. Prognosis Dubia
10. Informed consent Dilakukan informed consent pada setiap aspek tindakan, baik
diagnostik maupun teraupeutik, kecuali bila keadaan sudah sangat
mengancam jiwa.
11. Perawatan Rumah Diperlukan
Sakit
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS
OBSTETRI
RSUD Prof. Dr. W. Z. JOHANNES KUPANG
PANDUAN PRAKTIK KLINIK
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUD Prof. Dr. W. Z. JOHANNES KUPANG
2017
GAWAT JANIN
1. Pengertian (definisi) Gawat janin adalah keadaan hipoksia janin yang disebabkan oleh
berbagai macam faktor yang menurunkan aliran darah
uteroplasenta sehingga bila dibiarkan dapat menyebabkan
kerusakan jaringan yang permanen atau kematian janin.
2. Anamnesis Keluhan utama : gerak anak berkurang
3. Faktor Resiko Mencari faktor-faktor resiko yang dapat menyebabkan timbulnya
gawat janin
Faktor maternal :
 Kontraksi uterus yang berlebihan
 Penyakit kardiovaskuler
 Perdarahan antepartum
 Syok hipovolemik
 Penyakit paru
 Hipertensi dalam kehamilan
 Anemia gravis
 Ketuban pecah
Faktor janin :
 Penekanan tali pusat
 Anemia
 Prematuritas
 PJT
 Kelainan jantung janin
Faktor plasenta dan cairan ketuban :
 Infark plasenta
 oligohidramnion
4. Pemeriksaan Fisik Ditemukan denyut jantung janin (DJJ) abnormal.
Pemantauan DJJ segera setelah komtraksi uterus setiap 1-2 jam
pada kala I fase laten, setiap 1/2 jam pada kala I fase aktif, setelah
meneran pada kala II selama 1 menit.
5. Pemeriksaan  Kardiotokografi sesuai dengan kategori II dan III
Penunjang Kategori II : pola DJJ ekuivokal
Frekuensi dasar dan variabilitas
1. Frekuensi i dasar DJJ : bradikardi (<110 dpm) yang tidak
disertai hilangnya variabilitas
2. Takikardi (DJJ >160 dpm)
3. Variabilitas minimal (1-5 dpm)
4. Tidak ada variabilitas, tanpa disertai deselerasi berulang
 5. Variabilitas > 25 dpm
Perubahan periodik
1. Tidak ada akselerasi DJJ setelah janin distimulasi
2. Deselerasi variable berulang yang disertai variabilitas DJJ
minimal atau moderat
3. Deselerasi memanjang (prolonged deceleration) > 2 menit
(moderat baseline variability)
4. Deselerasi lambat berulang disertai variabilitas DJJ
modetar (moderate baseline variability)
5. Deselerasi variable gambaran lainnya, misalnya
kembalinya DJJ ke frekuensi dasar lambat atau ada
gambaran overshoot.
Ketegori III : Pola DJJ (absent FHR variability) disertai oleh :
1. Deselerasi lambat berulang
2. Deselerasi variable berulang
3. Bradikardi
4. Pola sinusoid (sinusoidal pattern)
5. Penatalaksanaan Umum
Resusitasi Intra Uterin (selama 15 menit untuk dievaluasi ulang
sambil mempersiapkan tindakan definitif) :
a. Meningkatkan arus darah uterus dengan cara :
- Menghindari tidur terlentang
- Mengurangi kontraksi uterus (bila hipertonus atau
hiperstimulasi)
- Pemberian cairan parenteral : kristaloid 30 gtt / menit
b. Meningkatkan arus darah tali pusat dengan mengubah
posisi ibu untuk mendapatkan DJJ terbaik
c. Pemberian oksigen 2-4 lt/menit
Tindakan definitive
a. Kala II dipersingkat (lihat syarat ekstraksi forsep)
b. Seksio sesarea
c. Persiapan resusitasi bayi akfisia
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS
OBSTETRI
RSUD Prof. Dr. W. Z. JOHANNES KUPANG
PANDUAN PRAKTIK KLINIK
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUD Prof. Dr. W. Z. JOHANNES KUPANG
2017
INFEKSI NIFAS
1. Batasan Infeksi alat genital dalam masa nifas yang ditandai dengan
meningkatnya suhu ≥ 38℃ yang terjadi selama 2 hari berturut-turut
dalam 10 hari pertama pascapersalinan, kecuali 24 jam pertama
pascapersalinan
2. Faktor Predisposisi Faktor predisposisi antara lain :
Antara Lain 1. Partus lama
2. Ketuban pecah dini
3. Persalinan traumatis
4. Pelepasan plasenta secara manual
5. Infeksi intra uterin
6. Infeksi kandung kemih
7. Anemia
8. Pertolongan persalinan yang tidak bersih
3. Diagnosa Klinis :
 Febris
 Nadi cepat
 Nyeri perut bagian bawah
 Sub-inivolusi rahim
Inspekulo : Lokia berbau
PD : Uterus dan parametrium nyeri pada perabaan
4. Pemeriksaan  Kultur bakteri aerob dan anaerob dari bahan yang berasal dari
Penunjang serviks, uterus dan darah
 Factor-faktor pembekuan darah
 USG bila dicurigai adanya abses
5. Pengelolaan  Antibiotik spektrum luas
 Selanjutnya pemberian tergantung hasil kultur dan resistensi
 Jika tidak ada perbaikan dalam waktu 72 jam, pikirkan
kemungkinan trombobpleubitis pelvic, abses dan septik emboli
 Septik emboli walaupun jarang terjadi tapi merupakan
komplikasi yang paling berbahaya. Hal ini perlu
dipertimbangkan jika tidak ada respon terhadap pemberian
antibiotik dan adanya nyeri dada akut / manifestasi paru lainnya.
