FAMILY MEDICAL

RECORDS
dr. Eka Nofita M.Biomed
FK Unand
Rekam medis
MANFAAT RM
MANFAAT RM
 Kerahasiaan RM
• UU No.29 Th. 2004 pasl 47(2) rekam
medis harus disimpan dan dijaga
kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi
dan pimpinan sarana kesehatan
setempat
• Sarana kesehatan bertanggung jawab
atas : hilangnya, rusaknya, atau
pemalsuan rekam medis serta
penggunaan oleh orang/badan yang
tidak berhak.
• Permintaan RM harus dilakukan secara
tertulis kepada pimpinan sarana
pelayanan kesehatan.
TATA CARA PENULISAN RM
 Kriteria RM yang baik
• Terorganisir dengan sistematis dan logis
• Komplit / lengkap
• Simpel dan akurat
• mencerminkan status kesehatan dan
penyakit dari individu, keluarga dan
masyarakat
• Dapat diambil/ditemukan dengan cepat
 Family Medical Records
Record / catatan kumulatif (folder) dari semua
anggota keluarga.
Memberikan data base keluarga tentang:
Tipe rumah, pencahayaan, ventilasi
Sumber air minum, sanitasi
Data anggota keluarga, genogram
Berisi catatan medis setiap anggota keluarga
(individual medical file of family member)
 Individual medical file
• Terdiri dari:
• A. lembaran data dasar:
– Tanggal lahir
– Jenis kelamin
– Status perkawinan
– Pendidikan
– Pekerjaan
– Status sosial
– Riwayat pengobatan
– Riwayat alergi
• Lembaran pemeriksaan fisik:
– TB, BB & BMI
– Vital sign
– Sistem syaraf
– Sistem kardiovaskuler
– Sistem gastrointestinal
– Sistem respirasi
– Sistem muskuloskeletal
– dll
• Lembaran pemeriksaan lab:
– Darah
– Urine
– Tinja
– Elektrolit
– dll
• Lembaran imunisasi
• Lembaran follow up
– Berisi beberapa lembar untuk mencatat
perjalanan penyakit
– Tdd : tanggal, vital sign, keluhan, temuan klinis,
diagnosis, terapi
• SOAP system
– Subjective
– Objective
– Assesment
– plan
 REKAM MEDIS
1.Informasi yg 4. RM hrs berisi
ada dlm RM 2. Dapat informasi yang
harus sistematis mengambarkan membuat
dan logis keadaan pasien secara dokter keluarga
akurat sadar problem
yang potential
. mungkin
muncul dimasa
mendatang

3. berisi semua informasi tentang

problem kesehatan pasien saat ini
dan problem kesehatan pasien
dimasa lampau, riwayat keluarga
dan lingkungan sosial.
REKAM MEDIS BERDASAR MASALAH

Dr. lawrence L. Weed (1950 -1960).

Elemen dasar dari rekam medis berorientasi
pada
masalah adalah:
I. Data dasar (data base)
II. Daftar masalah (problem list)
III. Rencana pengelolaan (management plans)
IV. Catatan kemajuan ( progress notes )
 1. DATA DASAR

1. Profile pasien (Nama, sex, tgl lahir, alamat, no

telephone,pekerjaan,statusperkawinan )
2. Informasi mengenai kemungkinan faktor resiko
3. catatan immunisasi
4. Riwayat alergi
5. Riwayat penyakit dahulu
6. Riwayat keluarga ( genogram)
 2. DAFTAR MASALAH

Memberikan gambaran mengenai:

keadan pasien saat ini
problem kesehatan masa lampu
faktor resiko potensial yang mungkin
muncul pada pasien.
 
