1.

KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

4.1. Kegiatan Pokok
4.1.1. Peyusunan
IndikatorMutu,SasaranKeselamatanPasiendanPerilakuPetugas
4.1.2. Peningkatan Mutu
4.1.2.1. Monitoring ketepatanwaktu transfer jasapelayanan
4.1.2.2. Monitoring waktu pemberian informasi tagihan dan
lembar tagihan pasien
4.1.2.3. Monitoring kesesuianpemberian diet pasien
4.1.2.4. Monitoring
kelengkapanberkasRekamMedispasienrawatinap
4.1.2.5. Monitoringwaktu tunggu pengambilan obat rawat
jalan
4.1.2.6. Monitoringwaktu tunggu hasil laboratorium
4.1.2.7. Monitoring pelayanan ANC sesuaistandar
4.1.2.8. Monitoring pemantuan 2 jam PostPartum
4.1.2.9. Monitoring identifikasi triase pasien
4.1.2.10. Monitoring kejadianpasienpulangpaksa
4.1.2.11. Monitoring waktutungguPoliUmum
4.1.2.12. Monitoring waktutungguPoli Gigi
4.1.2.13. Monitoring
kelengkapanpengisianidentitaspasienrawatinap
4.1.2.14. Monitoring waktukalibrasialat
4.1.2.15. Pelaporan indikator mutu

4.1.3. Peningkatan KeselamatanPasien

4.1.3.1 Monitoring kepatuhan identifikasi gelang pasien
rawat inap
4.1.3.2 Monitoring kepatuhan idetifikasi dua identitas pasien
4.1.3.3 Monitoring kepatuhan dokter menulis
penatalakasanaan pasien yang mudah dibaca
4.1.3.4 Monitoring kepatuhan melakukan assasment riwayat
alergi obat
4.1.3.5 Monitoring kepatuhan panataan obat LASA
4.1.3.6 Monitoring kepatuhan pemasangan label padaobat
high alert
4.1.3.7 Monitoring kepatuhan dokter, dokter gigi dan bidan
melaksanakan informed consent sebelum tindakan
4.1.3.8 Monitorin Kepatuhan hand hygine
4.1.3.9 Monitoring Kepatuhan penggunaan APD
4.1.3.10 Monitoring Kepatuhan assessment resiko jatuh
4.1.3.11 Monitoring Kepatuhan pemasangan stiker
4.1.3.12 Monitoring Kepatuhan pemasangan handling bed
4.1.3.13 Monitoring Kepatuhan edukasi pasien dan keluarga

4.1.4. PeningkatanPerilakuPetugas
4.1.4.1. Monitoring kepatuhanpetugasmenggunakan APD
4.1.4.2. Monitoring kepatuhanpetugasmenggunakan Jas
Dokter
 4.1.4.3. Monitoring
kepatuhanpetugasdalammelaksanakanbudaya 3S
4.1.4.4. Pelaporan indikator perilaku

4.2. Rincian Kegiatan

4.2.1. Peyusunan
IndikatorMutu,SasaranKeselamatanPasiendanPerilakuPetugas
4.2.1.1. Melakukan sosialisasi indikator mutu, sasaran
keselamatan pasien dan indikator perilaku
4.2.1.2. Mengadakan inhouse trainiag cara menentukan
indikator mutu,sasaran keselamatan pasien dan
indikator perilaku
4.2.1.3. Mengadakan penggalangan komitmen pengingkatan
mutu dan keselamatan pasien
4.2.1.4. Melakukan sosialiasi hasil penetapan indikator
mutu,sasaran keselamatan pasien dan indikator
perilaku
4.2.1.5. Menyusun Pedoman, panduan dan SOP terkait
pengingkatan mutu dan keselamtan pasien

