Nama :

Umur :
CATATAN KEPERAWATAN
No RM :
PERI-OPERATIF
Jenis Kelamin :
Ruangan :
CATATAN KEPERAWATAN
1 Rencana Pembedahan  Dokter Operator :  Diagnosa Medis :
 Dokter Anestesi :  Tindakan Operasi :
 Sifat Operasi : Cito / Urgent / Elektif  Jenis Anestesi : GA/Regional/Lokal/TA
2 Tanda – Tanda Vital  Suhu : °c  RR : x/mnt  TB : cm
(saat datang)  TD : mmHg  SaO2 : %  BB : kg
Jam:  Nadi : x/mnt  Skala Nyeri :
3 Status mental  Sadar penuh  Bingung  Agitasi  Mengantuk  Koma
4 Riwayat Penyakit  Hipertensi  DM  Hepatitis  Asma  Lain-lain
5 Pengobatan saat ini
6 Operasi sebelumnya Jenis operasi : Kapan : Tempat :
7 Alergi  Tidak ada  Tidak diketahui  Ada, jelaskan
8 Hasil Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium  Hb  BT  CT  PT / APTT  Ureum  Creatinin
 Gol. darah  Leukosit  HbsAg  BGA  Lain-lain
Penunjang lain  ECG  Echo  USG  Rontgen  MRI  Scan
PERSIAPAN PASIEN
I. VERIFIKASI PASIEN Ruangan Ruangan Keterangan
penerimaan
1 Periksa identitas pasien  
2 Periksa gelang identitas  
3 Periksa kelengkapan persetujuan bedah  
4 Periksa kelengkapan persetujuan anesthesi  
5 Surat pengantar operasi  
6 Periksa jenis dan lokasi pembedahan  
7 Periksa kelengkapan pemeriksaan penunjang  
8 Site Marking  

II PERSIAPAN FISIK PASIEN Ruangan Ruangan Keterangan

penerimaan
1 Puasa /makan dan minum terakhir  
2 Lepas protesse luar (gigi palsu, lensa kontak)  
3 Menggunakan protesse dalam (pace maker, Implant, Protesse  
Panggul/ Bahu, VP Shunt )  
4 Penjepit rambut / cat kuku perhiasan dilepas  
5 Persiapan kulit / cukur  
6 Pengosongan kandung kemih    WB : Kalf
7 Memastikan persediaan darah  PRC : Kalf
 FFP : Kalf
8 Alat bantu : kacamata, alat bantu dengar (disimpan)  
9 Obat yang disertakan  
10 Obat terakhir yang diberikan  
11 Obat Antibiotika dan skin test  
12 Vaskuler akses  
13 Premedikasi  

Diperiksa Oleh : Perawat Ruangan Perawat Penerima Pre - Op

Hari / Tanggal / Jam

Nama jelas, Tanda tangan Nama jelas, Tanda tangan

DURANTE OPERASI
Penempatan Pasien OK Mayor  1 2 3 4 5 6 7 8  OK Minor
Pengaturan Posisi Operasi  Supinasi  Lateral Kanan / Kiri  Lain- lain ............................................
 Pronasi  Sim Kanan / Kiri
 Litotomi  Telungkup
Preparasi Operasi  Cuci tangan bedah
 Memakai Jas Operasi
 Memakai Handscoen steril
 Desinfektan  Iodine Povidone 10 %
 Minosep Alkohol 70 %
 Lain – lain .................................................................
 Memasang linen steril
 Penyetirilan instrument menggunakan  Sterimat
 Ozone
  Autoclave
 Cidex
 Penutupan luka  Betadin  Sufratulle  Kassa steril  Steril Drape  Opsite
 Klasifikasi Luka  Bersih  Terkontaminasi  Infeksi

Perhitungan Instruments Dasar

Jenis Items Hitungan pertama Tambahan Selama Operasi Jumlah Hitungan Kedua Hitungan Terakhir
Gauze (Kassa) / Daremdoek
Pean
Kocher
Pinset Anatomi
Pinset Chirurgi
Gunting
Towel Klem
Scapel Mess
Allis Klem
Ordinary Needle
Atraumatic Needle

Pemakaian Alat Tidak Ya

1 ETT   Portex  Non Kingking  Bicak
 No. ET

2 Diatermi   Bipolar  Monopolar  Harmonic Scaple

 Memasang Negatif neutral / Plate
Lokasi  Ekstremitas Atas : Kanan / Kiri
 Ekstremitas Bawah : Kanan / Kiri
3 Suction Pump  
4 Infus   Needle No. 16 18  20 22 24
 Pemasangan  Tanggal
Jenis cairan  Koloid
 Kristaloid
 Jumlah total cc

