Bandung, ……………………………….. 20……….

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth

Perihal : Permohonan Tanda Tangan Mengetahui 1. Bapak Camat Cibeunying Kidul
Domisili terakhir Almarhum dan Atau 2. Bapak Lurah ………………………….
Almarhumah
di
BANDUNG

Dipermaklumkan dengan hormat bahwa yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………..…… RT….. RW…..
Kelurahan ……………….. Kecamatan Cibeunying Kidul
Kota Bandung

Saya, atas nama pribadi dan atas nama ahli waris lainnya mengajukan permohonan Tanda Tangan Mengetahui
Domisili terakhir Almarhum ………………………. dan Almarhumah ………………………………. yang semasa hidupnya
terkhir bertempat tinggal di ………………………………………….. RT…… RW…… Kelurahan …………………………. Kecamatan
Cibeunying Kidul Kota Bandung, telah meninggal dunia pada hari ………………………… Tanggal …………… dan
hari………………tanggal…………… di Bandung.
Guna melengkapi Pernyataan Ahli Waris yang dibuat oleh kami selaku Ahli Waris sebagai berikut :
1. Surat Pernyataan Bersama Para Ahli Waris diatas materai 6000
2. Surat Pernyataan Dua Orang Saksi atau lebih diatas materai 6000
3. Bagan Kronologis Riwayat Kekeluargaan antar Pewaris dengan Ahli Waris ditandatangani oleh saksi dengan
materai 6000
4. Foto copy Surat Kawin almarhum/almarhumah dilegalisir
5. Foto copy Surat/Akta Kematian almarhum/suami dan atau almarhumah/istri dilegalisir
6. Foto copy Surat/Akta Cerai almarhum/almarhumah dilegalisir (apabila bercerai)
7. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) para Ahli Waris yang masih berlaku dan dilegalisir
8. Foto copy Kartu Keluarga (KK) para Ahli Waris yang masih berlaku dan dilegalisir
9. Foto copy Surat Keterangan Kelahiran/Akta Kelahiran para Ahli Waris dilegalisir
10. Foto copy Surat/Akta Kematian anak/para Ahli Waris (apabila telah meninggal dunia),dilegalisir
11. Foto copy KTP 2(dua) orang Saksi yang masih berlaku, dilegalisir
12. Bagi anak angkat dilampirkan foto copy Adopsi dari Pengadilan Negeri, dilegalisir
13. Bukti surat-surat keterangan lain (SPPT PBB Lunas Tahun berjalan)

A.n.Para Ahli Waris

Pemohon

(………………………………………..)
 SURAT PERNYATAAN DUA ORANG SAKSI
(Keluarga Dari Pihak SUAMI-ISTRI)

Yang bertanda tangan di bawah ini, dua orang saksi masing-masing :

1. Nama :………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir :………………………………………………………………………………
Pekerjaan :………………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………..…… RT….. RW…..
Kelurahan ……………….. Kecamatan Cibeunying Kidul
Kota Bandung

2. Nama :………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir :………………………………………………………………………………
Pekerjaan :………………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………..…… RT….. RW…..
Kelurahan ……………….. Kecamatan Cibeunying Kidul
Kota Bandung

Berdasarkan keterangan/pernyataan dan sepengetahuan kami (dua orang saksi), bahwa Suami-Istri masing-
masing bernama Almarhum ………………………. Almarhumah ……………………………… Yang sewaktu hidupnya
bertempat tinggal terakhir di di ………………………………………….. RT…… RW…… Kelurahan ………………………….
Kecamatan Cibeunying Kidul Kota Bandung, telah meninggal dunia pada hari ………………………… tanggal
……………………………………………… di Bandung dan telah meninggal dunia pada hari ………………………… tanggal
……………………………………………… di Bandung, dengan meninggalkan Ahli Waris sebagai berikut :

No. Nama Hubungan Umur Alamat

Keluarga
1
2
3
4
5

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-sebenarnya, dan apabila pernyataan ini tidak benar, kami
selaku saksi bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku dan segala akibat hukum yang timbul
karenanya akan menjadi tanggung jawab kami para saksi sepenuhnya serta tidak akan melibatkan aparat
Kecamatan Kelurahan, Kecamatan, RT dan RW.

Bandung, …………………………. 20……..

Yang membuat pernyataan

1. ………………………….. : .............................

Materai
6000

2. …………………..…….. : .............................

Register No. : ............................... Register No. : ...............................

Tanggal : .............................. Tanggal : ..............................
Ketua RW…… Kel………………….. Ketua RT….. RW….. Kel………………………
Kecamatan Cibeunying Kidul Kecamatan Cibeunying Kidul
Kota Bandung Kota Bandung
.