4.2.2. Peningkata Mutu

4.2.2.1. Monitoring ketepatanwaktu transfer jasapelayanan
4.2.2.1.1. Menyusun form
buktipengukuranketepatanwaktu transfer
jasapelayanan
4.2.2.1.2. Menyusunformulirlaporan data
hasilevaluasiketepatanwaktu transfer
jasapelayanan
4.2.2.1.3. Menyusunjadwal transfer jasapelayanan
4.2.2.1.4. Melakukan pengumpulan data setiap
bulan
4.2.2.2. Monitoring
waktupemberianinformasitagihandanlembartagihanp
asien
4.2.2.2.1. Menyusunform buktipengukuranwaktu
pemberian informasi tagihan dan lembar
tagihan pasien
4.2.2.2.2. Menyusun formulirlaporan data
hasilevaluasiwaktu pemberian informasi
tagihan dan lembar tagihan pasien
4.2.2.2.3. Menyusunbukuekspedisiwaktupemberiani
nformasitagihanpasien
4.2.2.2.4. Melakukan pengumpulan data setiap
bulan
4.2.2.3. Monitoringkesesuianpemberian diet pasien
4.2.2.3.1. Menyusunform buktikesesuaianpemberian
diet pasien
4.2.2.3.2. Menyusun formulirlaporan data
hasilevaluasikesesuianpemberian diet
pasien
 4.2.2.3.3. Menyusun buku daftar permintaan makan
pasien
4.2.2.3.4. Menyusunbukucatatankonsumsimakanpas
ien
4.2.2.3.5. Mengusulkanpenambahanformulirasuhang
izi di berkasRekamMedis
4.2.2.3.6. Melakukan pengumpulan data setiap
bulan
4.2.2.4. Monitoring kelengkapanberkasRekamMedisrawatinap
4.2.2.4.1. Menyusunform
buktikelengkapanberkasRekamMedisrawat
inap
4.2.2.4.2. Menyusun formulirlaporan data
hasilevaluasikelengkapanberkasRekammed
israwatinap
4.2.2.4.3. Menyusun
ceklistkelengkapanberkasRekamMedisrawa
tinap
4.2.2.4.4. Melakukan pengumpulan data setiap
bulan

4.2.2.5. Monitoring waktu tunggu pengambilan obat rawat

jalan
4.2.2.5.1. Menyusunform buktipngukuran waktu
tunggu pengmabilan obat rawat jalan
4.2.2.5.2. Menyusun formulirlaporan data
hasilevaluasiwaktu tunggu pengambilan
obat rawat jalan
4.2.2.5.3. Mengusulkan penambahan waktu resep in
dan resep out di aplikasi e-Klinik
4.2.2.5.4. Melakukan pengumpulan data setiap
bulan
4.2.2.6. Monitoring waktu tunggu hasil laboratorium
4.2.2.6.1. Menyusunform buktipngukuran waktu
tunggu hasil laboratorium
4.2.2.6.2. Menyusun formulirlaporan data
hasilevaluasiwaktu tunggu hasil
laboratorium
4.2.2.6.3. Menyusun buku ekspedi pengmabilan
sampel dan buku epksedisi penyerahan
hasil
4.2.2.6.4. Melakukan pengumpulan data setiap
bulan
4.2.2.7. Monitoring pelayanan ANC
4.2.2.7.1. Menyusunform buktipngukuran pelayanan
ANC
4.2.2.7.2. Menyusun formulirlaporan data
hasilevaluasipelayanan ANC
4.2.2.7.3. Menyusun buku regiter pelayanan ANC
 4.2.2.7.4. Melakukan pengumpulan data setiap
bulan
4.2.2.8. Monitoring pemanatauan 2 Jam PostPartum
4.2.2.8.1. Menyusunform buktipengukuran
pemanatauan 2 jam PP
4.2.2.8.2. Menyusun formulirlaporan data
hasilevaluasipemanatauan 2 jam PP
4.2.2.8.3. Menyusun buku pemantauan 2 jam PP
4.2.2.8.4. Melakukan pengumpulan data setiap
bulan
4.2.2.9. Monitoring pelaksananaan identifikasi triase pasien
4.2.2.9.1. Menyusunform buktipengukuran
identifikasi triase pasien
4.2.2.9.2. Menyusun formulirlaporan data
hasilevaluasiidentifikasi triase pasien
4.2.2.9.3. Mengusulkan pengadaan jalur triase
4.2.2.9.4. Mengusulkan penambahan formulir
identifikasi triase di berkas Rekam Medis
4.2.2.9.5. Melakukan pengumpulan data setiap
bulan
4.2.2.10. Monitoring kejadian Pulang pakasa
4.2.2.10.1. Menyusunform buktipengukuran
kejadian pulang paksa
4.2.2.10.2. Menyusun formulirlaporan data
hasilevaluasikejadian pulang paksa
4.2.2.10.3. Menyusun buku analisa pulang paksa
4.2.2.10.4. Melakukan pengumpulan data setiap
bulan
4.2.2.11. Monitoring waktu tunggu poli umum
4.2.2.11.1. Menyusunformulir bukti pengkurun
waktu tunggu poli umum
4.2.2.11.2. Menyusun form laporan data hasil
evaluasi waktu tunggu poli umum
4.2.2.11.3. Mengusulkan penambahan ruang
tindakan Poli Umum
4.2.2.11.4. Mengusulkan pemisahan tempat
pemeriksaan TTV pasien Poli Umum
4.2.2.11.5. Mengusulkan pendaftaran online
4.2.2.11.6. Melakukan pengumpulan data setiap
bulan
4.2.2.12. Monitoring waktu tunggu poli gigi
4.2.2.12.1. Menyusun formulir bukti pengkurun
waktu tunggu poli gigi
4.2.2.12.2. Menyusun form laporan data hasil
evaluasi waktu tunggu poli giig
4.2.2.12.3. Mengusulkan penambahan waktu resep
in di e-Klinik
4.2.2.12.4. Mengusulkan pendaftaran online
4.2.2.12.5. Melakukan pengumpulan data setiap
bulan
 4.2.2.13. Monitoring kelengkapan pengisisan identitas pasien
rawat inap
4.2.2.13.1. Menyusun formulir bukti pengkurun
kelengkapan pengisisan identits pasie
rawat inap
4.2.2.13.2. Menyusun form laporan data hasil
evaluasi kelengkapan pengisisan identits
pasie rawat inap
4.2.2.13.3. Menyusun ceklist kelengkapan pengisian
identias pasien rawat inap
4.2.2.13.4. Mengusulkan pengadaan Papan
Informasi
4.2.2.13.5. Melakukan pengumpulan data setiap
bulan
4.2.2.14. Monitoring waktu kalbirasi alat
4.2.2.14.1. Menyusun formulir bukti pengukurun
waktu kalibarasi alat
4.2.2.14.2. Menyusun form laporan data hasil
evaluasi waktu kalibrasi alat
4.2.2.14.3. Menyusun jadwal kalibrasi alat
4.2.2.14.4. Melakukan pengumpulan data setiap
bulan
4.2.2.15. Pelaporan indikator mutu
4.2.2.15.1. Melakukan rapat internal bersama Tim
Mutu menyusun rencana evaluasi Unit
4.2.2.15.2. Melakukan pertemuan bersama PJ Unit
membahas kendala, RTL, TL dan
Evaluasi indikator mutu setiap 3 bulan
4.2.2.15.3. Menyusun laporan hasil evaluasi
indikator mutu
4.2.2.15.4. Melaporkan hasil evaluasi kepada
pimpinan setiap 6 bulan

