PMT 2019

1 01/PMT.BOK/ PPBJ.
GEMAHARJO/2019 SUMBER INFORMASI 05 Agustus 2019 PPBJ

2 01/PMT.BOK/ PPK.GEMAHARJO/2019 HPS 06 Agustus 2019 PPK
3 02/PMT.BOK/ PPK.GEMAHARJO/2019 Perintah Pengadaan Langsung 06 Agustus 2019 PPK
4 02/PMT.BOK/ PPBJ.GEMAHARJO/2019 UND PENGADAAN LANGSUNG 07 Agustus 2019 PPBJ
5 01/PMT.BOK/ TE.GEMAHARJO/2019 PENAWARAN HARGA 08 Agustus 2019 PENYEDIA
6 03/PMT.BOK/ PPBJ.GEMAHARJO/2019 BA. PEMBUKAAN & eval penawaran 12 Agustus 2019 PPBJ
7 04/PMT.BOK/ PPBJ.GEMAHARJO/2019 BA. KLARIF & NEGO 13 Agustus 2019 PPBJ
8 05/PMT.BOK/ PPBJ.GEMAHARJO/2019 BA. HASIL PENGADAAN LGS 14 Agustus 2019 PPBJ
9 06/PMT.BOK/ PPBJ.GEMAHARJO/2019 PENETAPAN PENYEDIA JASA 15 Agustus 2019 PPBJ
10 03/PMT.BOK/ PPK.GEMAHARJO/2018 PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG 19 Agustus 2019 PPK
11 04/PMT.BOK/ PPK.GEMAHARJO//2019 SPK 20 Agustus 2019 PPK
12 05/PMT.BOK/ PPK.GEMAHARJO/2019 SPPB 04 September 2019 PPK
13
14 06/PMT.BOK/ PPK.GEMAHARJO/2019 BA PEMBAYARAN 29 Juli 2019 PPK
15 07/PMT.BOK/ PPK.GEMAHARJO/2019
16 02/PMT.BOK/ TE.GEMAHARJO.I/2019 PENGIRIMAN BARANG 29 Juli 2019 PENYEDIA
17 06/PMT.BOK/ PPK.GEMAHARJO/2019 BA. PPHP 29 Juli 2019 PPK
18 01/PMT.BOK/ PPHP.GEMAHARJO/2019 BA. PEMERIKSAAN ADMIN 29 Juli 2019 PPHP
19 03/PMT.BOK/ TE.GEMAHARJO/2019 BA. SERAH TERIMA 29 Juli 2019 PENYEDIA
20 08/PMT.BOK/ PPK.GEMAHARJO/408.36/2019 BA PEMBAYARAN 31 Januari 2019 PPK
I
I
I
I
I
I
PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PACITAN
DOKUMEN PESANAN
NOMOR : 04/PMT.BOK/ PPBJ.GEMAHARJO/2019
TANGGAL : 20 Agustus 2019
KEGIATAN : BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)
PEKERJAAN : BELANJA BAHAN MAKANAN
PAGU : Rp 10,620,000
NILAI SPK : Rp 10,620,000
SUMBER DANA : DAK NON FISIK 2019
TAHUN : 2019
PENYEDIA JASA
TOKO ELOK
RT. 001 RW.006 DUSUN DONDONG DESA GEMAHARJO, TEGALOMBO, PACITAN
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PACITAN
DOKUMEN SPJ
PENGAJUAN LS BELANJA BAHAN MAKANAN
Rp. 10.620.000,-
NOMOR : 04/PMT.BOK/ PPK.GEMAHARJO//2019
TANGGAL : 20 Agustus 2019
PAGU : Rp 10,620,000
NILAI SPK : Rp 10,620,000
SUMBER DANA : DAK NON FISIK 2019
TAHUN : 2019
PENYEDIA JASA
TOKO ELOK
RT. 001 RW.006 DUSUN DONDONG DESA GEMAHARJO, TEGALOMBO, PACITAN
SURVEY HARGA
JENIS DAN SPESIFIKASI HARGA JUMLAH

NO JML SATUAN NO
BARANG/JASA SATUAN HARGA
1 99 300 gram STICK LELE Rp 10,000 Rp 990,000 1
2 99 300 gram STICK AYAM Rp 10,000 Rp 990,000 2

3 99 300 gram STICK TUNA Rp 10,000 Rp 990,000 3
4 99 300 gram STICK SALMON Rp 10,000 Rp 990,000 4
5 99 300 gram STICK TERI Rp 10,000 Rp 990,000 5
6 99 300 gram KUE SATU KACANG HIJAU Rp 10,000 Rp 990,000 6
7 99 300 gram ABON SAPI Rp 10,000 Rp 990,000 7

8 99 300 gram ABON TUNA Rp 10,000 Rp 990,000 8
9 99 300 gram COOKIES KACANG Rp 10,000 Rp 990,000 9
10 99 300 gram COOKIES SUSU Rp 10,000 Rp 990,000 10



JUMLAH Rp 10,620,000
PPN -
TOTAL Rp 10,620,000
Terbilang : SEPULUH JUTA ENAM RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH Terbilang :
Yang melakukan survey Pemilik Toko

Toko Elok
AMINATU ROFI'AH, S. KM MENDUNG EKO B

NIP. 19831123 201001 2 020
SURVEY HARGA

JML SATUAN
99 300 gram STICK LELE Rp 10,000 Rp 990,000

99 300 gram STICK AYAM Rp 10,000 Rp 990,000
99 300 gram STICK TUNA Rp 10,000 Rp 990,000
99 300 gram STICK SALMON Rp 10,000 Rp 990,000
99 300 gram STICK TERI Rp 10,000 Rp 990,000
99 300 gram KUE SATU KACANG HIJAU Rp 10,000 Rp 990,000
99 300 gram ABON SAPI Rp 10,000 Rp 990,000
99 300 gram ABON TUNA Rp 10,000 Rp 990,000
99 300 gram COOKIES KACANG Rp 10,000 Rp 990,000
99 300 gram COOKIES SUSU Rp 10,000 Rp 990,000
PPN -
TOTAL Rp 10,620,000
Terbilang : SEPULUH JUTA ENAM RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH

UD MAJU MAPAN
AMINATU ROFI'AH, S. KM DARSIH

NIP. 19831123 201001 2 020
23085
1000
150 9850
150
9,900,000 1080000
###
Rp (720,000)
1000
jangan sampai melebihi HPS

9,900,000
Rp (720,000)
-
10597.5
Rp 10,598
SURVEY HARGA

NO JML SATUAN NO



JUMLAH Rp 706,500
PPH Rp 10,598
TOTAL Rp 717,098
Terbilang : Tujuh Ratus Tujuh Belas Ribu Sembilan Puluh Delapan Rupiah Terbilang :

Toko Elok
AMINATU ROFI'AH, S. KM MENDUNG EKO B

NIP. 19831123 201001 2 020
SURVEY HARGA

JML SATUAN

JUMLAH Rp 720,000
PPH Rp 10,800
TOTAL Rp 730,800
Terbilang : Tujuh Ratus Tiga Puluh Ribu Delapan Ratus Rupiah

UD MAJU MAPAN
AMINATU ROFI'AH, S. KM DARSIH

NIP. 19831123 201001 2 020
23085
1000
717,098
Rp 10,620,000
11,337,098
PEJABAT PENGADAAN BARANG / JASA
SUMBER INFORMASI PEKERJAAN DAN HARGA

BELANJA BAHAN MAKANAN
Nomor : 01/PMT.BOK/ PPBJ.GEMAHARJO/2019
Dalam Rangka pelaksanaan pekerjaan diatas, Pejabat Pengadaan mencari informasi terkait pekerjaan yang
akan dilaksanakan dan harga sebagai berikut :
SURVEY I SURVEY II
JENIS DAN SPESIFIKASI
NO JML SATUAN TOKO MAJU
BARANG/JASA TOKO ELOK
MAPAN
1 99 300 gram STICK LELE Rp 10,000 Rp 10,000
2 99 300 gram STICK AYAM Rp 10,000 Rp 10,000
3 99 300 gram STICK TUNA Rp 10,000 Rp 10,000
4 99 300 gram STICK SALMON Rp 10,000 Rp 10,000

