BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Minggu Pagi, 18 Agustus 2019

IDENTIFIKASI
No. Reg/RM : RI 19024453 / 1136012
Nama : Tn UBU
Umu : 47 Tahun
Pekerjaan : Supir Truk Angkut Pasir
Status : Menikah
Pendidikan : SD
Alamat : Jl. Sersan KKO Badaruddin, Kel.Sungai Buah, Kec.Ilir Timur II, Kota
Palembang
MRS IGD : 15 Agustus 2019 Pkl. 10.50 WIB
MRS Bangsal : 18 Agustus 2019 Pkl. 12.10 WIB
Komering 1.1 kamar 5.3

KELUHAN UTAMA
Batuk sejak 2 minggu SMRS
KELUHAN TAMBAHAN
Sesak nafas yang bertambah berat sejak 1 hari SMRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

2 minggu SMRS
 Pasien mengeluh sesak nafas. Sesak terus menerus tidak dipengaruhi cuaca dan emosi,
pasien lebih nyaman tidur miring ke kanan.
 Nyeri dada tidak ada. Batuk ada, dahak ada, berwarna putih, darah tidak ada, frekuensi 4-
5 kali sehari, sebanyak ½ sendok makan tiap batuk.
 Demam ada. Demam tidak terlalu tinggi, hilang timbul dan berkurang bila meminum
obat. Keringat malam tanpa aktivitas tidak ada.
 Mual tidak ada, muntah tidak ada, nafsu makan menurun tidak ada, berat badan menurun
tidak ada dan badan lemas tidak ada. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
 Pasien berobat ke klinik diberi obat, pasien tidak tahu nama obat. Sesak tidak berkurang.
5 hari SMRS
 Pasien mengeluh sesak nafas bertambah berat. Sesak terus menerus tidak berkurang
dengan istirahat. Pasien tetap lebih nyaman tidur miring ke kanan.
 Nyeri dada kanan tidak ada. Batuk ada, dahak, kental warna putih, darah tidak ada,
frekuensi semakin sering 6-7 kali sehari, sebanyak ½ sendok makan tiap batuk.
 Demam masih ada tidak terlalu tinggi. Mual tidak ada, muntah tidak ada, nafsu makan
menurun tidak ada, berat badan menurun tidak ada. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
  Pasien kemudian berobat ke RS swasta Palembang dilakukan pemeriksaan dikatakan
penyakit infeksi paru. Pasien dirawat selama 4 hari. Keluhan dirasakan tidak berkurang.

1 hari SMRS
 Pasien mengeluh sesak nafas semakin berat. Sesak terus menerus tidak berkurang dengan
istirahat. Pasien lebih nyaman tidur miring ke kanan. Demam masih ada tidak terlalu
tinggi.
 Pasien kemudian diperiksa ulang curiga ada cairan paru, pasien kemudian dirujuk ke
RSMH untuk pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Riwayat minum obat paket yang membuat BAK berwarna merah tidak ada
 Riwayat kencing manis tidak ada
 Riwayat darah tinggi tidak ada

RIWAYAT KEBIASAAN DAN SOSIAL EKONOMI

 Riwayat merokok 1 bungkus setiap hari selama 20 tahun. Indeks Brinkman 240, kesan
perokok sedang
 Pasien bekerja sebagai supir truk angkut pasir. Tinggal dengan istri dan 2 orang anaknya.
Penghasilan + 1,5 – 2 juta perbulan.
 Pasien berobat dengan BPJS kelas III. Kesan ekonomi kurang.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Riwayat batuk lama dalam keluarga disangkal
 Riwayat sakit tumor dalam keluarga disangkal

PEMERIKSAAN FISIK (KEADAAN UMUM)

Kea. umum : tampak sakit sedang
Sensorium : kompos mentis
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/m, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 22 x/m
Temp : 36,5 ºC
TB : 155 cm
BB : 55 kg
IMT : 22,9 % (normoweight)

PEMERIKSAAN FISIK (KEADAAN SPESIFIK)

Keadaan Spesifik
Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), bibir sianosis (-), purse lip breathing (-
)
Leher : JVP (5-2) cmH O, pembesaran KGB (-),
2