5 Transfusi Darah   Informed Consent Transfusi Darah

 Whole Blood Kalf, Masuk Jam
 Packed Cell Kalf, Masuk Jam
 FFP Kalf, Masuk Jam

6 Foley Cateter  No Foley Cateter 8 10  12 14 16 18 20 22 24
 Jenis Cateter
 Jumlah Urine
 Warna Urine

7 Torniquet   Lengan kanan : Jam mulai Jam selesai : Tekanan :

 Lengan kiri : Jam mulai Jam selesai : Tekanan :
 Paha kanan : Jam mulai Jam selesai : Tekanan :
 Paha kiri : Jam mulai Jam selesai : Tekanan

Pemakaian Alat Tidak Ya

8 Drain   Haemovac  Redivac  Corrugated
 Thoracic  Yeates  Lain-lain

9 Irigasi Luka   Sodium Chloride 0.9 %  Antibiotic Spray  Antibiotic

 Hydrogen Peroxide  Lain-lain

10 Pemakaian cairan Irigasi   Water  BSS Solution

 Sodium Chloride 0.9 %  Lain-lain
11 Balutan   Biasa  Jenis
 Tekanan / Pressure
12 Specimen untuk pemeriksaan   Histology  Kultur  Lain - lain
 Cytology  Frozen Section
 Jumlah Total Jaringan / cairan
 Jenis dari jaringan
13 Specimen untuk dibawa pasien   Jumlah Total Jaringan / cairan
 Jenis dari jaringan
 Keterangan

14 Specimen untuk di buang   Jumlah Total Jaringan / cairan

sebagai limbah / dihancurkan  Jenis dari jaringan
 Keterangan

Tanda – Tanda Vital  Suhu : °c  RR : x/mnt  TB : cm

(Selesai operasi)  TD : mmHg  SaO2 : %  BB : kg
Jam :
  Nadi : x/mnt  Skala Nyeri :
Diperiksa Oleh : Dokter Operator Perawat Assisten Perawat Instrument Perawat Sirkulasi

Nama jelas, Tanda tangan Nama jelas, Tanda tangan Nama jelas, Tanda tangan Nama jelas, Tanda tangan