5 99 300 gram STICK TERI Rp 10,000 Rp 10,000
6 99 300 gram KUE SATU KACANG HIJAU Rp 10,000 Rp 10,000
7 99 300 gram ABON SAPI Rp 10,000 Rp 10,000
8 99 300 gram ABON TUNA Rp 10,000 Rp 10,000
9 99 300 gram COOKIES KACANG Rp 10,000 Rp 10,000
10 99 300 gram COOKIES SUSU Rp 10,000 Rp 10,000
PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

PUSKESMAS GEMAHARJO
AMINATU ROFI'AH, S. KM
NIP 19831123 201001 2 020
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN
HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

Nomor : 01/PMT.BOK/ PPK.GEMAHARJO/2019
Sebagaimana tertuang dalam DPA No : 1.02.01.16.15.2, tanggal 26 Desember 2018 Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan bahwa
untuk menunjang pelaksanaan :
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan

Pekerjaan : BELANJA BAHAN MAKANAN
Pagu dana : Rp 10,620,000.00
Maka disusun HPS yang wajar sesuai harga pasar dengan terlebih dahulu melaksanakan survey harga :
JENIS DAN SPESIFIKASI HARGA JUMLAH HARGA

NO JML SATUAN
BARANG/JASA SATUAN
PPN -
TOTAL Rp 10,620,000
Pacitan, 06 Agustus 2019

drg. NUR FARIDA

NIP. 19780413 200501 2 011
#VALUE!
#VALUE!
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PACITAN
Jl Sasuit Tubun No 1 Telp. (0357) 885145, 881485 Fax 0357 885145
Webmail : pacitan @ dinkesjatim.go.id

Lampiran : 3 (tiga) lembar
Kepada Yth.
Sdr. Pejabat Pengadaan Barang / Jasa
Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan
Di
PAC I TAN
Perihal : Perintah Melaksanakan Pengadaan Langsung

Demi menunjang terlaksananya kegiatan sebagaimana tersebut pada pokok surat, bersama ini
kami minta kepada Saudara untuk melaksanakan Pengadaan Langsung kepada perusahaan
yang memenuhi persyaratan sebagaimana aturan yang berlaku.
Berikut kami lampirkan :

1. Data-data anggaran dan kegiatan
2. Spesifikasi teknis dan Daftar Kuantitas
3. Harga Perkiraan Sendiri (HPS)
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.
Drg. NUR FARIDA

NIP. 19780413 200501 2 011
19
LAMPIRAN PERINTAH PENGADAAN
No : 02/PMT.BOK/ PPK.GEMAHARJO/2019
SPESIFIKASI
NO NAMA BARANG JUMLAH
TEKNIS
1 STICK LELE 99
2 STICK AYAM 99
3 STICK TUNA 99
4 STICK SALMON 99
5 STICK TERI 99
6 KUE SATU KACANG HIJAU 99
7 ABON SAPI 99
8 ABON TUNA 99
9 COOKIES KACANG 99
10 COOKIES SUSU 99
11 STICK LELE 9
12 STICK AYAM 9
13 STICK TUNA 9
14 STICK SALMON 9
15 STICK TERI 9
16 KUE SATU KACANG HIJAU 9
17 ABON SAPI 9
18 ABON TUNA 9
19 COOKIES KACANG 9
20 COOKIES SUSU 9
Drg. NUR FARIDA

NIP. 19780413 200501 2 011
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN ( PPK )
KEGIATAN BATUAN OPERASIONAL KESEHATAN
PUSKESMAS GEMAHARJO
Jl.Raya Ponorogo - Pacitan KM 46 Telphone 081946251161 GemaharjoTegalombo
Email: puskesmas_gemaharjo@yahoo.com , website: puskesmasgemaharjo.pacitankab.go.id
SURAT PERMINTAAN PENAWARAN


Lampiran : 3 (tiga) lembar
Kepada Yth.
TOKO ELOK
Dusun Clumpring RT 11 RW 04 Desa Gemaharjo
Kecamatan Tegalombo, Kabupaten Pacitan
Di
PA C I TAN

Kegiatan
Tahun : BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN
Anggaran : 2019
Bersama ini kami bermaksud melakukan pemesanan barang/jasa kepada perusahaan saudara dengan ketentuan
sebagai berikut:
1 Pelaku Usaha mempunyai Surat Ijin Usaha dengan Bidang / Sub Bidang sesuai dengan jenis
pekerjaan yang dilaksanakan yaitu : SAYUR MAYUR, SEMBAKO, MAKANAN DAN MINUMAN
2 Memiliki NPWP;
3 Penawaran harga adalah wajar dan sesuai dengan harga pasar dengan negosiasi teknis dan biaya,
tidak boleh melebihi Harga Perkiraan Sendiri (HPS) yang telah ditetapkan yaitu sebesar Rp.
10.620.000,-dengan daftar kuantitas dan spesifikasi sebagai berikut:
URAIAN DAN SPESIFIKASI HARGA

VOL. SAT. JUMLAH
NO. BARANG/JASA SATUAN
1 STICK LELE 99 300 gram Rp 10,000 990,000
2 STICK AYAM 99 300 gram Rp 10,000 990,000
3 STICK TUNA 99 300 gram Rp 10,000 990,000
4 STICK SALMON 99 300 gram Rp 10,000 990,000
5 STICK TERI 99 300 gram Rp 10,000 990,000
6 KUE SATU KACANG HIJAU 99 300 gram Rp 10,000 990,000
7 ABON SAPI 99 300 gram Rp 10,000 990,000
8 ABON TUNA 99 300 gram Rp 10,000 990,000
9 COOKIES KACANG 99 300 gram Rp 10,000 990,000
10 COOKIES SUSU 99 300 gram Rp 10,000 990,000
1 STICK LELE 9 300 gram Rp 8,000 72,000
2 STICK AYAM 9 300 gram Rp 8,000 72,000
3 STICK TUNA 9 300 gram Rp 8,000 72,000
4 STICK SALMON 9 300 gram Rp 8,000 72,000
5 STICK TERI 9 300 gram Rp 8,000 72,000
6 KUE SATU KACANG HIJAU 9 300 gram Rp 8,000 72,000
7 ABON SAPI 9 300 gram Rp 8,000 72,000
8 ABON TUNA 9 300 gram Rp 8,000 72,000
9 COOKIES KACANG 9 300 gram Rp 8,000 72,000
10 COOKIES SUSU 9 300 gram Rp 8,000 72,000
JUMLAH 10,620,000
PPN 10% -
JUMLAH TOTAL 10,620,000
Terbilang : Sepuluh Juta Enam Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah
4. Waktu pelaksanaan/pengiriman barang/jasa adalah 15 (Lima Belas) hari kalender.

5. Pelaksanaan/pengiriman barang/jasa : sesuai termyn pelaksanaan / pengiriman yang diatur PPK
6. Pembayaran dilakukan dengan cara : sesuai termyn pembayaran yang diatur PPK
7. §Penagihan
Penyediadan pembayaran
Barang/Jasa telahdilakukan dan diatur sebagai berikut
melaksanankan/mengirimkan :
barang/jasa sesuai dengan jadwal
pengiriman/pelaksanaan dan jumlah barang/jasa yang diminta PPK;
§ PPK telah memeriksa hasil pekerjaan yang dinyatakan dalamn berita acara pemeriksaan
pekerjaan dan serah terima pekerjaan;
§ Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan telah memeriksa kelengkapan administrasi.
Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan/ pengiriman barang/jasa
8. karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda
kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai Perjanjian sebelum PPN setiap hari
kalender keterlambatan;
Apabila saudara sanggup untuk memenuhi pesanan kami sebagaimana ketentuan tersebut di atas, maka
diharapkan kepada Saudara untuk menyampaikan penawaran harga ditujukan kepada Pejabat Pengadaan
Barang/JasaKegiatan Bantuan Operasional Kesehatan paling lambat tanggal 08 Agustus 2019
PUSKESMAS GEMAHARJO
AMINATU ROFI'AH, S.KM