4.2.3. Peningkatan Keselamatan Pasien

4.2.3.1. Monitoring kepatuhan identifikasi gelang pasien
rawat inap
4.2.3.1.1. Menyusun form bukti kepatuhan
identifikasi gelang pasien rawat inap
4.2.3.1.2. Menyusun formulir laporan data hasil
evaluasi kepatuhan identiifikasi gelang
pasien rawat inap
4.2.3.1.3. Melakukan pemasangan handling bed
4.2.3.1.4. Mengajukan pemakaian gelang identitas
pasien rawat inap
4.2.3.1.5. Menyusun form bukti kepatuhn
identifikasi dua identitas pasien rawat
jalan
4.2.3.1.6. Menyusun formulir laporan data hasil
evaluasi kepatuhan identiifikasi dua
identitas pasien rawat jalan
 4.2.3.1.7. Melakukan pengumpulan data setiap
bulan
4.2.3.2. Monitoring Komunikasi yang efektif
4.2.3.2.1. Menyusun form bukti pengukuran
Kepatuhan dokter menulis
penatalakasanaan pasien yang mudah
dibaca
4.2.3.2.2. Menyusun formulir laporan data hasil
evaluasi kepatuhan dokter menulis
penatalaksanaan pasien yang mudah
dibaca
4.2.3.2.3. Melakukan pengumpulan data setiap
bulan
4.2.3.3. Monitoring peningkatan keamanan penggunaan obat
yang perlu diwaspadai
4.2.3.3.1. Menyusun form bukti Kepatuhan
melakukan assasment riwayat alergi obat
4.2.3.3.2. Menyusun formulir laporan data hasil
evaluasi assessment riwat akergi obat
4.2.3.3.3. Menyusun form bukti pengukuran
panataan obat LASA
4.2.3.3.4. Menyusun formulir laporan data hasil
evaluasi penataan obat LASA
4.2.3.3.5. Menyusun form bukti Kepatuhan
pemasangan label pada obat high alert
4.2.3.3.6. Menyusun formulir laporan data hasil
evaluasi pemasangan label pada obat high
alert
4.2.3.3.7. Melakukan pengumpulan data setiap
bulan
4.2.3.4. Monitoring kepastian tepat lokasi,tepat
procedure,tepat pasien pada pasien bedah minor
4.2.3.4.1. Menyusun form bukti kepatuhan dokter,
dokter gigi dan bidan melaksanakan
informed consent sebelum tindakan
4.2.3.4.2. Menyusun formulir laporan data hasil
evaluasi kepatuhab dokter,dokter
gigi,bidan melaksanakan informed consent
sebelum tindakan
4.2.3.4.3. Melakukan pengumpulan data setiap
bulan
4.2.3.5. Monitoring pengurangan resiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
4.2.3.5.1. Menyusun form bukti kepatuhan hand
hygine
4.2.3.5.2. Menyusun formulir laporan data hasil
evaluasi kepatuhan hand hygine
4.2.3.5.3. Menyusun form bukti Kepatuhan
penggunaan APD
 4.2.3.5.4. Menyusun formulir laporan data hasil
evaluasi kepatuhan penggunaan APD
4.2.3.5.5. Melakukan pengumpulan data setiap
bulan

