PERNAFASAN

 ASMA
 TB ANAK
 BRONCHIOLITIS
 BRONCHOPNEUMONIA
 GAGAL JANTUNG / PENY. JANTUNG BAWAAN

Wheezing adalah suara pernapasan frekuensi tinggi nyaring yang terdengar di

akhir ekspirasi. Hal ini disebabkan penyempitan saluran respiratorik distal.
Untuk mendengarkan wheezing, bahkan pada kasus ringan, letakkan telinga di
dekat mulut anak dan dengarkan suara napas sewaktu anak tenang, atau
menggunakan stetoskop untuk mendengarkan wheezing atau crackles/ ronki.

Pada umur dua tahun pertama, wheezing pada umumnya disebabkan oleh
infeksi saluran respiratorik akut akibat virus, seperti bronkiolitis atau batuk
dan pilek. Setelah umur dua tahun, hampir semua wheezing disebabkan oleh
asma (Tabel 10). Kadang-kadang anak dengan pneumonia disertai dengan
wheezing. Diagnosis pneumonia harus selalu dipertimbangkan terutama pada
umur dua tahun pertama.

Anamnesis

 Sebelumnya pernah terdapat wheezing

 Memberi respons terhadap bronkodilator
 Diagnosis asma atau terapi asma jangka panjang.

Pemeriksaan

 wheezing pada saat ekspirasi

 ekspirasi memanjang
 hipersonor pada perkusi
 hiperinflasi dada
 crackles/ronki pada auskultasi.
Respons terhadap bronkodilator kerja cepat

Jika penyebab wheezing tidak jelas, atau jika anak bernapas cepat atau
terdapat tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam selain wheezing, beri
bronkodilator kerja cepat dan lakukan penilaian setelah 20 menit. Respons
terhadap bronkodilator kerja cepat dapat membantu menentukan diagnosis
dan terapi.

Berikan bronkodilator kerja-cepat dengan salah satu cara berikut:

 Salbutamol nebulisasi
 Salbutamol dengan MDI (metered dose inhaler) dengan spacer
 Jika kedua cara tidak tersedia, beri suntikan epinefrin (adrenalin)
secara subkutan.

Lihat bagian 4.4.2 untuk rincian pemakaiannya.

Lihat respons setelah 20 menit. Tanda adanya perbaikan:

 distres pernapasan berkurang (bernapas lebih mudah)

 tarikan dinding dada bagian bawah berkurang.

Anak yang masih menunjukkan tanda hipoksia (misalnya: sianosis sentral,

tidak bisa minum karena distres pernapasan, tarikan dinding dada bagian
bawah sangat dalam) atau bernapas cepat, harus dirawat di rumah sakit.

Diagnosis Banding Anak dengan Wheezing & GEJALA

Asma

 Riwayat wheezing berulang, kadang tidak berhubungan dengan batuk dan

pilek
 Hiperinflasi dinding dada
  Ekspirasi memanjang
 Berespons baik terhadap bronkodilator
Bronkiolitis

 Episode pertama wheezing pada anak umur < 2 tahun

 Hiperinflasi dinding dada
 Ekspirasi memanjang
 Gejala pada pneumonia juga dapat dijumpai
 Respons kurang/tidak ada respons dengan bronkodilator
Wheezing berkaitan dengan batuk dan pilek

 Wheezing selalu berkaitan dengan batuk dan pilek

 Tidak ada riwayat keluarga dengan asma/eksem/hay fever
 Ekspirasi memanjang
 Cenderung lebih ringan dibandingkan dengan wheezing akibat asma
 Berespons baik terhadap bronkodilator
Benda asing

 Riwayat tersedak atau wheezing tiba-tiba

 Wheezing umumnya unilateral
 Air trapping dengan hipersonor dan pergeseran mediastinum
 Tanda kolaps paru
Pneumonia

 Batuk dengan napas cepat

 Tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam
 Demam
 Crackles/ ronki
 Pernapasan cuping hidung
 Merintih/grunting

4.5. Kondisi yang disertai dengan

stridor
Stridor adalah bunyi kasar saat inspirasi, karena penyempitan saluran udara
pada orofaring, subglotis atau trakea. Jika sumbatan berat, stridor juga bisa
terjadi saat ekspirasi. Penyebab utama stridor yang berat adalah viral croup,
benda asing, abses
retrofaringeal, difteri dan trauma laring. (tabel 9)

Anamnesis

 Episode stridor pertama atau berulang

 Riwayat tersedak
 Stridor ditemukan segera setelah lahir.