NIP. 19831123 201001 2 020
TOKO ELOK
Dusun Clumpring RT. 11 RW. 04 Desa Gemaharjo, Kecamatan Tegalombo, kabupaten Pacitan
Nomor : 01/PMT.BOK/ TE.GEMAHARJO/2019

Sifat : Penting/Segera
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Penawaran Pengadaan Belanja Bahan Makanan
Kepada :
Yth. Pejabat Pengadaan Barang & Jasa
PUSKESMAS GEMAHARJO
Di –
Pacitan
Sehubungan dengan Surat Permintaan Penawaran Nomor : 03/PMT.BOK/

PPBJ.GEMAHARJO/2019 Tanggal 12 Agustus 2019, dengan ini kami mengajukan penawaran
untuk pengadaan belanja bahan makanan sebesar Rp. 10.620.000,-
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam
Dokumen Pengadaan Langsung untuk melaksanakan pekerjaan :
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan

pekerjaan selama 15 ( lima belas ) hari kalender
Penawaran ini berlaku 5 ( lima ) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen asli
Sebagai kelengkapan penawaran kami lampirkan fotokopi :

a Fotokopi Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)
b Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
c Surat Penawaran dilengkapi : Daftar Kuantitas dan Harga
d Spesifikasi teknis barang yang ditawarkan
Dengan disampaikan Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan
tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung
TOKO ELOK
MENDUNG EKO
Pimpinan
PUSKESMAS GEMAHARJO
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MENDUNG EKO BUDIYANTO
No. Identitas : 3501092304870001
Jabatan : Pemilik
Bertindak untuk : TOKO ELOK
Dalam Rangka Pengadaan Barang /Jasa

Kegiatan : BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN
Pekerjaan : Belanja Bahan Makanan
Tahun Anggaran : 2019
Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, danNepotisme;
2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dalam
proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;dan
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2, dan 3 maka bersedia dikenakan sanksi administratif,
dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan
peraturanperundang-undangan.
TOKO ELOK
MENDUNG EKO B
Pimpinan
BERITA ACARA KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI HARGA

Pada hari ini Selasa, tanggal tiga belas bulan agustus tahun dua ribu sembilan belas, kami selaku Pejabat Pengadaan
Barang/Jasa telah selesai menyelenggarakan Klarifikasi Teknis dan Negosiasi harga terhadap penawaran dari UD Sanjaya
sebagai berikut :
NO URAINAN KLARIFIKASI HASIL KLARIFIKASI
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa mempertanyakan

kepada Pemilik Toko Elok mengenai kesanggupan Toko Elok bersedia dan sanggup melaksanakan
1 menyediakan barang/jasa sebagaimana spesifikasi pekerjaan sesuai spesifikasi teknis yang ditetapkan
teknis yang ditetapkan dengan jangka waktu dengan waktu 15 hari kalender
pelaksanaan sesuai permintaan PPK
Toko Elok menyatakan harga penawaran sudah

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa meminta harga diperhitungkan dengan seksama sesuai harga pasar
penawaran untuk lebih rendah dari harga penawaran
2
semula yaitu Rp. 10.620.000,- (Sepuluh Juta Enam
dan bersedia melaksanakan pengadaan ini dengan
Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah) harga negosiasi Rp. 10.620.000,- (Sepuluh Juta Enam
Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah)
Dengan ini menyatakan :

1. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa dan Toko Elok telah sepakat dengan pemenuhan spesifikasi teknis, waktu
pelaksanaan barang/jasa sebagaimana telah ditentukan dalam Surat Pesanan, dengan harga negosiasi yaitu Rp.
10.620.000,- (Sepuluh Juta Enam Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah) yang dinilai wajar, sesuai harga pasar dan dapat
dipertanggung jawabkan.
2. Harga negosiasi tersebut sudah termasuk pajak-pajak, bea materai, keuntungan dan overhead perusahaan, dan
telah diperbandingkan dengan Harga Perkiraan Sendiri (HPS).
Demikian Berita Acara Klarifikasi Teknis Dan Negosiasi Harga ini telah disetujui kedua belah pihak, dibuat dalam rangkap
secukupnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

TOKO ELOK PUSKESMAS GEMAHARJO
MENDUNG EKO B AMINATU ROFI'AH, S. KM

Pimpinan NIP. 19831123 201001 2 020
LAMPIRAN BERITA ACARA KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI
No : 03/PMT.BOK/ PPBJ.GEMAHARJO/2019
HARGA SATUAN HARGA

NO URAIAN PEKERJAAN JUMLAH SATUAN
PENAWARAN HPS NEGOSIASI NEGOSIASI
1 STICK LELE 99 300 gram Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 990,000
2 STICK AYAM 99 300 gram Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 990,000
3 STICK TUNA 99 300 gram Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 990,000
4 STICK SALMON 99 300 gram Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 990,000
5 STICK TERI 99 300 gram Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 990,000
6 KUE SATU KACANG HIJAU 99 300 gram Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 990,000
7 ABON SAPI 99 300 gram Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 990,000
8 ABON TUNA 99 300 gram Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 990,000
9 COOKIES KACANG 99 300 gram Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 990,000
10 COOKIES SUSU 99 300 gram Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 990,000
11 STICK LELE 9 200 gram Rp 8,000 Rp 8,000 Rp 8,000 Rp 72,000
12 STICK AYAM 9 200 gram Rp 8,000 Rp 8,000 Rp 8,000 Rp 72,000
13 STICK TUNA 9 200 gram Rp 8,000 Rp 8,000 Rp 8,000 Rp 72,000
14 STICK SALMON 9 200 gram Rp 8,000 Rp 8,000 Rp 8,000 Rp 72,000
15 STICK TERI 9 200 gram Rp 8,000 Rp 8,000 Rp 8,000 Rp 72,000
16 KUE SATU KACANG HIJAU 9 200 gram Rp 8,000 Rp 8,000 Rp 8,000 Rp 72,000
17 ABON SAPI 9 200 gram Rp 8,000 Rp 8,000 Rp 8,000 Rp 72,000
18 ABON TUNA 9 200 gram Rp 8,000 Rp 8,000 Rp 8,000 Rp 72,000
19 COOKIES KACANG 9 200 gram Rp 8,000 Rp 8,000 Rp 8,000 Rp 72,000
20 COOKIES SUSU 9 200 gram Rp 8,000 Rp 8,000 Rp 8,000 Rp 72,000
PPN -
JUMLAH HARGA
Rp 10,620,000
TOTAL
Terbilang SEPULUH JUTA ENAM RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH

TOKO ELOK PUSKESMAS GEMAHARJO
MENDUNG EKO B AMINATU ROFI'AH, S. KM

Pimpinan NIP. 19831123 201001 2 020
PUSKESMAS GEMAHARJO
SURAT PERMINTAAN PESANAN BARANG/JASA LAINNYA


Kepada Yth.
Pimpian TOKO ELOK
Alamat Dusun Clumpring RT 11 RW 04 Desa Gemaharjo
Bersama ini kami bermaksud melakukan pemesanan barang/jasa kepada perusahaan saudara sesuai
penawaran No 01/PMT.BOK/ TE.GEMAHARJO/2019
tanggal 08 Agustus 2019 dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Harga sesuai negosiasi teknis dan biaya yang telah ditetapkan yaitu sebesar Rp.10.620.000,- dengan daftar
kuantitas dan spesifikasi sebagai berikut:
Jenis dan Spesifikasi Teknis

