SURAT KEMATIAN

SURAT KEMATIAN
No: 470/............./35.07.10.2007/2016 SURAT KEMATIAN
No: 470/............./35.07.10.2007/2016
No: 470/............./35.07.10.2007/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan
bahwa:
bahwa: Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan
Nama : RUHANA
Nama : bahwa:
Kelamin : Perempuan
Nama :
Alamat : Dsn Boro RT: 14/04 Desa Panggungrejo
Kelamin : Perempuan Kelamin :
Kecamatan Gondanglegi
Alamat : Dsn Krajan RT;08/02 Desa Panggungrejo Alamat :
Umur : 55 Tahun
Kecamatan Gondanglegi.
Telah meninggal dunia pada :
Umur :. 21 tahun Umur :
Hari : Kamis
Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada:
Tanggal : 22 Nopember 2014
Hari : jum`at Hari :
Di : Rumah
Tanggal : 05 juli 2011 Tanggal :
Di : Rumah Di :
Disebabkan Karena Sakit

Disebabkan Karena Sakit Disebabkan Karena.

Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang
..
sebenarnya.
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang
Nama yang melapor : HARTATIK
sebenarnya. Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang
Hub. Dengan yang Mati : Cucu
Nama yang melapor : Khuzaimah sebenarnya.
Panggungrejo, 28 April 2016
Hub. Dengan yang Mati : Ibu Kandung Nama yang melapor :.
Kepala Desa Panggungrejo
Panggungrejo, 04 Januari 2016 Hub. Dengan yang Mati :
Kepala Desa Panggungrejo Panggungrejo, ............................2015
Kepala Desa Panggungrejo

ROMAL KAROMI, S.P,.

ROMAL KAROMI, S.P,.

ROMAL KAROMI, S.P,.