Klinik Rawat Inap dr.

M
KEPATUHAN PROSEDUR
Suherman Unmuh Jember

Lembar Observasi
No Profesi
Tanggal Unit
Jam Observer
Opp = Opportunity/ Keharusan Cuci tangan
Petugas Petugas
Opp Indikasi Aksi CT Opp Indikasi Aksi CT
seb-kontk ct-sabun seb-kontk ct-sabun
seb-tind.asept ct-antis seb-tind.asept ct-antis
set-terkn-cairan tdk-ct set-terkn-cairan tdk-ct
set-kontk sar-tgn set-kontk sar-tgn
set-kotling 6 lgkh set-kotling 6 lgkh
Opp Indikasi Aksi CT Opp Indikasi Aksi CT
seb-kontk ct-sabun seb-kontk ct-sabun
seb-tind.asept ct-antis seb-tind.asept ct-antis
set-terkn-cairan tdk-ct set-terkn-cairan tdk-ct
set-kontk sar-tgn set-kontk sar-tgn
set-kotling 6 lgkh set-kotling 6 lgkh
Opp Indikasi Aksi CT Opp Indikasi Aksi CT
seb-kontk ct-sabun seb-kontk ct-sabun
seb-tind.asept ct-antis seb-tind.asept ct-antis
set-terkn-cairan tdk-ct set-terkn-cairan tdk-ct
set-kontk sar-tgn set-kontk sar-tgn
set-kotling 6 lgkh set-kotling 6 lgkh
Opp Indikasi Aksi CT Opp Indikasi Aksi CT
seb-kontk ct-sabun seb-kontk ct-sabun
seb-tind.asept ct-antis seb-tind.asept ct-antis
set-terkn-cairan tdk-ct set-terkn-cairan tdk-ct
set-kontk sar-tgn set-kontk sar-tgn
set-kotling 6 lgkh set-kotling 6 lgkh
Opp Indikasi Aksi CT Opp Indikasi Aksi CT
seb-kontk ct-sabun seb-kontk ct-sabun
seb-tind.asept ct-antis seb-tind.asept ct-antis
set-terkn-cairan tdk-ct set-terkn-cairan tdk-ct
set-kontk sar-tgn set-kontk sar-tgn
set-kotling 6 lgkh set-kotling 6 lgkh
Opp Indikasi Aksi CT Opp Indikasi Aksi CT
seb-kontk ct-sabun seb-kontk ct-sabun
seb-tind.asept ct-antis seb-tind.asept ct-antis
set-terkn-cairan tdk-ct set-terkn-cairan tdk-ct
set-kontk sar-tgn set-kontk sar-tgn
set-kotling 6 lgkh set-kotling 6 lgkh
Opp Indikasi Aksi CT Opp Indikasi Aksi CT
seb-kontk ct-sabun seb-kontk ct-sabun
seb-tind.asept ct-antis seb-tind.asept ct-antis
 set-terkn-cairan tdk-ct set-terkn-cairan tdk-ct
set-kontk sar-tgn set-kontk sar-tgn
set-kotling 6 lgkh set-kotling 6 lgkh
Opp Indikasi Aksi CT Opp Indikasi Aksi CT
seb-kontk ct-sabun seb-kontk ct-sabun
seb-tind.asept ct-antis seb-tind.asept ct-antis
set-terkn-cairan tdk-ct set-terkn-cairan tdk-ct
set-kontk sar-tgn set-kontk sar-tgn
set-kotling 6 lgkh set-kotling 6 lgkh
Opp Indikasi Aksi CT Opp Indikasi Aksi CT
seb-kontk ct-sabun seb-kontk ct-sabun
seb-tind.asept ct-antis seb-tind.asept ct-antis
set-terkn-cairan tdk-ct set-terkn-cairan tdk-ct
set-kontk sar-tgn set-kontk sar-tgn
set-kotling 6 lgkh set-kotling 6 lgkh
Opp Indikasi Aksi CT Opp Indikasi Aksi CT
seb-kontk ct-sabun seb-kontk ct-sabun
seb-tind.asept ct-antis seb-tind.asept ct-antis
set-terkn-cairan tdk-ct set-terkn-cairan tdk-ct
set-kontk sar-tgn set-kontk sar-tgn
set-kotling 6 lgkh set-kotling 6 lgkh
Opp Indikasi Aksi CT Opp Indikasi Aksi CT
seb-kontk ct-sabun seb-kontk ct-sabun
seb-tind.asept ct-antis seb-tind.asept ct-antis
set-terkn-cairan tdk-ct set-terkn-cairan tdk-ct
set-kontk sar-tgn set-kontk sar-tgn
set-kotling 6 lgkh set-kotling 6 lgkh
 KEPATUHAN
Kebersihan Tangan