No. Jumlah Satuan Harga Satuan Jumlah Harga
Barang/Jasa
PPH -
JUMLAH
Rp 10,620,000
TOTAL
2. Waktu pelaksanaan/pengiriman barang/jasa adalah 15 (Lima Belas) hari kalender mulai dari tanggal 20
Agustus 2019 sampai dengan tanggal 04 September 2019
3. Pelaksanaan/pengiriman barang/jasa : Sesuai termyn pelaksanaan/pengiriman yang diatur PPK.
4. Pembayaran dilakukan dengan cara : Sesuai termyn pembayaran yang diatur PPK.
5. Penagihan dan pembayaran dilakukan dan diatur sebagai berikut :
§ Penyedia Barang/Jasa telah melaksanankan/mengirimkan barang/jasa sesuai dengan jadwal
pengiriman/pelaksanaan dan jumlah barang/jasa yang diminta PPK;
§ PPK telah memeriksa hasil pekerjaan yang dinyatakan dalamn berita acara pemeriksaan pekerjaan dan serah
terima
6. Jikapekerjaan;
pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan/ pengiriman barang/jasa karena
§kesalahan
Pejabat Pemeriksa Hasil
atau kelalaian Pekerjaan
Penyedia telah
maka memeriksa
Penyedia kelengkapan
berkewajiban administrasi.
untuk membayar denda kepada PPK sebesar
1/1000 (satu per seribu) dari nilai Perjanjian sebelum PPN setiap hari kalender keterlambatan;
kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK sebesar
1/1000 (satu per seribu) dari nilai Perjanjian sebelum PPN setiap hari kalender keterlambatan;
DENGAN DEMIKIAN, PPK dan penyedia telah bersepakat untuk melaksanakan pekerjaan ini mulai tanggal
ditandatanganinya Surat Pesanan dan melaksanakan pekerjaan sesuai dengan persyaratan yang ditentukan.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
Drg. NUR FARIDA MENDUNG EKO B

NIP. 19780413 200501 2 011 Pimpinan
KUITANSI
Kwitansi Nomor :
Kode Rekening : 1.02.01.16.31.5.2.2.02.11
Telah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan
Jumlah Uang : SEPULUH JUTA ENAM RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH
Buat Pembayaran : Belanja Bahan Makanan

Kegiatan : BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)
Berdasarkan SP/Kontrak
Tanggal : 20 Agustus 2019
Nomor NPWP : 83.082..838.0-647.000
No.Rekening Bank : 0216320263 Bank : BANK JATIM CABANG PACITAN
Terbilang : Rp 10,620,000
Pacitan, 04 September 2019

PENYEDIA BARANG/JASA
TOKO ELOK
MENDUNG EKO BUDIYANTO

Pemilik
Lunas dibayar tgl :
PEJABAT PENGADAAN PEJABAT PENERIMA BARANG/JASA
PUSKESMAS GEMAHARJO PUSKESMAS GEMAHARJO
AMINATU ROFI'AH, S.KM ELEN FITHRIA ANDRIANI, A.Md

NIP. 19831123 201001 2 020 NIP. 19850619 201001 2 026
PEMILIK BARANG/JASA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU
drg. NUR FARIDA DWIANA KRISTANTI
NIP. 19780413 200501 2 011 NIP. 19770604 200604 2 024
Mengetahui/Setuju Dibayar :
KUASA PENGGUNA ANGGARAN BENDAHARA PENGELUARAN
RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos,M.Si HEPPY SETYO BUDHIARTI,SE

NIP. 19660429 198803 2 006 NIP. 19761201 200212 2 008
Lampiran Kuitansi
DATA PERUSAHAAN, DAFTAR KUANTITAS, HARGA DAN SPESIFIKASI BARANG/JASA
NAMA PEKERJAAN : BELANJA BAHAN MAKANAN

NAMA KEGIATAN : BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)
SKPD : DINAS KESEHATAN
ALAMAT : JLN SASUIT TUBUN NO 1 PACITAN
PAGU DANA : Rp 10,620,000
NILAI HPS : Rp 10,620,000
A DATA PERUSAHAAN
NAMA CV/UD/TOKO : TOKO ELOK
ALAMAT : Dusun Clumpring RT 11 RW 04 Desa Gemaharjo
NO.TELP/FAX : 082257980954
NPWP : 83.082..838.0-647.000
NO.SIUP : 510/0021/SIUP.MIKRO/408.46/2018
BIDANG/SUB BIDANG : SAYUR MAYUR, SEMBAKO, MAKANAN DAN MINUMAN
B DAFTAR KUANTITAS, HARGA DAN SPESIFIKASI TEKNIS BARANG/JASA

NO JML SAT HARGA SATUAN JML HARGA TOTAL
TEKNIS BARANG / JASA
PPH -
JUMLAH TOTAL Rp 10,620,000
(Sudah dilakukan klarifikasi teknis dan negosiasi harga dan sepakat dengan harga tersebut diatas untuk melaksanakan
pengadaan barang/jasa sesuai spesifikasi teknis dan garansi/layanan purna jual yang telah ditentukan)
PEMILIK BARANG/JASA
drg.NUR FARIDA
NIP: 19780413 200501 2 011
1 Barang/Jasa dikirim sesuai pengiriman pada lampiran Berita Acara Pemeriksaan

2 Telah diperiksa dan diterima dengan baik sesuai daftar kuantitas dan spesifikasi barang/jasa yang telah
ditentukan pada tanggal 04 September 2019
PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN
ELEN FITHRIA ANDRIANI, A.Md

NIP. 19850619 201001 2 026
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMAHARJO
Jl. Raya Ponorogo - Pacitan Km 46 Telephone 081946251161 Gemaharjo Tegalombo
PA C I TA N
RESUME KONTRAK

UNTUK KEGIATAN YANG DANANYA BERASAL DARI RUPIAH MURNI

1 NOMOR DAN TANGGAL DPA : 1.02.01.16.5.2 Tanggal 26 Desember 2018
2 KODE KEGIATAN SUB KEGIATAN : 1.02.01.16.31.5.2.2.02.11
3 NOMOR DAN TANGGAL SPK : 04/PMT.BOK/ PPK.GEMAHARJO//2019
TANGGAL 20 Agustus 2019
4 NAMA PENYEDIA : TOKO ELOK
5 NAMA PEMIMPIN : MENDUNG EKO BUDIYANTO
6 ALAMAT PENYEDIA : Dusun Clumpring RT 11 RW 04 Desa Gemaharjo
7 SUMBER DANA : APBD TA 2019
8 CARA PEMBAYARAN : Syarat-syarat Pembayaran
Dilaksanakan sekali berdasarkan prestasi pekerjaan yang dilaksanakan
oleh pelaksana pekerjaan
9 JANGKA WAKTU PELAKSANAAN : 15 (Lima Belas) hari

PENGIRIMAN PEKERJAAN : (20 Agustus s/d 04 September 2019)
10 TANGGAL PENYELESAIAN : 04 September 2019
PEKERJAAN Belanja Bahan Makanan
KETENTUAN SANKSI : Besaran denda kepada penyedia jasa atas keterlambatan
penyelesaian pekerjaan adalah sebesar 1/1000 (satu perseribu)
11 NO NPWP PENYEDIA : 83.082..838.0-647.000
BARANG/JASA
12 NO REKENING PENYEDIA : 0216320263 Bank : BANK JATIM CABANG
BARANG/JASA PACITAN
13 PAGU : Rp 10,620,000
14 NILAI SPK : Rp 10,620,000
15 NILAI PENCAIRAN SAAT INI : Rp 10,620,000

NILAI KUMULATIF S/D PENCAIRAN Rp -
16 SEBELUMNYA
17 PPh Pasal 22 : Rp 159,300
18 PPN : -
19 CONTACT PERSON : 082257980954

drg.NUR FARIDA
NIP 19780413 200501 2 011
#VALUE!
159,300
#VALUE!
#VALUE!
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PACITAN
Jln Sasuit Tubun no 1 Kab.Pacitan
Email : pacitan @ dinkesjatim.go.id
BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Pada hari ini Rabu tanggal Empat Bulan September Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami selaku Pejabat Pembuat
Komitmen :
1 drg. NUR FARIDA : Pejabat Pembuat Komitmen

Telah mengadakan pemeriksaan dan penerimaan
1. Pekerjaan : Belanja Bahan Makanan
2. Lokasi : Kabupaten Pacitan
3. Nilai Pencairan : Rp 10,620,000
: SEPULUH JUTA ENAM RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH
4. Nomor SP : 04/PMT.BOK/ PPBJ.GEMAHARJO/2019

5. Penyedia Barang/Jasa : TOKO ELOK
6. NPWP : 83.082..838.0-647.000
7. Waktu Pelaksana Pengiriman : 15 (Lima Belas Hari)
Pesanan Pekerjaan : 20 Agustus s/d 04 September 2019
Dengan ini menyatakan :
1. Penyedia Barang/Jasa Toko Elok telah meyelesaikan Belanja Bahan Makanan seperti tercantum dalam daftar
pengiriman terlampir dan telah mencapai persentase pekerjaan pencairan sebesar 100% (Seratus Persen) dari seluruh
pekerjaan.
2. Berdasarkan Surat Perjanjian Pekerjaan/SP , maka Penyedia Jasa yang bersangkutan berhak menerima pembayaran
sebesar Rp. 10.620.000,- (Sepuluh Juta Enam Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah)
Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani di Pacitan dalam
rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya.