Thorax: barel chest (-), angulus costae < 90ᴼ C

Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas atas ICS II, kanan tidak bisa dinilai, kiri LMC sinistra ICS V
A : BJ I dan II normal, HR 88 x/menit, murmur (-), gallop (-)
Pulmo (anterior)
I : Statis paru kanan cembung dibandingkan paru kiri, dinamis paru kanan tertinggal
dibandingkan dengan paru kiri
P : Stemfremitus paru kanan menurun mulai ICS II ke bawah
P : Redup pada paru kanan mulai dari ICS II ke bawah
A : Vesikuler (+) menurun di lapangan paru kanan mulai ICS II ke bawah, ronkhi basah
kasar (+), wheezing (-)
Pulmo (posterior)
I : Statis paru kanan cembung dibandingkan paru kiri, dinamis paru kanan tertinggal
dibandingkan dengan paru kiri
P : Stemfremitus paru kanan menurun mulai ICS II ke bawah
P : Redup pada paru kanan mulai dari ICS II ke bawah
A : Vesikuler (+) menurun di lapangan paru kanan mulai ICS II ke bawah, ronkhi basah
kasar (+), wheezing (-)
Abdomen
I : datar
P : lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba
P : timpani
A : bising usus normal
Ekstremitas
 Superior:
Akral hangat, palmar pucat (-), edema (-), pembesaran KGB aksilla (-)
 Inferior:
Akral hangat, edema pretibia (-), pembesaran KGB inguinal (-), turgor menurun (-)
Irama sinus, aksis normal, HR 88 x/menit, Gel. P normal, PR int 0,12 detik,
QRS comp 0,04 detik, R/S V1 <1, SV1 + R V5/6 < 35, T inverted lead V1-
V2, S persisten anterolateral
Kesan: iskemik anteroseptal
 Kondisi foto baik
Simetris kanan dan kiri
Trachea ditengah
Tulang-tulang baik
Sela iga melebar
CTR sulit dinilai
Difragma tenting (-)
Sudut costofrenicus kiri tajam, kanan sulit dinilai
Parenkim paru : perselubungan di paru (+), infiltrat (-)
KESAN : efusi pleura kanan

PEMERIKSAAN PENUNJANG (LABORATORIUM, RSMH, Tanggal 15 Agustus 2019

DARAH RUTIN
Hb 13,4 mg/dl Ureum 21 mg/dL
Ht 42 % Kreatinin 0,73 mg/dL
RBC 4,69 juta /mm3
Asam Urat 2,9 mg/dl
Leukosit 9830/mm3
Trombosit 346000/µL Albumin 3,8 g/dL
DC 0/1/78/10/11 Globulin 3,2 g/dL
MCV 85,4 Natrium 146 mEq/L
MCH 29 Kalium5,2 mEq/L
KIMIA DARAH
Kalsium 9,0 mg/dL Cyfra 21-1 1,37 ng/mL
LDH 347 U/L
URIN RUTIN Leukosit estrase negatif
Warna Kuning Sedimen urin :
Kejernihan jernih
Epitel positif 1
BJ 1.020
pH 6.0 Leukosit 0-1
Protein Negatif Eritrosit 0-1
Glukosa Negatif Silinder Negatif
Keton Negatif Kristal Negatif
Darah Negatif
Bilirubin Negatif Bakteri Negatif
Urobilinogen Negatif Mukus Negatif
Nitrit Negatif Jamur Negatif

LABORATORIUM LAB RSMH, tanggal 15 Agustus 2019

Cairan Pleura
BTA negatif

LABORATORIUM, RSMH, Tanggal 16 Agustus 2019

ANALISA CAIRAN PLEURA
Volume 10 ml PMN sel 1
Warna kekununingan MN sel 99
Kejernihan jernih Rivalta positif
Bau tidak berbau Protein 37 g/dL
Berat jenis 1,010 LDH 377 U/L
Bekuan negatif Glukosa 85 mg/dL
pH 7,0 Kesan : eksudat
Leukosit 5.040

LABORATORIUM LAB RSMH, tanggal 16 Agustus 2019

Gen X-Pert
MTB not detected
Efusi Pleura Dekstra

PENGKAJIAN MASALAH
S : Dipikirkan suatu efusi pleura, dikarenakan pada anamnesis didapatkan keluhan sesak nafas,
sesak berkurang bila pasien miring ke kanan. Batuk ada, dahak berwarna putih, darah tidak ada.
O : Dari pemeriksaan fisik didapatkan pada pulmo redup di lapangan paru kanan mulai dari ICS
II kebawah, vesikuler menurun. Dari pemeriksaan penunjang didapatkan rontgent thorax kesan :
efusi pleura dextra
A : Kami pikirkan efusi pleura dextra ec pleuritis TB , yang di DD/ dengan efusi pleura ec
pleuropenumonia, malignansi
P:
Ceftriaxon 2x1 gr iv
 N Asetilsistein 3 x 200 mg PO
Paracetamol 3x500 mg PO
pasien ini kami rencanakan kultur dan resistensi Mo sputum, sitologi cairan pleura,
sitologi sputum, CT scan thorax dengan kontras

DIAGNOSIS SEMENTARA
Efusi pleura dextra e.c pleuritis TB

DIAGNOSIS BANDING
Efusi pleura dextra e.c pleuropneumonia
Efusi pleura dextra e.c malignansi

PENATALAKSANAAN
Non Farmakologis :
• Istirahat
• Diet NB 2100 kkal
Farmakologis
IVFD Asering gtt xxx/menit
Ceftriaxon 2x1 gr iv
N Asetilsistein 3 x 200 mg PO
Paracetamol 3x500 mg PO

RENCANA PEMERIKSAAN
• Kultur dan resistensi Mo sputum
• Sitologi cairan pleura
• Sitologi sputum
• CT scan thorax dengan kontras
• Konsul divisi pulmonologi

PROGNOSIS
• Quo ad Vitam : dubia ad bonam
• Quo ad Functionam : dubia ad malam
• Quo ad Sanationam : dubia ad bonam