Petugas
Opp Indikasi Aksi CT
seb-kontk ct-sabun
seb-tind.asept ct-antis
set-terkn-cairan tdk-ct
set-kontk sar-tgn
set-kotling 6 lgkh
Opp Indikasi Aksi CT
seb-kontk ct-sabun
seb-tind.asept ct-antis
set-terkn-cairan tdk-ct
set-kontk sar-tgn
set-kotling 6 lgkh
Opp Indikasi Aksi CT
seb-kontk ct-sabun
seb-tind.asept ct-antis
set-terkn-cairan tdk-ct
set-kontk sar-tgn
set-kotling 6 lgkh
Opp Indikasi Aksi CT
seb-kontk ct-sabun
seb-tind.asept ct-antis
set-terkn-cairan tdk-ct
set-kontk sar-tgn
set-kotling 6 lgkh
Opp Indikasi Aksi CT
seb-kontk ct-sabun
seb-tind.asept ct-antis
set-terkn-cairan tdk-ct
set-kontk sar-tgn
set-kotling 6 lgkh
Opp Indikasi Aksi CT
seb-kontk ct-sabun
seb-tind.asept ct-antis
set-terkn-cairan tdk-ct
set-kontk sar-tgn
set-kotling 6 lgkh
Opp Indikasi Aksi CT
seb-kontk ct-sabun
seb-tind.asept ct-antis
 set-terkn-cairan tdk-ct
set-kontk sar-tgn
set-kotling 6 lgkh
Opp Indikasi Aksi CT
seb-kontk ct-sabun
seb-tind.asept ct-antis
set-terkn-cairan tdk-ct
set-kontk sar-tgn
set-kotling 6 lgkh
Opp Indikasi Aksi CT
seb-kontk ct-sabun
seb-tind.asept ct-antis
set-terkn-cairan tdk-ct
set-kontk sar-tgn
set-kotling 6 lgkh
Opp Indikasi Aksi CT
seb-kontk ct-sabun
seb-tind.asept ct-antis
set-terkn-cairan tdk-ct
set-kontk sar-tgn
set-kotling 6 lgkh
Opp Indikasi Aksi CT
seb-kontk ct-sabun
seb-tind.asept ct-antis
set-terkn-cairan tdk-ct
set-kontk sar-tgn
set-kotling 6 lgkh
 CEKLIST PENGGUNAAN ALAT PERLINDUNGAN DIRI
KLINIK RAWAT INAP DR. M SUHERMAN
PADA UNIT PELAYANAN

INDIKASI SARUNG TANGAN APLIKASI

Pengukuran tekanan darah Tidak
Pengukuran suhu Tidak
Menyuntik Tidak
Penanganan dan pembersihan alat-alat Ya
Penanganan limbah terkontaminasi Ya
Pemeriksaan dalam mukosa (Vagina, Rectum, Mulut) Ya
Pemasangan dan pencabutan impalan, kateter urin, AKDR Ya
Persalinan pervaginam Ya

INDIKASI MASKER APLIKASI

DROPLET BEDAH
AIRBORNE N95

INDIKASI GAUN PELINDUNG APLIKASI

Membersihkan luka Ya
Tindakan drainase Ya
Menuangkan cairan terkontaminasi kedalam lubang pembuangan
atau WC/toilet Ya
Menangani pasien perdarahan masif Ya
Tindakan bedah Ya
Perawatan gigi Ya

GOOGLE/PERISAI
INDIKASI WAJAH APLIKASI
Pertolongan persalinan Ya
Tindakan perawatan gigi dan mulut Ya
Pencampuran B3 cair Ya
Pemulasaraan jenazah Ya
Penanganan linen terkontaminasidi laundry Ya
Dekontaminasi CSSD Ya

INDIKASI SEPATU PELINDUNG APLIKASI

Penanganan pemulasaraan jenazah Ya
Penanganan limbah Ya
Tindakan operasi Ya
Pertolongan dan Tindakan persalinan Ya
Penanganan linen Ya
Pencucian peralatan di ruang gizi Ya
Ruang dekontaminasi CSSD Ya
INDIKASI TOPI PELINDUNG APLIKASI
Tindakan operasi Ya
Pertolongan dan tindakan persalinan Ya
Penghisapan lendir massive Ya
Pembersihan peralatan kesehatan Ya
Sumber; PMK NO 27 Tahun 2017
 No
A
1