Pemeriksaan fisis

 Penampilan bull neck

 Sekret hidung bercampur darah
 Stridor terdengar walaupun anak tenang
 Faring: membran keabuan.

Diagnosis Banding pada anak dengan Stridor

DIAGNOSIS
GEJALA
Croup

 Batuk menggonggong (barking cough)

 Suara serak
 Distres pernapasan

Abses retrofaringeal

 Demam
 Kesulitan menelan
 Pembengkakan jaringan lunak

Benda asing

 Riwayat tiba-tiba tersedak

 Distres pernapasan

Difteri

 Imunisasi DPT tidak ada atau tidak lengkap

  Sekret hidung bercampur darah
 Bull neck karena pembesaran kelenjar leher dan edema
 Tenggorokan merah
 Membran putih-keabuan di faring/tonsil

Kelainan bawaan : Suara mengorok sejak lahir

Pada umumnya anak yang terinfeksi dengan Mycobacterium tuberculosis

tidak menunjukkan penyakit tuberkulosis (TB). Satu-satunya bukti infeksi
adalah uji tuberkulin (Mantoux) positif. Risiko terinfeksi dengan kuman TB
meningkat bila anak tersebut tinggal serumah dengan pasien TB paru BTA
positif.

Terjadinya penyakit TB bergantung pada sistem imun untuk menekan

multiplikasi kuman. Kemampuan tersebut bervariasi sesuai dengan usia, yang
paling rendah adalah pada usia yang sangat muda. HIV dan gangguan gizi
menurunkan daya tahan tubuh; campak dan batuk rejan secara sementara
dapat mengganggu sistem imun. Dalam keadaan seperti ini penyakit TB lebih
mudah terjadi.

Tuberkulosis seringkali menjadi berat apabila lokasinya di paru, selaput otak,

ginjal atau tulang belakang. Bentuk penyakitnya ringan bila lokasinya di
kelenjar limfe leher, tulang (kecuali tulang belakang), sendi, abdomen,
telinga, mata dan kulit.

4.8.3. Tuberkulosis: tindak lanjut,

pencegahan, dan aspek kesehatan
masyarakat
Tindak lanjut

Setelah diberi OAT selama 2 bulan, respons pengobatan pasien harus

dievaluasi. Respons pengobatan dikatakan baik apabila gejala klinis
berkurang, nafsu makan meningkat, berat badan meningkat, demam
menghilang, dan batuk berkurang. Apabila respons pengobatan baik maka
pemberian OAT dilanjutkan sampai dengan 6 bulan. Sedangkan apabila
respons pengobatan kurang atau tidak baik maka pengobatan TB tetap
dilanjutkan sambil mencari penyebabnya. Sistem skoring hanya digunakan
untuk diagnosis, bukan untuk menilai hasil pengobatan.

Pengobatan Pencegahan (Profilaksis) untuk anak

Bila anak balita sehat, yang tinggal serumah dengan pasien TB paru BTA
positif, mendapatkan skor < 5 pada evaluasi dengan sistem skoring, maka
kepada anak balita tersebut diberikan isoniazid dengan dosis 5–10 mg/kg
BB/hari selama 6 bulan. Bila anak tersebut belum pernah mendapat imunisasi
BCG, imunisasi BCG dilakukan setelah pengobatan pencegahan selesai.

Tindakan kesehatan masyarakat

Laporkan setiap kasus ke Dinas Kesehatan setempat. Pastikan bahwa

dilakukan pemantauan pengobatan. Periksa semua anggota keluarga serumah
(bila mungkin mungkin juga kontak di sekolah) untuk mendeteksi
kemungkinan TB dan upayakan pengobatannya.

Alur tatalaksana pasien TB anak dapat dilihat pada skema di bawah ini.

Pada sebagian besar kasus TB anak pengobatan selama 6 bulan cukup

adekuat. Setelah pemberian obat 6 bulan, lakukan evaluasi baik klinis
maupun pemeriksaan penunjang. Evaluasi klinis pada TB anak merupakan
parameter terbaik untuk menilai keberhasilan pengobatan. Bila dijumpai
perbaikan klinis yang nyata walaupun gambaran radiologik tidak
menunjukkan perubahan yang berarti, OAT tetap dihentikan.