TOKO ELOK
drg. NUR FARIDA MENDUNG EKO BUDIYANTO

NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN
RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si

NIP. 19660429N198803 2 006
LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN

LOKASI PEKERJAAN : KABUPATEN PACITAN
TA : 2019
Nilai Pekerjaan sampai saat ini :
No Uraian Pekerjaan Satuan Jumlah
1 STICK LELE 300 gram 99
2 STICK AYAM 300 gram 99
3 STICK TUNA 300 gram 99
4 STICK SALMON 300 gram 99
5 STICK TERI 300 gram 99
6 KUE SATU KACANG HIJAU 300 gram 99
7 ABON SAPI 300 gram 99
8 ABON TUNA 300 gram 99
9 COOKIES KACANG 300 gram 99
10 COOKIES SUSU 300 gram 99
11 STICK LELE 200 gram 9
12 STICK AYAM 200 gram 9
13 STICK TUNA 200 gram 9
14 STICK SALMON 200 gram 9
15 STICK TERI 200 gram 9
16 KUE SATU KACANG HIJAU 200 gram 9
17 ABON SAPI 200 gram 9
18 ABON TUNA 200 gram 9
19 COOKIES KACANG 200 gram 9
20 COOKIES SUSU 200 gram 9
Komulatif Nilai Pekerjaan samai saat ini :

Volume Volume Dikerjakan (CCO)
Sisa Harga Satuan
No Uraian Pekerjaan Satuan Kontrak s/d Bulan s/d Bulan Jumlah Harga (Rp)
Bulan ini Kontrak (Rp)
Awal Lalu ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (9x7)
1 STICK LELE 300 gram 99 0 99 99 0 Rp 10,000 Rp 990,000
2 STICK AYAM 300 gram 99 0 99 99 0 Rp 10,000 Rp 990,000
3 STICK TUNA 300 gram 99 0 99 99 0 Rp 10,000 Rp 990,000
4 STICK SALMON 300 gram 99 0 99 99 0 Rp 10,000 Rp 990,000
5 STICK TERI 300 gram 99 0 99 99 0 Rp 10,000 Rp 990,000
6 KUE SATU KACANG HIJAU 300 gram 99 0 99 99 0 Rp 10,000 Rp 990,000
7 ABON SAPI 300 gram 99 0 99 99 0 Rp 10,000 Rp 990,000
8 ABON TUNA 300 gram 99 0 99 99 0 Rp 10,000 Rp 990,000
9 COOKIES KACANG 300 gram 99 0 99 99 0 Rp 10,000 Rp 990,000
10 COOKIES SUSU 300 gram 99 0 99 99 0 Rp 10,000 Rp 990,000
11 STICK LELE 200 gram 9 0 9 9 0 Rp 8,000 Rp 72,000

Volume Volume Dikerjakan (CCO)
Sisa Harga Satuan
No Uraian Pekerjaan Satuan Kontrak s/d Bulan s/d Bulan Jumlah Harga (Rp)
Bulan ini Kontrak (Rp)
Awal Lalu ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (9x7)
12 STICK AYAM 200 gram 9 0 9 9 0 Rp 8,000 Rp 72,000
13 STICK TUNA 200 gram 9 0 9 9 0 Rp 8,000 Rp 72,000
14 STICK SALMON 200 gram 9 0 9 9 0 Rp 8,000 Rp 72,000
15 STICK TERI 200 gram 9 0 9 9 0 Rp 8,000 Rp 72,000
16 KUE SATU KACANG HIJAU 200 gram 9 0 9 9 0 Rp 8,000 Rp 72,000
17 ABON SAPI 200 gram 9 0 9 9 0 Rp 8,000 Rp 72,000
18 ABON TUNA 200 gram 9 0 9 9 0 Rp 8,000 Rp 72,000
Jumlah Dipindahkan Rp 10,476,000
Jumlah Pindahan Rp 10,476,000
19 COOKIES KACANG 200 gram 9 0 9 9 0 Rp 8,000 Rp 72,000
20 COOKIES SUSU 200 gram 9 0 9 9 0 Rp 8,000 Rp 72,000

Jumlah Rp 10,620,000
PPN -
Jumlah Total Rp 10,620,000
TERBILANG : SEPULUH JUTA ENAM RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH
Persentase Pekerjaan = Rp 10,620,000 x 100 = 100.00%

Rp10,620,000

TOKO ELOK
drg.NUR FARIDA MENDUNG EKO BUDIYANTO

NIP : 19780413 200501 2 011 Pimpinan
Mengetahui /Menyetujui
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
RATNA SUSY RAHAYU,S.Sos,M.Si

NIP 19660429 198803 2 006
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PACITAN
Jln Sasuit Tubun no 1 Kab.Pacitan
Email : pacitan @ dinkesjatim.go.id
BERITA ACARA PEMBAYARAN

A Pada hari ini Sabtu tanggal Tiga Puluh bulan Maret tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1 Nama : drg NUR FARIDA

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jln Sasuit Tubun No 01 Pacitan
Untuk selanjutnya disebut PENGGUNA BARANG
2 Nama : MENDUNG EKO BUDIYANTO
Jabatan : Pemilik TOKO ELOK
Alamat : Dusun Clumpring RT 11 RW 04 Desa Gemaharjo
Untuk selanjutnya disebut PENYEDIA BARANG
B BERDASARKAN
1 Nomor dan Tanggal DPA : 1.02.01.16.5.2 Tanggal 26 Desember 2018
Nomor dan Tanggal Kontrak : 04/PMT.BOK/ PPK.GEMAHARJO//2019
Tanggal 04/PMT.BOK/ PPBJ.GEMAHARJO/2019
Nilai Kontrak : Rp 10,620,000
2 Uraian Pekerjaan
Pembayaran pekerjaan berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan dan Serah Terima Hasil
Pekerjaan tanggal 04 September 2019 Nomor : 05/PMT.BOK/ PPK.GEMAHARJO/2019 dinyatakan bahwa
Penyedia Barang/Jasa telah menyelesaikan pekerjaan sebesar 100% %(seratus persen)
dengan pembayaran pekerjaan sebesar Rp10,620,000
(Sepuluh Juta Enam ratus Empat Belas Ribu Delapan Ratus Tujuh Puluh Rupiah)
C Sesuai dengan syarat syarat khusus kontrak/surat perjanjian kerja lainnya, maka PENYEDIA BARANG/JASA barhak menerima
pembayaran angsuran dari Pengguna Jasa dengan perincian sebagai berikut :
a Nilai Fisik Pekerjaan s/d BAP ini (netto) Rp 10,620,000
b Nilai Fisik s/d BAP yang lalu (netto) Rp -
c Nilai Fisik BAP bulan ini (netto) Rp 10,620,000
d Potongan-potongan Rp -
- Pengembalian Uang Muka (30%) Rp -
- Jaminan Pemeliharaan / Retensi (5%) Rp -
- Jumlah Potongan Rp -
e Pembayaran berita acara ini (netto) Rp 10,620,000
f Pajak SSPD 10% Rp -
g Pembayaran berita acara ini (bruto) Rp 10,620,000
D RINCIAN SUMBER PEMBAYARAN

Nilai fisik pekerjaan pada BAP ini Rp 10,620,000
SSPD Dipungut Rp -
NO URAIAN NILAI FISIK (100/110) SSPD JUMLAH BRUTO

1 Nilai Kontrak Awal Rp 10,620,000 Rp - Rp 10,620,000
2 Total Pembayaran s/d BAP yang lalu Rp - Rp - Rp -
3 Pembayaran BAP ini Rp 10,620,000 Rp - Rp 10,620,000
4 Total Pembayaran s/d BAP ini Rp 10,620,000 Rp - Rp 10,620,000
5 Sisa Kontrak /SPK Rp - Rp - Rp -
E PENYEDIA JASA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dan dibayarkan ke rekening Nomor : 0216320263 pada Bank Jatim
Cabang Pacitan atas nama Mendung Eko Budiyanto Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dalam rangkap secukupnya agar
dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.
PENGGUNA BARANG/JASA PENYEDIA BARANG