2
B
1
2
3
4

c
d
C
1
2
3
4

5
6
D
1
2
3

4
5
E
1
2
3

4
F
1
 2

3
4
5
6
7
8

2
 AUDIT KEPATUHAN PENGELOLAAN LIMBAH DAN BENDA TAJAM
KLINIK RAWAT INAP dr. SUHERMAN UNMUH JEMBER
/

Pengelolaan
Identifikasi Jenis Limbah
Padat, cair dan gas
Padat: Benda tajam, infeksius, patologi, sitotostik, tabung bertekanan, genotoksik, farmasi,
logam berat, kimia, radioaktif
Pemisahan Limbah
Pemisahan limbah dimulai pada awal dihasilkan
Limbah harus dipisahkan dari sumber dan jenisnya
semua limbah harus diberi label yang jelas
Tempatkan limbah sesuai jenisnya
Limbah Infeksius: Limbah terkontaminasi darah dan cairan tubuh, masukkan kedalam kantong
plastik berwarna kuning
Limbah non infeksius: limbah yang tidak terkontaminasi darah dan cairan tubuh lannya,
masukkan kedalam kantong plastik hitam

Limbah benda tajam: limbah yang memiliki permukaan tajam, wadah tahan tusuk dan tahan
air. Contoh: jarum, spuit, ujung infus, dan benda yang berpermukaan tajam
Limbah cair segera dibuang ketempat pembuangan limbah cair (spoelhoek)
Pewadahan
Wadah harus tertutup
Mudah dibuka menggunakan pedal kaki
Bersih dan dicuci setiap hari
Terbuat dari bahan yang kuat, ringan dan tidak berkarat
jarak antara wadah limbah 10-20 meter, diletakkan diruang tindakan dan tidak boleh dibawah
tempat tidur pasien
Ikat kantong plastik limbah jika sudah terisi 3/4 penuh
Pengangkutan
Harus menggunakan trolly khusus yang kuat, tertutup dan mudah dibersihkan
tidak boleh tercecer
Petugas menggunakan APD ketika mengangkut limbah
Lifh pengangkut limbah berbeda dengan lifh pasien, bila tidak memungkinkan atur waktu
pengangkutan limbah
Kereta dorong harus kuat, mudah dibersihkan dan tertutup
Tempat penampungan limbah sementara
Tempatkan limbah dalam kantong plastik dan ikat dengan kuat
Beri label pada kantong plastik limbah
Setiap hari limbah diangkat dari TPS minilal 2x sehari
TPS harus diarea terbuka, terjangkau oleh kendaraan, aman dan selalu dijaga kebersihannya
dan kondisi kering
Penanganan Limbah Benda Tajam/ Pecahan Kaca
Janganmenekuk atau mematahkan benda tajam
Jangan meletakkan limbah benda tajam sembarang tempat
Segera buang limbah benda tajam ke wadah yang tersedia tahan tusuk dan tahan air dan tidak
bisa dibuka lagi
Selalu buang sendiri oleh si pemakai
Tidak menyarungkan kembali jarum suntik habis pakai (recapping
Wadah benda tajam diletakkan dekat lokasi tindakan
Bila menangani limbah pecahan kaca gunakan sarung tangan rumah tangga
Wadah Penampung Limbah Benda Tajam
Tahan bocor dan tahan tusukan
Harus mempunyai pegangan yang dapat dijinjing dengan satu tangan
Mempunyai penutup yang tidak dapat dibuka lagi
Bentuknya dirancang agar dapat digunakan dengan satu tangan
Ditutup dan diganti setelah ¾ bagian terisi dengan limbah
Ditangani bersama limbah medis
Pembuangan Benda Tajam
Wadah benda tajam merupakan limbah medis dan harus dimasukkan ke dalam kantong medis
sebelum insinerasi
Idealnya semua benda tajam dapat diinsinersi, tetapi bila tidak mungkin dapat dikubur dan
dikapurisasi bersama limbah lain

JUMLAH
Sumber; PMK NO 27 Tahun 2017
TAJAM
R

Ya Tidak
 AUDIT KEPATUHAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN
KLINIK RAWAT INAP dr. M SUHERMAN UNMUH JEMBER