Dokter melihat secara sekilas apa problem pasien
sekarang dan problem berulang/ kumatan pasien
sehingga dokter mendapat gambaran keadaan
pasien scr lengkap

Masalah yang mungkin timbul
Masalah Anatomis (hernia)
 Fisiologis (jaundice yg etiologi tdk diketahui )
 Gejala ( sesak )
 Tanda2 (hepatomegali )
 Masalah ekonomi ( kesulitan keuangan , gakin)
 Masalah social ( pasangan alcoholic)
 Keterbatasan fisik ( lumpuh, amputasi )
 Psikiatrik ( depresi )
 Faktor resiko ( riwayat keluarga diabetes mellitus /
kanker )
 1. Masalah Aktif ( Active Problem )
1. Masalah yang sedang dihadapi pasien
2. Masalah yang masih membutuhkan
pemeriksaan dan penaganan lebih lanjut
3. Masalah yang masih membutuhkan
pengobatan dan tindakan khusus
4. Masalah yang dapat mempengaruhi
kesehatan pasien saat ini
 2. Masalah Inaktif ( inactive problem )
1. Masalah yg masih tetap ada pada pasien tetapi
tidak memerlukan tindakan mis: penderita polio
yang sampai sekarang kecacatan nya masih ada
2. Masalah masa lalu yang mungkin menjadi
penyebab atau berhubungan dengan masalah
yang sekarang ada, mis: anak sering kejang dan
setelah ditelusuri ternyata anak lahir dgn asfiksia
berat.
3. Masalah yang telah lampau tetapi ada
kemungkinan kambuh lagi misal: TB paru
Cara membuat daftar masalah
Semua problem diurutkan berdasar nomer urut lengkap
dengan tanggal kronologis problem ditemukan
Bila problem sudah dapat diatasi tuliskan tanggal
pengatasan problem tersebut misalnya penderita
appencitis acute kmd dilakukan operasi tuliskan tanggal
operasi
Menggugunakan istilah yang lazim
Menggunakan satu nomer untuk satu masalah
Masalah minor seperti misalnya infeksi saluran nafas
tidak perlu dimasukan dalam daftar masalah
Agar masalah dapat diketahui dengan cepat maka daftar
masalah diletakan di halaman depan rekam medis
 3. RENCANA PENGELOLAAN

rencana diagnostik,
rencana terapi,
rencana tindakan,
rencana evaluasi
rencana rujukan
Dan rencana pendidikan yang akan
dilakukan untuk setiap masalah aktif
yang ada pada pasien.
CARA MEMBUAT RENCANA PENGELOLAAN

1. buat rencana pengelolaan Untuk setiap

masalah aktif
2. nomer rencana pengelolaan harus sesuai
dengan nomer masalah yang ada dalam
daftar masalah
3. bila dalam pengelolaan perlu penanganan
dokter ahli maka nama dokter konsulen dan
macam pengobatan atau tindakan yg
diberikan oleh dokter konsulen harus
dicantumkan
 4. CATATAN KEMAJUAN

S = data subyektif yang berisi keluhan pasien

O= data objektif atau penemuan fisik, psikologis,
hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan
penunjang lainnya
A= penilaian yg berisi diagnosa kerja dan atau
diagnosa banding
P= rencana yang berisi penatalaksanaan
medikamentosa ( pharmakologic treatment),
penatalaksanaan non medikamentosa ( non
pharmakologic treatment), pendidikan pada pasien,
konseling dan rencana diagnostik
 Keuntungan POMR
• Dokter dapat mempertimbangkan semua
permasalahan pasien dan interpretasinya
secara lebih menyeluruh
• Dokter menangani masalah berdasar
prioritas
• Perubahan masalah yang dialami pasien
mudah diikuti
• Pendidikan medis dapat terfasilitasi dengan
dokumentasi yang lengkap
 Kekurangan POMR

 Memerlukan pelatihan dan komitmen dari

sumber daya manusia yang ada sebagai
tenaga pelaksana.
 Selain itu, masih sedikit sekali fasilitas
pelayanan akut menggunakan sistem ini
secara penuh karena kebanyakan dari
profesional kesehatan hanya menggunakan
catatan kemajuan dalam bentuk SOAP.