(.......................................) (.......................................)
 SURAT PERNYATAAN BERSAMA PARA AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini para Ahli Waris dari Almarhum/Almarhumah ………………………. yang
meninggal dunia pada hari ………………………… Tanggal ……………………………………………… di Bandung, dengan nama-
nama para ahli waris, sebagai berikut:

No. Nama Hubungan Umur Alamat

Keluarga
1
2
3
4
5

1. Bahwa segala sesuatu keterangan/pernyataan bahan bukti administrasi pembuatan surat pernyataan ahli
waris, kami buat dengan sebenarnya telah lengkap dan benar;
2. Bahwa sebagaimana dijelaskan pernyataan 1 (satu) ini, maka apabila dikemudian hari terjadi permasalahan
baik dengan keluarga maupun dengan pihak lain, akibat surat pernyataan ahli waris yang dinyatakan para ahli
waris dan ditanda tangani para ahli waris, kami bertanggung jawab sepenuhnya, dan tidak melibatkan aparat
Kecamatan, Kelurahan, RW dan RT;
3. Bahwa surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani maupun rohani tanpa paksaan
atau penekanan dari pihak manapun/siapapun, dan tidak ada ahli waris lainnya kecuali kami tersebut diatas,
serta apabila ternyata tidak benar maka segala akibat hukum yang timbul, karenanya akan menjadi tanggung
jawab kami para ahli waris sepenuhnya;
4. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan yang diberikan oleh kami tidak benar, maka kami para ahli waris
bertanggung jawab, dan siap dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan bersama para ahli waris ini dibuat sebagai kelengkapan pernyataan ahli
waris.

Bandung, …………………….. 20………..

Yang membuat pernyataan

1. ………………………………….: ............................

2. ………………………………….: ............................
Materai
3. ………………………………….: ............................
6000

4. ………………………………….: ............................

5. ………………………………….: ............................

Saksi – saksi :

........................ ........................

Register No. : ............................... Register No. : ...............................

Tanggal : .............................. Tanggal : ..............................
Ketua RW…… Kel………………….. Ketua RT….. RW….. Kel………………………
Kecamatan Cibeunying Kidul Kecamatan Cibeunying Kidul
Kota Bandung Kota Bandung
.

(.......................................) (.......................................)
 BAGAN SILSILAH KELUARGA ALMARHUM/ALMARHUMAH

Suami Istri

Anak Anak

1.
2.
3.
4.

Demikian silsilah keluarga ini dibuat dengan sebenarnya dan berani diangkat sumpah/diajukan ke muka
Pengadilan Agama maupun Pengadilan Negeri, apabila ternyata tidak benar dan segala akibat hukum yang timbul
karenanya akan menjadi tanggung jawab kami para ahli waris serta tidak akan melibatkan aparat Kecamatan,
Kelurahan, RW dan RT.

Bandung, ………………………………….. 20………….

Yang membuat pernyataan

1. ………………………………….: ............................

2. ………………………………….: ............................
Materai
3. ………………………………….: ............................
6000

4. ………………………………….: ............................

5. ………………………………….: ............................

Saksi – saksi :

........................ ........................

Register No. : ............................... Register No. : ...............................

Tanggal : .............................. Tanggal : ..............................
Ketua RW…… Kel………………….. Ketua RT….. RW….. Kel………………………
Kecamatan Cibeunying Kidul Kecamatan Cibeunying Kidul
Kota Bandung Kota Bandung
.

(.......................................) (.......................................)

Register No. : ..............................

Tanggal : ..............................
Kelurahan …………………………..
Lurah

………………………………………………
NIP………………………………………
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya adalah para ahli waris dari
dari Almarhum/Almarhumah ………………………. yang telah meninggal dunia pada hari ……………… Tanggal
……………………. Bulan ………………….. Tahun ………………………… (…..-……-20…..) di Bandung, terakhir bertempat
tinggal di Jl…………………………………………….. RT….. RW….. Kelurahan ………………………… Kecamatan Cibeunying
Kidul Kota Bandung, semasa hidupnya Almarhum/Almarhumah ………………………. menikah dengan
………………………………. dan dari pernikahan tersebut telah melahirkan sebanyak ……. (…………..) anak, dengan ahli
waris sebagai berikut:
Hubungan
No. Nama Umur Alamat
Keluarga
1.
2.
3.
4.
5.

Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya, dihadapan 2 (dua) orang saksi,
dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka segala akibat hukum yang timbul karenanya,
menjadi tanggungjawab kami sepenuhnya, tidak akan melibatkan aparat Kecamatan, Kelurahan, RW dan RT.

Bandung, ……………………………………… 20……………

Yang membuat pernyataan

1. ………………………………….: ............................

2. ………………………………….: ............................

Materai
3. ………………………………….: ............................
6000
4. ………………………………….: ............................

5. ………………………………….: ............................

Saksi – saksi :

........................ ........................

Register No. : ............................... Register No. : ...............................

Tanggal : .............................. Tanggal : ..............................
Ketua RW…… Kel………………….. Ketua RT….. RW….. Kel………………………
Kecamatan Cibeunying Kidul Kecamatan Cibeunying Kidul
Kota Bandung Kota Bandung
.

(.......................................) (.......................................)

Register No. : ............................... Register No. : ...............................

Tanggal : .............................. Tanggal : ..............................
Camat Cibeunying Kidul Lurah ………………………
Kecamatan Cibeunying Kidul

……………………………………………… ………………………………………………
NIP……………………………………… NIP………………………………………