NO Pengendalian Lingkungan
A Kualitas Udara
Tidak dianjurkan melakukan fogging dan sinar ultraviolet untuk kebersihan
udara, kecuali dry mist dengan H2O2 dan penggunaan sinar UV untuk terminal
dekontaminasi ruangan pasien dengan infeksi yang ditransmisikan melalui air
1 borne
2 Pembatasan jumlah personil di ruangan dan ventilasi yang memadai
B Kualitas Air
3 Tidak Bau
4 Tidak Berasa
5 Tidak Berwarna
C Permukaan Lingkungan
6 Datar
7 Bebas Debu
8 Bebas Sampah
9 Bebas Serangga (Semut, Kecoa, Lalat, Nyamuk)
10 Bebas Binatang Penganggu (Kucing, Anjing, dan Tikus)
11 Bebas Karpet di Ruang perawatan, Bebas bunga segar atau plastik

12 Pembersihan permukaan menggunakan klorin 0.05% atau H2O2 0.5 - 1.4%

13 Pembersihan permukaan terkena cairan tubuh menggunakan klorin 0.5%

SPO Pembersihan, Disenfeksi permukaan Lingkungan, Tempat Tidur, Peralatan

14 disamping tempat tidur dan pinggirannya yang sering tersentuh
15 Tersedia Disinfektan sesuai Standart
Hindari penggunaan sapu ijuk dan yang sejenis, tapi gunakan cara basah (kain
basah) dan mop (untuk pembersihan kering/lantai),bila dimungkinkan mop
16 terbuat dari microfiber
Mop untuk ruang isolasi harus digunakan tersendiri, tidak digunakan lagi untuk
17 ruang lainnya
Pembersihan permukaan sekitar pasien harus dilakukan secara rutin setiap hari,
termasuk setiap kali pasien pulang/keluar dari fasyankes (terminal
18 dekontaminasi).
Pembersihan juga perlu dilaksanakan terhadap barang yang sering tersentuh
tangan, misalnya: nakas disamping tempat tidur,tepi tempat tidur dengan bed
rails,tiang infus, tombol telpon, gagang pintu, permukaan meja kerja, anak kunci,
19 dll
D Desain dan Konstruksi Bangunan
a Desain dan Jumlah tenaga kesehatan
Perencanaan kebutuhan jumlah petugas kesehatan disesuaikan dengan jumlah
20 pasien
21 Pertimbangan faktor kelelahan bisa berakibat kelalaian
b Desain Ruang Rawat
Tersedia ruang rawat satu pasien (single room) untuk isolasi pasien infeksius dan
22 pasien dengan imunitas rendah
23 Jarak antar tempat tidur adalah ≥1 meter. Bila memungkinkan 1,8 m
24 Tiap kamar tersedia fasilitas Alcohol–Based Hand Rub (ABHR)
c Luas Ruangan yang Tersedia
Ruang rawat pasien disarankan mempunyai luas lantai bersih antara 12-16 m2
25 per tempat tidur
 Rasio kebutuhan jumlah tempat duduk di ruang tunggu bagi pengunjung pasien
26 adalah 1 tempat tidur pasien:1-2 tempat duduk
d Jumlah, jenis pemeriksaan dan prosedur
Kebutuhan ketersediaan alat medis dan APD berdasarkan jenis penyakit yang
27 ditangani
Lokasi penyimpanan peralatan medis dan APD di masing-masing unit pelayanan
harus mudah dijangkau, tempat penyimpanannya harus bersih dan steril
28 terutama peralatan medis harus steril
e Persyaratan teknis komponen lantai, dinding dan langit-langit
29 Komponen lantai
kuat,halus, kedap air mudah dibersihkan, tidak licin, permukaan rata, tidak
30 bergelombang dan tidak menimbulkan genangan air
31 bersihkan secara rutin minimal 2 (dua) kali sehari
Lantai yang selalu kontak dengan air harus mempunyai kemiringan yang cukup
32 ke arah saluran pembuangan air limbah
Pada daerah dengan kemiringan kurang dari 7O, penutup lantai harus dari
33 lapisan permukaan yang tidak licin
Pertemuan antara lantai dengan dinding harus menggunakan bahan yang tidak
bersiku, tetapi melengkung untuk memudahkan pembersihan lantai (hospital
34 plint
Memiliki pola lantai dengan garis alur yang menerus ke seluruh ruangan
35 pelayanan
f Komponen dinding