4.2.3.6. Monitoring pencegahan dan pengurangan resiko

pasien jatuh
4.2.3.6.1. Menyusun form bukti kepatuhan
pemasangan handling bed
4.2.3.6.2. Menyusun formulir laporan data hasil
evaluasi pemasangan handling bed
4.2.3.6.3. Menyusun form bukti pemasangan stiker
4.2.3.6.4. Menyusun formulir laporan data hasil
evaluasi pemasangan stiker
4.2.3.6.5. Menyusun form bukti Kepatuhan
assesment resiko jatuh
4.2.3.6.6. Menyusun formulir laporan data hasil
evaluasi assessment resiko pasien jatuh
4.2.3.6.7. Menyusun form bukti kepatuhan edukasi
pasien dan keluarga
4.2.3.6.8. Menyusun formulir laporan data hasil
evaluasi Edukasi pasien dan keluarga
4.2.3.6.9. Melakukan pengumpulan data setiap
bulan
4.2.3.6.10.
4.2.3.6.11. Mengadakan pelatihan
penanggulangan kebakaran
4.2.3.6.12. Melakukan pemasangan karpet anti
licin di lorong rawat inap
4.2.3.6.13. Pemasangan handrail di kamar
mandi
4.2.3.6.14. Membuat SOP pasien resiko jatuh
4.2.3.6.15. Mengajukan penambahan APAR
kepada unit Sarana Prasarana
4.2.3.6.16. Membuat gantungan tanda resiko
jatuh untuk unit UGD
4.2.3.6.17. Membuat video arah evakuasi

4.2.4. Pengingkatan Perilaku Petugas

4.2.4.1. Monitoring kepatuhan penggunaan APD
4.2.4.1.1. Menyusun formulir bukti pengkurun
kepatuhan penggunaan APD
4.2.4.1.2. Menyusun form laporan data hasil
evaluasi kepatuhan penggunan APD
4.2.4.1.3. Mengusulkan pengadaan kacamata
google
4.2.4.1.4. Melakukan pengumpulan data setiap
bulan
 4.2.4.2. Monitoring kepatuhan penggunaan jas dokter
4.2.4.2.1. Menyusun formulir bukti pengkurun
kepatuhan penggunaanjas dokter
4.2.4.2.2. Menyusun form laporan data hasil
evaluasi kepatuhan penggunan jas
dokter
4.2.4.2.3. Melakukan pengumpulan data setiap
bulan
4.2.4.3. Monitoring kepatuhan melaksanakan budaya 3S
4.2.4.3.1. Menyusun formulir bukti pengkurun
kepatuhan melaksanakan budaya 3S
4.2.4.3.2. Menyusun form laporan data hasil
evaluasi kepatuhan melaksanakan
budaya 3S
4.2.4.3.3. Mengusulkan reward dan punishment
untuk meningktan budaya 3S
4.2.4.3.4. Melakukukan pengumpulan data setiap
bulan
4.2.4.4. Pelaporan indikator perilaku
4.2.4.4.1. Melakukan rapat internal bersama Tim
Mutu menyusun rencana evaluasi Unit
4.2.4.4.2. Melakukan pertemuan bersama PJ Unit
membahas kendala, RTL, TL dan Evaluasi
indikator mutu setiap 3 bulan
4.2.4.4.3. Menyusun laporan hasil evaluasi indikator
perilaku
4.2.4.4.4. Melaporkan hasil evaluasi kepada
pimpinan setiap 6 bulan
4.2.4.4.5.
4.2.5. Peningkatan Sarana dan Prasarana (keslamatan pasien)
4.2.5.1. Penambahan Sarana Prasarana
4.2.5.1.1 Pengadaan APAR(6)
4.2.5.1.2 Karpet anti licin
4.2.5.1.2 Handrail
4.2.5.1.5 Jalur evakuasi
4.2.5.1.6 Lampu sorot tangga ranap
4.2.5.1.7 helm code red