Panduan obat TB pada anak

Pengobatan TB dibagi dalam 2 tahap yaitu tahap awal/intensif (2 bulan

pertama) dan sisanya sebagai tahap lanjutan. Prinsip dasar pengobatan TB
adalah minimal 3 macam obat pada fase awal/intensif (2 bulan pertama)
dan dilanjutkan dengan 2 macam obat pada fase lanjutan (4 bulan,
kecuali pada TB berat). OAT pada anak diberikan setiap hari, baik pada
tahap intensif maupun tahap lanjutan.

Untuk menjamin ketersediaan OAT untuk setiap pasien, OAT disediakan

dalam bentuk paket. Satu paket dibuat untuk satu pasien untuk satu masa
pengobatan. Paket OAT anak berisi obat untuk tahap intensif, yaitu
Rifampisin (R), Isoniazid (H), Pirazinamid (Z); sedangkan untuk tahap
lanjutan, yaitu Rifampisin (R) dan Isoniasid (H).

Dosis

 INH: 5-15 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 300 mg/hari

 Rifampisin: 10-20 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 600 mg/hari
 Pirazinamid: 15-30 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 2 000 mg/hari
 Etambutol: 15-20 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 1 250 mg/hari
 Streptomisin: 15–40 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 1 000 mg/hari

Untuk meningkatkan kepatuhan pasien dalam menjalani pengobatan yang

relatif lama dengan jumlah obat yang banyak, paduan OAT disediakan dalam
bentuk Kombinasi Dosis Tetap = KDT (Fixed Dose Combination = FDC).
Tablet KDT untuk anak tersedia dalam 2 macam tablet, yaitu:

 Tablet RHZ yang merupakan tablet kombinasi dari R (Rifampisin), H

(Isoniazid) dan Z (Pirazinamid) yang digunakan pada tahap intensif.
 Tablet RH yang merupakan tablet kombinasi dari R (Rifampisin) dan
H (Isoniazid) yang digunakan pada tahap lanjutan.

Jumlah tablet KDT yang diberikan harus disesuaikan dengan berat badan
anak dan komposisi dari tablet KDT tersebut.

Tabel berikut ini adalah contoh dari dosis KDT yang komposisi tablet RHZ
adalah R = 75 mg, H = 50 mg, Z = 150 mg dan komposisi tablet RH adalah R
= 75 mg dan H = 50 mg,

Tabel 14. Dosis KDT (R75/H50/Z150 dan R75/H50) pada anak

2 BULAN TIAP HARI 4 BULAN TIAP HARI

BERAT BADAN (KG)
RHZ (75/50/150) RH (75/50)
5-9 1 tablet 1 tablet
10-14 2 tablet 2 tablet
15-19 3 tablet 3 tablet
20-32 4 tablet 4 tablet
Keterangan:

 Bayi dengan berat badan kurang dari 5 kg dirujuk ke rumah sakit

 Anak dengan BB ≥ 33 kg , disesuaikan dengan dosis dewasa
 Obat harus diberikan secara utuh, tidak boleh dibelah
 OAT KDT dapat diberikan dengan cara: ditelan secara utuh atau
digerus sesaat sebelum diminum.
Bila paket KDT belum tersedia, dapat digunakan paket OAT Kombipak
Anak. Dosisnya seperti pada tabel berikut ini.

Tabel 15a. Dosis OAT Kombipak-fase-awal/intensif pada anak

BB 10-20 KG
JENIS OBAT BB<10 KG BB 20-32 KG
(KOMBIPAK)
Isoniazid 50 mg 100 mg 200 mg
Rifampisin 75 mg 150 mg 300 mg
Pirazinamid 150 mg 300 mg 600 mg

Tabel 15b. Dosis OAT Kombipak-fase-lanjutan pada anak

BB 10-20 KG
JENIS OBAT BB<10 KG BB 20-32 KG
(KOMBIPAK)
Isoniazid 50 mg 100 mg 200 mg
Rifampisin 75 mg 150 mg 300 mg

Pada keadaan TB berat, baik pulmonal maupun ekstrapulmonal seperti TB

milier, meningitis TB, TB sendi dan tulang, dan lain-lain:

 Pada tahap intensif diberikan minimal 4 macam obat (INH,

Rifampisin, Pirazinamid, Etambutol atau Streptomisin).
 Pada tahap lanjutan diberikan INH dan Rifampisin selama 10 bulan.
 Untuk kasus TB tertentu yaitu TB milier, efusi pleura TB, perikarditis
TB, TB endobronkial, meningitis TB dan peritonitis TB diberikan
kortikosteroid (prednison) dengan dosis 1–2 mg/kg BB/hari, dibagi
dalam 3 dosis. Lama pemberian kortikosteroid adalah 2–4 minggu
dengan dosis penuh dilanjutkan tappering off dalam jangka waktu 2–6
minggu. Tujuan pemberian steroid ini untuk mengurangi proses
inflamasi dan mencegah terjadi perlekatan jaringan.