36 Dinding harus mudah dibersihkan,tahan cuaca dan tidak mudah berjamur

Lapisan penutup dinding harus bersifat tidak berpori sehingga dinding tidak
37 menyimpan debu
38 Warna dinding cerah tetapi tidak menyilaukan mata
Pertemuan antara dinding dengan dinding harus tidak bersiku, tetapi
melengkung untuk memudahkan pembersihan dan mikroba tidak terperangkap
39 di tempat tersebut
g Komponen langit-langit
Harus mudah dibersihkan, tahan terhadap segala cuaca, tahan terhadap air,
tidak mengandung unsur yang dapat membahayakan pasien, serta tidak
40 berjamur
Memiliki lapisan penutup yang bersifat tidak berpori sehingga tidak menyimpan
41 debu
42 Berwarna cerah, tetapi tidak menyilaukan
E Air Listrik dan Sanitasi
43 Air dan Listrik di RS harus tersedia terus menerus selama 24 jam

44 Air minum harus memenuhi standar mutu yang ditetapkan oleh pemerintah
45 Toilet dan wastafel harus dibersihkan setiap hari
F Ventilasi dan Kualitas udara
Pintu, jendela maupun langit-langit di ruangan di mana banyak orang berkumpul
46 seperti ruang tunggu, hendaknya dibuka maksimal.
47 Pemilihan dan penempatan kipas angin yang tepat
G Pengelolaan alat medik reused dan disposable
 48 Pengelolaan alat medik bersih dengan yang kotor harus terpisah
Persiapan pemasangan infus dan suntikan dilakukan di ruang bersih dan
terpisah dari ruang prosedur kotor (pencucian pispot pasien, alat terkontaminasi,
49 dan lain-lain
50 Harus tersedia ruangan sterilisasi alat medik
Semua alat steril harus disimpan di lemari/wadah tertutup dan bebas debu dan
51 kuman

Alat disposable tidak boleh diproses/dicuci, tetapi langsung dibuang di tempat

52 sampah sesuai jenis limbahnya, baik yang infeksius maupun atau non-infeksius
JUMLAH

Sumber; PMK No 27 Tahun 2017

NGAN
JEMBER

Ya Tidak
 AUDIT KEPATUHAN PENGELOLAAN ALAT MEDIK REUSED & DISPOSABLE
KLINIK RAWAT INAP dr. SUHERMAN UNMUH JEMBER
/

NO
1

2
3

5
JUMLAH
 AUDIT KEPATUHAN PENGELOLAAN ALAT MEDIK REUSED & DISPOSABLE
KLINIK RAWAT INAP dr. SUHERMAN UNMUH JEMBER
/

Perawatan Alat Medis

Pengelolaan alat medik bersih dengan yang kotor harus terpisah

Persiapan pemasangan infus dan suntikan dilakukan di ruang bersih dan terpisah dari ruang
prosedur kotor (pencucian pispot pasien, alat terkontaminasi, dan lain-lain)
Harus tersedia ruangan sterilisasi alat medik

Semua alat steril harus disimpan di lemari/wadah tertutup dan bebas debu dan kuman
Alat disposable tidak boleh diproses/dicuci, tetapi langsung dibuang di tempat sampah sesuai
jenis limbahnya, baik yang infeksius maupun atau non-infeksius
JUMLAH
Sumber; PMK NO 27 Tahun 2017
Ya Tidak
 No
I
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
II
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
III
25
26
27
28
IV
29
30
V
31
32
33
34
35
36
37
VI
 38
39
VII

40
41
42
VIII

43

44

45

46

47
48
49
50
51
52
IX
53
54
X

55
56
JUMLAH TOTAL
NILAI AUDIT= (Total Jumlah "Ya" : Total Kegiatan) x 100

Sumber:
Quick Mo. Laudry/Linen
Check Central Health,Audit
Infection
from Control Service,
NISH Laudry Laundry
Service TheAudit
Audit2004
Check list for The Audit for La
Pharmaceutical industries
 AUDIT LOUNDRY KLINIK RAWAT INAP
dr. M SUHERMAN UNMUH JEMBER
Tanggal/Bulan/Tahun