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN TOKO ELOK
drg.NUR FARIDA MENDUNG EKO BUDIYANTO

NIP. 19780413B200501 2 011 Pemilik
Mengetahui / Menyetujui Setuju dibayar :

PENGGUNA ANGGARAN/KUASA PA BENDAHARA PENGELUARAN
RATNA SUSY RAHAYU,S.Sos,M.Si HEPPY SETYO BUDHIARTI,SE

NIP: 19660429 198802 2 006 NIP. 19761201 200212 2 008
DAN
WAKIL KEPALA DINAS KESEHATAN
Nomor 05/PMT.BOK/ PPBJ.GEMAHARJO/2019 Pacitan, 04 Juli 2019

Perihal Surat Permintaan Pengiriman Barang
Kepada :
Yth Pemilik TOKO ELOK
Di
PACITAN
Menindaklanjuti SP Nomor 04/PMT.BOK/ PPBJ.GEMAHARJO/2019 tanggal 20 Agustus 2019

maka dengan ini Kami selaku PPK memerintahkan kepada saudara agar mengirimkan barang/jasa untuk
Pekerjaan ATK dengan rincian sebagaimana daftar terlampir.
JENIS DAN SPESIFIKASI TEKNIS

BARANG / JASA

PPN -
JENIS DAN SPESIFIKASI TEKNIS
BARANG / JASA
drg.NUR FARIDA
NIP : 19780413 200501 2 011
3
Survey
Keluarga
5 tanggal 13 Agustus 2019
Sehat di
Desa
Nanggunga
n
REKAPAN LS TAHAP I
nasi kotak snack JUMLAH
NO TANGGAL KEGIATAN NASI KOTAK SNACK
22,500 13,500 NETTO
1 Senin,21-01-2019 Kelas Ibu Hamil di desa Tahunan Baru 22 - 297,000 297,000
2 Selasa,22-01-2019 Kelas Ibu Hamil Di Desa Ploso 22 297,000 297,000
3 Selasa,22-01-2019 Kelas Ibu Balita di Desa Tahunan 15 202,500 202,500
4 Rabu,23-01-2019 Kelas Ibu Balita Di Desa Ploso 15 202,500 202,500
5 Rabu,23-01-2019 Rapat Lintas Program di Puskesmas Gemaharjo 30 30 675,000 405,000 1,080,000
6 Kamis,24-01-2019 Pelaksanaan Kelas Catin di Puskesmas Gemaharjo 30 - 405,000 405,000
7 Jumat,25-01-2019 Kelas Ibu Balita di Desa Gemaharjo 15 - 202,500 202,500
8 Jumat,25-01-2019 Kelas Ibu Balita di Desa Tahunan Baru 15 - 202,500 202,500
9 Jumat,25-01-2019 Rapat Perencanaan Puskesmas Gemaharjo 30 30 675,000 405,000 1,080,000
10 Sabtu,26-01-2019 Kelas Ibu Hamil di Desa Tahunan 22 - 297,000 297,000
11 Senin,28-01-2019 Rapat Minilok Puskesmas Gemaharjo 30 30 675,000 405,000 1,080,000
12 Rabu,30-01-2019 Evaluasi kegiatan bulanan imunisasi 10 10 225,000 135,000 360,000
13 Kamis,31-01-2019 Kelas Ibu Hamil di Desa Gemaharjo 22 - 297,000 297,000
14 Senin,04-02-2019 Sosialisasi Stunting di Puskesmas Gemaharjo 100 100 2,250,000 1,350,000 3,600,000
15 Sabtu,09-02-2019 Kelas Ibu Balita di Desa Tahunan Baru 15 - 202,500 202,500
16 Selasa,12-02-2019 Kelas Ibu Hamil di Desa Tahunan 22 - 297,000 297,000
17 Rabu,13-02-12019 Rapat Minilok Puskesmas Gemaharjo 30 30 675,000 405,000 1,080,000
18 Jumat,15-02-2019 Kelas Ibu Balita Desa Ploso 15 - 202,500 202,500
19 Senin,18-02-2019 Pelaksanaan Kelas Catin di Puskesmas Gemaharjo 30 - 405,000 405,000
20 Selasa,19-02-2019 Sosialisasi Antropometri di Puskesmas Gemaharjo 100 100 2,250,000 1,350,000 3,600,000
21 Selasa,19-02-2019 Evaluasi Manajemen Obat di Puskesmas Gemaharjo 25 25 562,500 337,500 900,000
22 Rabu,20-02-2019 Sosialisasi deteksi dan konseling kesehatan Jiwa bagi masyarakat 17 - 229,500 229,500
23 Rabu,20-02-2019 Kelas Ibu Balita di Desa Tahunan 15 - 202,500 202,500
24 Rabu,20-02-2019 Sosialisasi TB HIV di Desa Tahunan 25 25 562,500 337,500 900,000
25 Kamis,21-02-2019 Sosialisasi DBD di Puskesmas Gemaharjo 55 55 1,237,500 742,500 1,980,000
26 Senin,25-02-2019 Kelas Ibu Hamil di Desa Tahunan Baru 22 - 297,000 297,000
27 Senin,25-02-2019 Kelas Ibu Balita di Desa Gemaharjo 15 - 202,500 202,500
28 Selasa,26-02-2019 Kelas Ibu Hamil di Desa Ploso 22 - 297,000 297,000
29 Selasa,26-02-2019 Kampanye Germas di desa Gemaharjo 74 74 1,665,000 999,000 2,664,000
30 Rabu,27-02-2019 Evaluasi kegiatan bulanan imunisasi bagi petugas di Puskes 10 10 225,000 135,000 360,000
31 Jumat,01-03-2019 Pelayanan neonatal,refresing MTBS 20 20 450,000 270,000 720,000
32 Sabtu,02-03-2019 Sosialisasi Pendataan KS 30 30 675,000 405,000 1,080,000
33 Senin,04-03-2019 Refresing Kader P4K di Puskesmas Gemaharjo 40 40 900,000 540,000 1,440,000
34 Selasa,05-03-2019 Pertemuan Pengelola UKS khusus Indra 32 32 720,000 432,000 1,152,000
35 Rabu,06-03-2019 Sosialisasi bagi kader dalam rangka cakupan IDL di Puskesm 37 37 832,500 499,500 1,332,000
36 Sabtu,09-03-2019 Pelaksanaan Kelas Catin di Puskesmas Gemaharjo 30 - 405,000 405,000
37 Sabtu,09-03-2019 Kelas Ibu Balita Desa Tahunan Baru 15 - 202,500 202,500
38 Senin,11-03-2019 Sosialisasi bagi linsek dalam rangka cakupan IDL di Puskes 43 43 967,500 580,500 1,548,000
39 Selasa,12-03-2019 Kelas Ibu Hamil di Desa Tahunan 22 - 297,000 297,000
40 Selasa,12-03-2019 Kelas Ibu Balita Desa Gemaharjo 15 - 202,500 202,500
41 Selasa,12-03-2019 Refresing Kader Lansia Di Puskesmas Gemaharjo 16 16 360,000 216,000 576,000
42 Kamis,14-03-2019 Kelas Ibu Hamil Desa Gemaharjo 22 - 297,000 297,000
43 Jumat,15-03-2019 Kelas Ibu Balita di Desa Ploso 15 - 202,500 202,500
44 Senin,18-03-2019 Sosialisasi STBM 5 pilar di Puskesmas Gemaharjo 45 45 1,012,500 607,500 1,620,000
45 Selasa,19-03-2019 Kelas Ibu Hamil Desa Ploso 22 - 297,000 297,000
46 Selasa,19-03-2019 Sosialisasi Bank Sampah di Puskesmas Gemaharjo 40 40 900,000 540,000 1,440,000
47 Rabu,20-03-2019 Kelas Ibu Balita di Desa Tahunan 15 - 202,500 202,500
48 Rabu,20-03-2019 Sosialisasi TB HIV di Desa 25 25 562,500 337,500 900,000
49 Kamis,21-03-2019 Sosialisasi Guru UKS se wilayah Puskesmas Gemaharjo 22 22 495,000 297,000 792,000
50 Jumat,22-03-2019 Refresing Kader OJT Kader Posbindu PTM di Puskesmas Gem 24 24 540,000 324,000 864,000
51 Senin,25-03-2019 Rapat Linsek di Puskesmas Gemaharjo 30 30 675,000 405,000 1,080,000
52 Senin,25-03-2019 Bimtek Pelaporan Surveilans PTM di Desa Gemaharjo 7 7 157,500 94,500 252,000
53 Selasa,26-03-2019 Pembinaan Kesehatan Olahraga di Puskesmas Gemaharjo 15 15 337,500 202,500 540,000
54 Rabu,27-03-2019 Bimtek Pelaporan Surveilans PTM di Desa Tahunan 7 7 157,500 94,500 252,000
55 Kamis,28-03-2019 Bimtek Pelaporan Surveilans PTM di Desa Tahunan Baru 7 7 157,500 94,500 252,000
56 Kamis,28-03-2019 Evaluasi kegiatan bulanan imunisasi bagi petugas di Puskes 10 10 225,000 135,000 360,000
57 Jumat,29-03-2019 Bimtek Pelaporan Surveilans PTM di Desa Ploso 7 7 157,500 94,500 252,000
58 Sabtu,30-03-2019 Refresing Kader Posyandu se Wilayah Puskesmas Gemaharjo 60 60 1,350,000 810,000 2,160,000
JUMLAH 1036 1543 23,310,000 20,830,500 44,140,500
MAKAN SNACK
SSPD/PAJAK JUMLAH
450 270 ### 12,500 12,500 12,490
29,700 326,700 22,500 13,500
29,700 326,700 2,250 1,350
20,250 222,750 24,750 14,850
20,250 222,750
108,000 1,188,000
40,500 445,500
20,250 222,750 2500000
20,250 222,750 1875000
108,000 1,188,000 625000
29,700 326,700
108,000 1,188,000
36,000 396,000
29,700 326,700
360,000 3,960,000
20,250 222,750
29,700 326,700
108,000 1,188,000
20,250 222,750
40,500 445,500
360,000 3,960,000
90,000 990,000
22,950 252,450
20,250 222,750
90,000 990,000
198,000 2,178,000
29,700 326,700
20,250 222,750
29,700 326,700
266,400 2,930,400
36,000 396,000
72,000 792,000
108,000 1,188,000
144,000 1,584,000
115,200 1,267,200 27
133,200 1,465,200 30
40,500 445,500
20,250 222,750 15
154,800 1,702,800 72
29,700 326,700
20,250 222,750
57,600 633,600
29,700 326,700
20,250 222,750 ###
162,000 1,782,000 0.168734
29,700 326,700
144,000 1,584,000
20,250 222,750
90,000 990,000
79,200 871,200
86,400 950,400
108,000 1,188,000
25,200 277,200
54,000 594,000
25,200 277,200
25,200 277,200
36,000 396,000
25,200 277,200
216,000 2,376,000
4,414,050 48,554,550
LAMPIRAN PERMINTAAN PENGIRIMAN BARANG/JASA