Perhatian: Hindarkan pemakaian streptomisin pada anak bila

memungkinkan, karena penyuntikan terasa sakit, dapat terjadi kerusakan
permanen syaraf pendengaran, dan terdapat risiko penularan HIV akibat
perlakuan yang tidak benar terhadap alat suntikan

4.10 Gagal jantung

Gagal jantung menyebabkan napas cepat dan distres pernapasan.
Penyebabnya meliputi antara lain penyakit jantung bawaan, demam rematik
akut, anemia berat, pneumonia sangat berat dan gizi buruk. Gagal jantung
dapat dipicu dan diperberat oleh kelebihan cairan.

Diagnosis

 Takikardi (denyut jantung > 160 kali/menit pada anak umur di bawah 12
bulan; > 120 kali/menit pada umur 12 bulan-5 tahun).
 Irama derap dengan crackles/ronki pada basal paru.
 Hepatomegali, peningkatan tekanan vena jugularis dan edema perifer
(tanda kongestif)
 Pada bayi – napas cepat (atau berkeringat), terutama saat diberi makanan;
pada anak yang lebih tua – edema kedua tungkai, tangan atau muka, atau
pelebaran vena leher.
 Bila memungkinkan ukur tekanan darah. Bila meningkat, pertimbangkan
glomerulonefritis akut.
 Pemeriksan penunjang: darah rutin, foto dada, EKG

Tatalaksana

Penatalaksanaan lengkap lihat buku standar pediatrik. Penatalaksanaan untuk

gagal jantung anak tanpa kondisi gizi buruk adalah sebagai berikut:

 Diuretik. Furosemid dengan dosis 1 mg/kgBB IV akan meningkatkan aliran

urin dalam 2 jam. Jika dosis awal tidak efektif, berikan dosis 2 mg/kgBB dan
diulang 12 jam kemudian bila diperlukan. Setelah itu, dosis tunggal harian
1-2 mg/kgBB per oral dianjurkan.
 Oksigen. Berikan oksigen bila frekuensi napas ≥ 70 kali/menit, didapatkan
distres pernapasan, atau terdapat sianosis sentral.

Beberapa obat yang digunakan dalam gagal jantung seperti di bawah ini,
kemungkinan tidak tersedia di rumah sakit. Bila perlu, rujuk pasien ke rumah
sakit yang lebih lengkap fasilitasnya.

 Digoksin
 Dopamin
 Dobutamin
 Captopril

Perawatan penunjang

 Bila memungkinkan, hindari pemberian cairan intravena.

 Anak dalam posisi setengah duduk dengan elevasi lengan dan bahu dengan
kedua tungkai pasif.
 Atasi panas badan dengan parasetamol untuk mengurangi kerja jantung.

Pemantauan

Anak harus dipantau oleh perawat sedikitnya setiap 6 jam (setiap 3 jam bila
diberikan oksigen) dan oleh dokter sehari sekali. Pantau frekuensi pernapasan
dan denyut nadi, ukuran besar hati dan berat badan untuk penilaian
keberhasilan terapi. Lanjutkan pengobatan sampai frekuensi pernapasan dan
denyut nadi normal dan hati tidak lagi membesar

Mata : Hidung :
- Visus - Sulit
- Papelbra bernapas/
- Alis Bulu mata napas cuping
- Glandula Lakrimalis/ duktus nasolakrimalis hidung
- Konjungtiva - Rhinorea
- Sklera - Deviasi
- Kornea septum
- Pupil - Epistaksis
- Lensa -
 - Ekso/Enotalmos
- Strabismus
- Nistagmus

Telinga : Mulut :
- Daun telinga & liang telinga - Trismus
- Membran timpani - Hilitosis
- Mastoid - Bibir
- Ketajaman pendengaran - Mukosa pipi
- Gusi
- Palatum
- Lidah
- Gigi susu/
dewasa/
karies
- Salivasi
- Faring
- Laring