Kegiatan
Fasilitas
Fasilitas air bersih dingin
Fasilitas air bersih panas
Terpisah area kotor, area bersih, area penyimpanan dan area distribusi
Tersedia mesin washer
Tersedia mesin pengering
Tersedia iron
Tersedia meja bahan stainless stell
Tersedia lemari dari bahan tidak berpori/stainless steel/kaca/alumunium
Eye Washer
Kamar mandi Petugas
Wastafel untuk cuci tangan
Trolley kotor dan bersih tertutup
Tersedia Ear Plug
Lemari bahan kimia tahan air dan api
Alur atau desain laundry
Pintu masuk linen kotor dan pintu keluar linen bersih yang berbeda
Area pemilahan linen kotor/infeksius terpisah
Area spoting tersedia
Area mesin whaser
Area bersih terpisah
Area mesin pengering
Area mesin iron/Setrika besar dan kecil
Area pelipatan
Area distribusi
Area penyimpanan linen bersih
Sistem Manajemen
Ada pedoman pelayanan laundry
Ada SOP pelayanan laundry
Ada pencatatan barang masuk dan keluar
Ada pemeriksaan kesehatan petugas
Ketersediaan Bahan Habis Pakai (BHP)
Selalu tersedia APD
Selalu tersedia bahan pencuci (Deterjen dll)
Kebersihan Lingkungan
Area cuci bebas dari debu dan tidak licin terlihat bersih
Mesin Washer tidak ada debu dan kotoran
Mesin Pengering tidak ada debu dan kotoran
Mesin setrika tidak berdebu dan kotor
Meja pelipatan bebas debu dan kotoran
Lemari bersih dan tertata baik
Lantai semua area bebas dan kotoran
Petugas
 Petugas selalu menggunakan APD di area kotor
Petugas selalu memakai masker dan tutup kepala diarea bersih
Penanganan Linen untuk Mencegah Kontaminasi Silang

Pisahlkan linen kotor infeksius dan non infeksius oleh penghasil linen kotor/Infeksius
Kantong linen kotor infeksius dan non infeksius 3/4 penuh segera diikat
Pengangkutan linen kotor menggunakan trolley tertutup khusus linen kotor
Proses Pencucian
Proses pembasahan untuk pembersihan kotoran yang mudah larut tanpa bahan kimia
dan suhu rendah
Proses pembasahan untuk pembersihan kotoran dengan bahan kimia (alkali) dan suhu
rendah

Proses pencucian dengan menambah alkali, deterjen, emulsifer dengan suhu hangat
Proses pencucian untuk melepaskan kotoran dengan air panas agar detrjen bekerja secara
optimal

Untuk linen berwarna putih dilakukan pemucatan dengan aktif clorin dan air suhu 60'C
Proses pembilasan dengan air dingin diulang 2-3 kali
Proses pembilasan akhir dengan pemerasan ringan
Proses pembilasan akhir untuk menetralkan bahan-bahan kimia
Proses pengeringan cucian sesuai dengan IFU dari mesin pengering
Proses setrika sesuai besar dan kecilnya linen
Proses Pelipatan
Linen yang sudah bersih pastikan dilipat dimeja yang bersih
Sesuaikan jenis dan jumlah linen
Distribusi Linen

Ada pengaturan sistem FIFO (first in first out) untuk linen habis cuci sebelum distribusi
Pengangkutan linen bersih menggunakan trolley tertutup khusu linen bersih
JUMLAH TOTAL
NILAI AUDIT= (Total Jumlah "Ya" : Total Kegiatan) x 100

Sumber:
Quick Mo. Laudry/Linen
Check Central Health,Audit
Infection
from Control Service,
NISH Laudry Laundry
Service TheAudit
Audit2004
Check list for The Audit for Laudry
Pharmaceutical industries
Ya Tidak
e Audit for Laudry in
No

2
3

5
JUMLAH TOTAL
Sumber; PMK no 27 Tahun 2017
 AUDIT KEPATUHAN PERLINDUNGAN KESEHATAN KARYAWAN
KLINIK RAWAT INAP dr. M SUHERMAN UNMUH JEMBER

Strategi Pencegahan

Lakukan pemeriksaan kesehatan berkala

terhadap semua petugas baik tenaga
kesehatan maupun tenaga nonkesehatan
Kebijakan untuk penatalaksanaan akibat
tusukan jarum
Tatalaksana pajanan
Tatalaksana pajanan bahan infeksius
ditempat kerja
Langkah dasar tatalaksana klinis PPP HIV
pada Kasus Kecelakaan kerja
JUMLAH TOTAL
Sumber; PMK no 27 Tahun 2017
AN KARYAWAN
UH JEMBER

Ya Tidak
 AUDIT KEPATUHAN PENEMPATAN PASIEN
KLINIK RAWAT INAP dr. M SUHERMAN UNMUH JEMBER

No Indikasi Ya Tidak
Tempatkan pasien infeksius terpisah dengan pasien non
1 infeksius