TERMYN KE : I (PERTAMA)
JML HARGA
NO JML SAT JENIS DAN SPESIFIKASI TEKNIS BARANG / JASA HARGA SATUAN
TOTAL
PPN -

JML HARGA
TOTAL
drg.NUR FARIDA
NIP : 19780413 200501 2 011
JML HARGA
TOTAL
drg.NUR FARIDA
NIP : 19780413 200501 2 011
TOKO ELOK
Dusun Clumpring RT. 11 RW. 04 Desa Gemaharjo, Kecamatan Tegalombo, kabupaten Pacitan
Nomor : 06/PMT.BOK/ PPBJ.GEMAHARJO/2019 Kepada

Perihal : Surat Pengiriman Belanja Bahan Makanan Yth. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Pekerjaan Belanja Bahan Makanan
di
PACITAN
Dikirim dengan hormat mencukupi surat permintaan pengiriman dari PPK Nomor 05/PMT.BOK/PPK.GEMAHARJO/2019
Tanggal 04 September 2019 untuk Pekerjaan Belanja Bahan Makanan sesuai tabel tersebut dibawah ini :

PPH -

Pemilik
MENDUNG EKO BUDIYANTO

#REF!
5
LAMPIRAN SURAT PENGIRIMAN
Nomor : …………………..............................

Tanggal Pengiriman : ………………………

NIP. 19850619 201001 2 026

TOKO ELOK
drg.NUR FARIDA MENDUNG EKO B
NIP : 19780413 200501 2 011 Pemilik
Mengetahui /Menyetujui
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
RATNA SUSY RAHAYU,S.Sos,M.Si

NIP 19660429 198803 2 006
BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI

Nomor : 01/PMT.BOK/ PPHP.GEMAHARJO/2019
Pada hari ini Rabu tanggal empat bulan September tahun Dua Ribu Sembilan Belas kami selaku Pejabat Pemeriksa Barang/Jasa telah
memeriksa administrasi hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa :
1 Kegiatan : BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)
2 Pekerjaan : BELANJA BAHAN MAKANAN
3 Lokasi : KABUPATEN PACITAN
4 Nilai Kontrak : Rp 10,620,000
5 Nomor SPK : 04/PMT.BOK/ PPK.GEMAHARJO//2019
6 Penyedia : TOKO ELOK
7 Alamat Penyedia : Dusun Clumpring RT 11 RW 04 Desa Gemaharjo
8 NPWP : 83.082..838.0-647.000
9 Waktu Pelaksanaan :
NO DOKUME ADMINISTRASI PEMENUHAN
1. Dokumen Program/Penganggaran (DPA) Ada,/ Tidak Ada
2. RUP/SIUP Ada,/ Tidak Ada
3. Surat Penetapa PPK Ada,/ Tidak Ada
4. Dokumen Persiapan Pengadaan(spesifikasi Teknis/KAK,HPS) Ada,/ Tidak Ada
5. Dokumen Pesanan/Kotrak Ada,/ Tidak Ada
6. Surat Permintaan Pesanan/Kontrak Ada,/ Tidak Ada
7. Dokumen Serah Terima Hasil Pekerjaan Ada,/ Tidak Ada
Kelengkapan Administrasi lainnya yang dibutuhkan (sebutkan

8 Ada,/ Tidak Ada
apabila ada)

NIP. 19850619 201001 2 026
9,900,000
72,000 648000
9,972,000
648,000
10,620,000
UD "SANJAYA"
Jln Raya Pacitan Ponorogo Km. Desa Gemaharjo, Tegalombo, Pacitan
Nomor : 06/PMT.BOK/ PPBJ.GEMAHARJO/2019 Kepada

Perihal : Surat Pengiriman ATK BOK Yth. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Pekerjaan Alat Tulis Kantor
di
PACITAN
Dikirim dengan hormat mencukupi surat permintaan pengiriman dari PPK Nomor 04/ATK.BOK/PPK.GEMAHARJO/2019
Tanggal 05 Juli 2019 untuk Pekerjaan Alat Tulis Kantor BOK sesuai tabel tersebut dibawah ini :
1 50 rim Kertas HVS F4 70 gram Rp 52,800 Rp 2,640,000