 Bila ada abses harus dilakukan insisi dan drainase. Jika abses
douglas lakukan kolpotomi posterior disertai pemasangan drain.
Jika abses terdapat intra abdomen lakukan laparotomi. Jika
uterus merupakan fokus infeksi, terutama pada kasus persalinan
dengan seksio sesarea dan terdapat dehisensi luka lakukan
 histerektomi
 Syok septik ditandai oleh suhu tinggi, status kardiovaskuler
tidak stabil, penurunan leukosit.
Pengobatan : rawat di ICU, O2, terapi cairan, tranfusi darah,
antibiotic, kortikosteroid, vasopresor/digitalis serta anti
koagulan jika diperlukan.
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS
OBSTETRI
RSUD Prof. Dr. W. Z. JOHANNES KUPANG
PANDUAN PRAKTIK KLINIK
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUD Prof. Dr. W. Z. JOHANNES KUPANG
2017
RUPTUR UTERI
1. Pengertian Robeknya dinding rahim, pada saat kehamilan atau persalinan
dengan atau tanpa robeknya peritoneum.
2. Diagnosis  Adanya faktor predisposisi.
 Nyeri perut mendadak dengan tanda-tanda adanya
perdarahan intra abdominal.
 Perdarahan pervaginam bias sedikit atau banyak.
 Syok dengan gambaran klinis yang biasanya tidak sesuai
dengan jumlah darah yang keluar, karna adanya perdarahan
intra abdominal.
 Kadang-kadang disertai sesak nafas / nafas cuping hidung
atau nyeri bahu.
 His tidak ada.
 Bagian janin teraba langsung di bawah kulit dinding perut.
 Bunyi denyut jantung tidak terdengar.
 Urin bercampur darah.
Pada rupture uteri inkomplit :
 Nyeri perut mendadak.
 Tidak jelas ada tanda perdarahan intra abdominal.
 Perdarahan pervaginam.
 Dapat terjadi syok.
 His bias ada atau tidak ada.
 Bagian janin tidak teraba langsung di bawah kulit dinding
perut.
 Bunyi jantung janin bias terdengar atau tidak.
 Urin bias bercampur darah.
 Pada eksplorasi rahim setelah janin lahir terdapat robekan
dinding rahim tanpa ada robekan peritoneum.
3. Diagnosa Banding Akut abdomen pada kehamilan abdominal lanjut
4. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium :
 Hemoglobin, Leukosit, Hematokrit, Trombosit
5. Konsultasi  Dokter Spesialis Anastesi.
 Bila terjadi sepsis konsul ke Depertemen Penyakit Dalam.
 Bila luka robekan meluas ke kandung kencing konsul ke
Depertemen Bedah.
6. Terapi 1. Atasi syok segera, berikan cairan infuse intravena, tranfusi
darah, oksigen dan antibiotic.
2. Laparatomi
 Tindakan histerektomi atau histerorafi tergantung pada
bentuk, jenis dan luas robekan.
7. Perawatan Rumah Sakit Diperlukan
8. Penyulit Syok ireversibel
 Sepsis
 Luka yang meluas sampai ke kandung kencing dan vagina
 Hematom pada daerah parametrium
9. Prognosis Dubia
10. Informed Consent Dilakukan informed consent pada setiap aspek tindakan, baik
diagnostik maupun terapeutik, kecuali bila keadaan sudah
sangat mengancam jiwa.