Penempatan pasien disesuaikan dengan pola transmisi infeksi

penyakit pasien (kontak, droplet, airborne) sebaiknya ruangan
tersendiri. Bila tidak tersedia ruang tersendiri, dibolehkan
dirawat bersama pasien
lain yang jenis infeksinya sama dengan menerapkan sistem
2 cohorting
3 Jarak antara tempat tidur minimal 1 meter
Semua ruangan terkait cohorting harus diberi tanda
kewaspadaan berdasarkan jenis transmisinya (kontak,droplet,
4 airborne
Pasien yang tidak dapat menjaga kebersihan diri atau
5 lingkungannya seyogyanya dipisahkan tersendiri

Mobilisasi pasien infeksius yang jenis transmisinya melalui

udara (airborne) agar dibatasi di lingkungan fasilitas pelayanan
kesehatan untuk menghindari terjadinya transmisi penyakit
6 yang tidak perlu kepada yang lain
JUMLAH TOTAL
Sumber; PMK No 27 Tahun 2017
No

JUMLAH TOTAL
Sumber, PMK NO 27 Tahun 2017
 AUDIT KEPATUHAN PENYUNTIKAN YANG AMAN
KLINIK RAWAT INAP dr. M SUHERMAN UNMUH JEMBER

Indikasi
Menerapkan aseptic technique untuk mecegah
kontaminasi alatalat injeksi
Tidak menggunakan semprit yang sama untuk
penyuntikan lebih dari satu pasien walaupun jarum
suntiknya diganti

Semua alat suntik yang dipergunakan harus satu kali

pakai untuk satu pasien dan satu prosedur
Gunakan cairan pelarut/flushing hanya untuk satu
kali (NaCl, WFI, dll)
Gunakan single dose untuk obat injeksi (bila
memungkinkan)

Tidak memberikan obat-obat single dose kepada lebih

dari satu pasien atau mencampur obat-obat sisa dari
vial/ampul untuk pemberian berikutnya
Bila harus menggunakan obat-obat multi dose, semua
alat yang akan dipergunakan harus steril
Simpan obat-obat multi dose sesuai dengan
rekomendasi dari pabrik yang membuat
Tidak menggunakan cairan pelarut untuk lebih dari 1
pasien
JUMLAH TOTAL
Sumber, PMK NO 27 Tahun 2017
NG AMAN
MUH JEMBER

Ya Tidak
No

3
AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN PERNAFASAN/ ETIKA B
KLINIK RAWAT INAP dr. M SUHERMAN UNMUH JEMB

Indikasi

Fasilitas pelayanan kesehatan harus

menyediakan sarana cuci tangan seperti
wastafel dengan air mengalir, tisu, sabun cair,
tempat sampah infeksius dan masker bedah
SPO kebersihan pernafasan/ Etika Batuk

Edukasi/Penyuluhan Kesehatan Rumah Sakit

(PKRS) dan fasilitas pelayanan kesehatan lain
dapat dilakukan melalui audio visual, leaflet,
poster, banner, video melalui TV di ruang
tungguataulisan oleh petugas
JUMLAH
Sumber; PMK No 27 Tahun 2017
ASAN/ ETIKA BATUK
UNMUH JEMBER

Ya Tidak
 AUDIT INSTALASI GIZI KLINIK RAWAT INAP
dr. M SUHERMAN UNMUH JEMBER
Tanggal/Bulan/Tahun

No Kegiatan Ya
I Kebersihan Peralatan Makanan dan Minuman
1 Pencucian alat menggunakan air hangat 65.5'C + sabun
2 Pembilasan pertama menggunakan air hangat 71 - 76'C
3 Pembilasan terakhir menggunkan air hangat 82'C
II Cara Penyimpanan Makanan (Sanitasi Gudang)
A Pengaturan
4 Barang yang disimpan mudah diambil dan disimpan
Ada rotasi penyimpanan teratur barang lama dan barung baru firt in firt
5 out (FIFO), fisrt expired firt out (FEFO)
6 Tidak ada barang yang kadaluarsa
B Keamanan dan Kebersihan Gudang
7 Bebas Binatang/serangga (Kucing, kecoa, semut, tikus)
8 Tinggi rak dari permukaaan lantai mini 30 cm
Jarak antara penyimpanan barang paling atas dengan langit-langit min.
9 60 cm
10 Jarak antara penyimpanan barang dengan dinding min. 15 cm
III Cara Pengolahan Makanan
A Tempat Pengolahan (Dapur)
11 Air memenuhi syarat air minum, tidak terkontaminasi
12 Pembuangan air kotor lancar, tertutup
13 Tempat sampah tertutup dan dioperasikan dengan pedal
14 Rapat seranggan dan tikus
B Tenaga Pengolah
15 Kebersihan perseorangan baik
16 Selalu mencuci tangan sebelum menjamah makanan
17 Memakai tutup kepala
18 Memakai masker
19 Memakai celemek
20 Berkuku pendek
21 Tidak memakai perhiasan tangan
Menjamah makanan matang menggunakan alat (penjepit, garpu, sarung
22 tangan plastik)
C Proses Pengolahan
23 Cara pengolahan makanan yang bersih
24 Bahan makanan yang akan diolah harus sesuai jenis spesifikasi

