FORMAT RUJUKAN

Yth.
Puskesmas
Di

Bersama ini kami kirimkan ;

Nama : Tn/Ny/Nn ...............................................................................................................
Umur :…………….Tahun
Alamat: ................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Dengan Kondisi masalah kesehatan: .................................................................................
.............................................................................................................................................
Penanganan yang telah dilakukan : .....................................................................................
.............................................................................................................................................
Mohon dilakukan penanganan lebih lanjut. Demikian disampaikan dan sekiranya hasil tindak
lanjut dapat disampaikan kepada kami untuk penatalaksanaan berikutnya.
Terima Kasih

………………….., …/…/20…
Yang merujuk,

( )