2 20 pack Buku Tulis 38 lembar Rp 26,000 Rp 520,000
3 16 pcs Double Tip 1" Rp 7,250 Rp 116,000
4 15 roll Lakban jilid hitam 2" Rp 10,500 Rp 157,500
5 15 roll Lakban Jilid hitam 3,5" Rp 20,000 Rp 300,000
6 15 roll isolasi Bening 1,2" Rp 3,500 Rp 52,500
7 15 roll isolasi/lakban bening besar Rp 7,500 Rp 112,500
8 10 lusin Pen Gel Joyko Rp 26,100 Rp 261,000
9 50 lusin Pen Standart AE 7 Rp 15,950 Rp 797,500
10 10 lusin Pensil 2B Staedler Rp 47,850 Rp 478,500
11 2 pack penghapus staedler Rp 65,000 Rp 130,000
12 4 lusin penggaris 30cm Rp 28,000 Rp 112,000
13 1 pack Paper Clip/binder clip kenko keci Rp 68,000 Rp 68,000
14 1 pack Paper Clip/binder clip kenko sed Rp 79,000 Rp 79,000
15 1 pack Paper Clip/binder clip kenko besa Rp 85,000 Rp 85,000
16 25 pack Clip Kertas warna warni 100 pcs Rp 5,000 Rp 125,000
Rp 6,034,500
Rp 6,034,500
17 5 pack Pin Paku Mading warna warni Rp 4,000 Rp 20,000
18 10 lusin Spidol Permanent Rp 79,750 Rp 797,500
19 10 lusin Spidol White Board Rp 94,250 Rp 942,500
20 25 pack Amplop Putih 110x230 Rp 18,000 Rp 450,000
21 35 pack Amplop Putih 95x152 Rp 14,500 Rp 507,500
22 30 pack Map kertas Biasa Rp 30,000 Rp 900,000
23 5 set Sticky Note / Pembatas kecil Rp 8,000 Rp 40,000
24 5 set sticky note / Pembatas sedang Rp 10,000 Rp 50,000

25 5 set sticky note / Pembatas besar Rp 12,000 Rp 60,000
sticky note / Pembatas plastik
26 5 set Rp 7,000 Rp 35,000
kecil
sticky note / Pembatas plastik
27 5 set Rp 10,000 Rp 50,000
sedang
28 5 set Correction Tape Joyko Rp 69,600 Rp 348,000
Rp 10,235,000
Rp 10,235,000
29 5 pcs Tinta Stampel Rp 11,600 Rp 58,000
30 15 pack Buku Tulis hard cover F4 100 Rp 90,000 Rp 1,350,000
31 5 pack Buku Tulis hard cover F4 200 Rp 160,000 Rp 800,000
32 5 pack Buku Tulis hard cover F4 100 Rp 75,000 Rp 375,000
Buku Tulis Eksp. hard cover 1/2
33 5 pack Rp 35,000 Rp 175,000
folio
34 62 pack Map snelhecter plastik Rp 42,000 Rp 2,604,000
Tas Map Mika Bening Kancing
35 150 pcs Rp 17,000 Rp 2,550,000
F4
36 30 pcs Map Holder Big 60 F4 Rp 27,500 Rp 825,000
37 4 pack kertas bufalo F4 (4 warna) Rp 40,000 Rp 160,000
38 2 pack alat staples kenko kecil Rp 75,000 Rp 150,000
39 2 pack isi staples kecil Rp 30,000 Rp 60,000
40 1 pack isi staples besar 13/8 Rp 30,000 Rp 30,000
41 5 lusin Gunting kecil Rp 60,000 Rp 300,000
Rp 19,672,000
Rp 19,672,000
42 2 lusin Gunting Joyko besar Rp 120,000 Rp 240,000
43 25 botol Tinta Blue Print 100 ml black Rp 38,000 Rp 950,000
44 25 botol Tinta Blue Print 100 ml Y Rp 38,000 Rp 950,000
45 25 botol Tinta Blue Print 100 ml C Rp 38,000 Rp 950,000
46 25 botol Tinta Blue Print 100 ml M Rp 38,000 Rp 950,000
Tinta Print Finest Ink 100 ml
47 5 botol Rp 40,000 Rp 200,000
black
48 4 botol Rp 45,000 Rp 180,000
merah
49 4 botol Rp 45,000 Rp 180,000
kuning
50 4 botol Rp 45,000 Rp 180,000
biru
SSPD 10% Rp 2,445,200
Pacitan, 05 Juli 2019

Pemilik
S U YAT M I
134970 449900 314,930
3,231,500 3,446,500
2,607,000 1,542,168
5,838,500 4,988,668
2,449,910
3,388,590
1,662,000
1,726,590 13
960,000 juli
2,686,590 5

PMT 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PMT 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1 01/PMT.BOK/ PPBJ.

GEMAHARJO/2019 SUMBER INFORMASI 05 Agustus 2019 PPBJ

NOMOR : 04/PMT.BOK/ PPBJ.GEMAHARJO/2019

TANGGAL : 20 Agustus 2019

KEGIATAN : BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)

PEKERJAAN : BELANJA BAHAN MAKANAN

NILAI SPK : Rp 10,620,000

SUMBER DANA : DAK NON FISIK 2019

NOMOR : 04/PMT.BOK/ PPK.GEMAHARJO//2019

TANGGAL : 20 Agustus 2019

KEGIATAN : BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)

PEKERJAAN : BELANJA BAHAN MAKANAN

NILAI SPK : Rp 10,620,000

SUMBER DANA : DAK NON FISIK 2019

JENIS DAN SPESIFIKASI HARGA JUMLAH

1 99 300 gram STICK LELE Rp 10,000 Rp 990,000 1

2 99 300 gram STICK AYAM Rp 10,000 Rp 990,000 2

4 99 300 gram STICK SALMON Rp 10,000 Rp 990,000 4

5 99 300 gram STICK TERI Rp 10,000 Rp 990,000 5

6 99 300 gram KUE SATU KACANG HIJAU Rp 10,000 Rp 990,000 6

7 99 300 gram ABON SAPI Rp 10,000 Rp 990,000 7

9 99 300 gram COOKIES KACANG Rp 10,000 Rp 990,000 9

10 99 300 gram COOKIES SUSU Rp 10,000 Rp 990,000 10

11 9 200 gram STICK LELE Rp 8,000 Rp 72,000 11

12 9 200 gram STICK AYAM Rp 8,000 Rp 72,000 12

14 9 200 gram STICK SALMON Rp 8,000 Rp 72,000 14

15 9 200 gram STICK TERI Rp 8,000 Rp 72,000 15

16 9 200 gram KUE SATU KACANG HIJAU Rp 8,000 Rp 72,000 16

17 9 200 gram ABON SAPI Rp 8,000 Rp 72,000 17

18 9 200 gram ABON TUNA Rp 8,000 Rp 72,000 18

20 9 200 gram COOKIES SUSU Rp 8,000 Rp 72,000 20

Yang melakukan survey Pemilik Toko

AMINATU ROFI'AH, S. KM MENDUNG EKO B

JENIS DAN SPESIFIKASI HARGA JUMLAH

99 300 gram STICK LELE Rp 10,000 Rp 990,000

Terbilang : SEPULUH JUTA ENAM RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH

Yang melakukan survey Pemilik Toko

AMINATU ROFI'AH, S. KM DARSIH

jangan sampai melebihi HPS

JENIS DAN SPESIFIKASI HARGA JUMLAH

1 9 200 gram STICK LELE Rp 7,850 Rp 70,650 1

2 9 200 gram STICK AYAM Rp 7,850 Rp 70,650 2

4 9 200 gram STICK SALMON Rp 7,850 Rp 70,650 4

5 9 200 gram STICK TERI Rp 7,850 Rp 70,650 5

6 9 200 gram KUE SATU KACANG HIJAU Rp 7,850 Rp 70,650 6

7 9 200 gram ABON SAPI Rp 7,850 Rp 70,650 7

9 9 200 gram COOKIES KACANG Rp 7,850 Rp 70,650 9

10 9 200 gram COOKIES SUSU Rp 7,850 Rp 70,650 10

Yang melakukan survey Pemilik Toko

AMINATU ROFI'AH, S. KM MENDUNG EKO B

JENIS DAN SPESIFIKASI HARGA JUMLAH

9 200 gram STICK LELE Rp 8,000 Rp 72,000

Terbilang : Tujuh Ratus Tiga Puluh Ribu Delapan Ratus Rupiah

Yang melakukan survey Pemilik Toko

AMINATU ROFI'AH, S. KM DARSIH

SUMBER INFORMASI PEKERJAAN DAN HARGA

2 99 300 gram STICK AYAM Rp 10,000 Rp 10,000

3 99 300 gram STICK TUNA Rp 10,000 Rp 10,000

4 99 300 gram STICK SALMON Rp 10,000 Rp 10,000

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan

JENIS DAN SPESIFIKASI HARGA JUMLAH HARGA