PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

KECAMATAN SUMEDANG SELATAN

Alamat : Raya Bandung Sumedang No.128, Pasanggrahan Baru, Sumedang
Selatan., Kabupaten Sumedang, Jawa Barat

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : ${nomer_surat}

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa ${nama_desa} Kecamatan Sumedang Selatan menerangkan dengan
seberarnya bahwa :

Nama : ${nama}
Tempat / Tanggal Lahir : ${tempat},${tanggal}
Jenis Kelamin : ${jenis_kelamin}
Siswa Pada Sekolah : ${sekolah}
Alamat : ${alamat}

Adalah benar-benar anak dari orang tua :

I. Nama Bapak : ${nama_bapak}

Umur : ${umur_bapak}
Pekerjaan : ${pekerjaan_bapak}
Alamat : ${alamat_bapak}

II. Nama Ibu : ${nama_ibu}

Umur : ${umur_ibu}
Pekerjaan : ${pekerjaan_ibu}
Alamat : ${alamat_ibu}

Sesuai dengan pengamatan kami keluarga tersebut tidak dapat menanggulangi kehidupan sehari-hari karena
ekonomi lemah.
Atas dasar tersebut maka kami menilai bahwa yang bersangkutan tidak mampu untuk membiayai semua ongkos
yang diperlukan dalam rangka pendidikan anaknya, oleh karena itu yang bersangkutan berhak mengusulkan
anaknya untuk mendapatkan beasiswa Bidik Misi sesuai dengan ketentuan berlaku.

Demikia surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan sebagai mestintya.

Sumedang, ${tanggal_surat}
Mengetahui,

Ditandatangani Secara Elektronik Oleh: Kepala Desa

${nama_ttd}
NIP. ${nip_ttd}

${jabatan_ttd} ${nama_kepala_desa}

Catatan :

 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 tentang “Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil
cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BsrE.
 urat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: ${nomor_registrasi}