Hari / Tanggal / Jam

ASUHAN KEPERAWATAN DI KAMAR BEDAH

Data Subyektif

Data Obyektif

No Waktu Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Keperawatan

 1 Cemas berhubungan dengan
tindakan pembedahan
 2 Resiko tidak efektifnya jalan nafas
berhubungan dengan efek general
anestesi
 3 Resiko tidak efektifnya anggota gerak
tubuh : ekstremitas bawah
berhubungan dengan efek regional
anestesi
 4 Resiko gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit berhubungan
dengan tindakan pembedahan
 5 Resiko infeksi berhubungan dengan
efek samping pembedahan
 6 Resiko gangguan rasa nyaman : Nyeri
berhubungan dengan efek insisi
pembedahan
Pasien tidak cemas setelah
dilakukan tindakan keperawatan
selama x
Dengan kriteria hasil :
□ Pasien menyatakan siap
dilakukan operasi
□ Pasien kooperatif
Jalan nafas efektif setelah
dilakukan tindakan keperawatan
selama x post operasi.
Dengan kriteria hasil :
□ Nafas spontan adekuat
 Melalui ...................
□ Irama teratur
 RR.............. x/menit
 SaO2 .......... %
 Tidak Sianosis
 Bunyi nafas vesikuler
Anggota gerak tubuh : ekstremitas
bawah efektif setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama
x post operasi.
Dengan kriteria hasil :
□ Kedua kaki dapat gerak seperti
semula.
 TTV stabil
 Brooming score normal
Cairan dan elektrolit seimbang
setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama x  Vacum drainage
post operasi.
Dengan kriteria hasil :
□ Balance cairan seimbang
 Tekanan darah normal
( Sistole 120-140 mmHg,
Diastole 60 – 90 mmHg)
Tidak terjadi infeksi setelah
dilakukan tindakan keperawatan
selama x post operasi.
Dengan kriteria hasil :
□ Luka bersih
 Tidak ada tanda-tanda infeksi
Pasien nyaman setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama x  Latih nafas dalam
post operasi.
Dengan kriteria hasil :
□ Jelaskan tindakan pembedahan yang dilakukan
□ Jelaskan tentang kamar operasi
 Orientasikan dengan tim bedah
 Anjurkan untuk mendekatkan diri pada Tuhan.
 Kolaborasi dengan rokaniawan
 Kolaborasi pemberian obat penenang
 ...........................................................................
□ Buka jalan nafas
□ Atur posisi extensi kepala
 Pasang mouth tube
 Berikan oksigenasi sesuai terapi medis
 Lakukan suctioning
 Monitor TTV
 Monitor sirkulasi anggota tubuh
 Catat Adrette Score
 Anjurkan batuk efektif
 ...........................................................................
□ Atur posisi semifowler / fowler
 Berikan oksigenasi sesuai terapi medis
 Monitor TTV
 Catat Brooming Score
 Anjurkan ROM pasif
 Anjurkan minum banyak
 Berikan penjelasan bedrest 24 jam post op
 Lanjutkan advis medis
 ...........................................................................
□ Kontrol perdarahan
□ Tabung suction
 Monitor keluaran cairan
 DC
 NGT
 Monitor Tekanan Darah dan ECG
 Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
 Ukur balance cairan
 Kolaborasi untuk pemeriksaan lab
(Hb,Ht, Na, K, Cl)
 ...........................................................................
□ Lakukan tindakan sesuai dengan prosedur
kamar bedah untuk menghindari infeksi
□ Gunakan tehnik aseptik
 Pertahankan alat-alat tetap steril
 Batasi jumlah personil kamar bedah dalam
setiap operasi
 Kolab dalam pemberian antiseptik
 .......................................................................
 Monitor skala nyeri
 Kolaborasi pemberian analgetik
 □ Pasien tenang  Anjurkan pasien untuk distraksi
 Nadi normal (60 – 100 x/menit).  ......................................................................
 Pasien menyatakan tidak sakit /
tidak nyeri.
 7 Resiko kecelakaan berhubungan Pasien aman selama dan setelah  Lakukan pengisian format intra operasi sesuai
dengan efek pembedahan dilakukan tindakan keperawatan. prosedur yang ada.
Dengan kriteria hasil :  Monitor penggunaan kassa / jarum /
 Tidak ada kassa dan jarum instrument
tertinggal.  ..........................................................................
 Tidak ada instrumen tertinggal
 8 Resiko kecelakaan berhubungan Pasien aman selama dan setelah  Dampingi pasien
dengan efek anestesi dilakukan tindakan keperawatan.  Jaga posisi imobilisasi
Dengan kriteria hasil :  Pasang pengamanan tempat tidur
□ Pasien tidak jatuh  .........................................................................
 Tidak ada luka baru
 9 Resiko tinggi hipotermi berhubungan Tidak terjadi hipotermi selama dan  Catat suhu pre operasi
dengan multi faktor ( proses setelah dilakukan tindakan  Monitor suhu lingkungan sesuai dengan
pembedahan, penggunaan zat keperawatan. kebutuhan pasien
anestesi, umur, dehidrasi dan BB Dengan kriteria hasil :  Gunakan selimut hangat / blower/ blanket roll
ekstrim).  Suhu tubuh dalam batas normal  Lindungan area kulit diluar wilayah operasi
( 36 ° c s/d 37 ° c) agar tetap hangat.
 Catat suhu post op.
 .....................................................................
EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN
No Waktu Hasil Evaluasi Keperawatan
 1 Pasien tidak cemas  Pasien menyatakan siap dilakukan pembedahan
 Mampu membentuk hubungan interpersonal.
 Pasien kooperatif
 .........................................................................................................................................
 2 Jalan nafas efektif  Nafas spontan, adekuat
 Jalan nafas bersih, sekret tidak ada,
 RR ...................x/menit
 Pasien tidak sianosis, akral hangat
 Tekanan darah ........./........... mmHg
 .........................................................................................................................................
 3 Kedua kaki efektif kembali  Pasien dapat menggerakan kedua kaki seperti semula
 Brooming Score .........
 Pasien kooperatif
 .........................................................................................................................................
 4 Cairan dan elektrolit seimbang  Input cairan .............................cc
 Output cairan ......................... cc
 Turgor kulit dalam batas normal.
 Hasil Laborat
 .........................................................................................................................................
 5 Tidak terjadi infeksi  Alat dan medan operasi tetap steril
 Luka bersih, tidak basah
 Tidak terlihat adanya tanda – tanda infeksi
 .........................................................................................................................................
 6 Pasien nyaman  Pasien tenang
 Skala nyeri ...........................
 Nadi ........................ x / menit
 Pasien menyatakan tidak sakit, kooperatif terhadap penatalaksanaan terapi.
 .........................................................................................................................................
 7 Pasien aman  Kassa / jarum / instrument lengkap
 Tidak ada luka baru
 Integritas Kulit utuh
 .........................................................................................................................................

 8 Pasien aman  Pasien tidak jatuh

 Tidak terjadi trauma fisik
 .........................................................................................................................................
 9 Tidak terjadi hipotermi  Tidak terlihat tanda hipotermia (Menggigil, kulit dingin, pucat).
 Suhu tubuh normal ......... °c
 Tekanan darah ......../........... mmHg
 Nadi ............. x/menit
 ........................................................................................................................................
Diperiksa Oleh : Perawat Ruangan Perawat Recovery Room

Hari / Tanggal / Jam

Nama jelas, Tanda tangan Nama jelas, Tanda tangan