25 Tempat persiapan, meja peracikan bebas kecoa, semut, tikus, kucing

26 Peralatan pengolahan tidak dicampuradukkan cara pengolahannya

IV Kebersihan Dapur
27 Lantai bersih dari debu dan sampah
28 Permukaan lingkungan bersih/tidak berdebu
29 Lawa-lawa tidak ada
 30 Lantai kering/ tidak licin
V Cara Pengangkutan Makanan

31 Alat pengangkutan makanan/kereta makanan harus bersih (tidak bau)

32 Makanan senantiasa dalam keadaan tertutup
VI Penyimpanan Dingin
33 Sesuai bahan makanan
34 Sesuai suhunya

35 Isi lemari pendingin tidak penuh sesak dan tidak sering buka tutup
36 Ada form pemantauan suhu
37 Diisi secara rutin
VII Cara Penyajian Makanan
38 Kebersihan alat dan tempat dilokasi penyajian baik
39 Hygiene perorangan baik
40 Teknik penyajian baik, makanan ditutup wrap

JUMLAH TOTAL
NILAI AUDIT= (Total Jumlah "Ya" : Total Kegiatan) x 100

Sumber: Materi IPCN Audit Ppi di Unit Pengelolaan Makanan

Tidak
 FORMULIR SURVEILANS KEJADIAN
KLINIK RAWAT INAP dr. M. SUHERMAN

BULAN
UNIT

Jenis Jenis
Tanggal No Nama Pasien Usia Dx Medis
Kelamin Cairan
LANS KEJADIAN PHLEBITIS
M. SUHERMAN UNMUH JEMBER

Ukuran Tanggal Tindakan

Vena Gejala Klinis /skala Petugas Total
Mulai Sampai
Kateter hari
 FORMULIR SUEVEILANS PHLEBITIS
KLINIK RAWAT INAP dr. M SUHERMAN UNMUH JEMBER

TAHUN
UNIT
Jumlah Jumlah Hari
NO BULAN
Phlebitis Pemakaian
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
IS
UH JEMBER

Total
 AUDIT BUNDLES
dr. M SUHE

Tanggal No
 Jumlah Total
Skoring Formula=( (Total "Ya") : (Total Ya + Tidak) ) x 100

Penilaian tingkat kepatuhan

Baik :
Sedang :
Minimal :
 AUDIT BUNDLES PHLEBITIS KLINIK RAW
dr. M SUHERMAN UNMUH JEMBE
Bulan/Tahun

Hand
Nama Pasien APD tepat
Hygiene
 Jumlah Total
"Ya") : (Total Ya + Tidak) ) x 100

> atau = 85%

76 - 84 %
< atau = 75%
INIK RAWAT INAP
H JEMBER
n

Antisepti Lokasi Pantau

k pada Insersi setiap Jumlah Total
Kulit tepat hari
 Jadwal Program pencegaran dan pengend
di Klinik Rawat Inap dr. M Suherman Universitas M

No Kegiatan Program
Jan
1Monitoring Kepatuhan kebersihan tangan
2Monitoring kepatuhan penggunaan APD
Monitoring kepatuhan pengelolaan limbah dan
3 benda tajam
4Monitoring pengendalian lingkungan
5Monitoring pengelolaan alat kesehatan
6Monitoring penatalaksanaan loundry/ linen

7Monitoring perlindungan kesehatan karyawan

8Monitoring kepatuhan penempatan pasien
 9Monitoring kepatuhan penyuntikan yang aman

10Monitoring kepatruhan kebersihan pernafasan

11Monitoring pelayanan makanan di istalasi gizi

12Melaksanakan surveilans phlebitis
Mengadakan pelatihan untuk petugas, pasien dan
13 pengunjung
14Melaksanakan Bundles HAIs
15Pelaporan dan Evaluasi
16Rapat Komite PPI
 dan pengendalian infeksi
Universitas Muhammadiyah Jember

Tahun 2019
Feb Mart Aprl Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des